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Vol. 99. Núm. 6.
Páginas 433-435 (diciembre 2023)
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Páginas 433-435 (diciembre 2023)
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Incidencia y factores asociados a daño renal agudo en cirugía no cardíaca neonatal
Incidence and factors associated with acute kidney injury in neonatal non-cardiac surgery
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Silvia Acuñas-Sotoa, Ana Castellano-Martíneza, Almudena Alonso-Ojembarrenab, Virginia Roldán-Canoa,
Autor para correspondencia
virginia.rolca@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Moisés Rodríguez-Gonzálezc
a Sección de Nefrología Pediátrica, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
b Sección de Neonatología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
c Sección de Cardiología Pediátrica, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
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Tabla 1. Estudio descriptivo de la población estudiada en función del desarrollo de daño renal agudo tras la intervención quirúrgica
Tabla 2. Características de los pacientes con daño renal agudo tras la cirugía
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Sra. Editora,

El daño renal agudo (DRA) es una complicación frecuente en cirugías mayores en neonatos, sobre todo en cardiopatías congénitas, asociada a mayor riesgo de morbimortalidad y enfermedad renal crónica (ERC)1. Existe poca evidencia sobre DRA en cirugía no cardiaca neonatal (CNCN), donde la incidencia estimada es del 30%2.

Para investigar la incidencia de DRA en CNCN y como posibles factores asociados a su desarrollo e implicaciones pronósticas, diseñamos un estudio retrospectivo con análisis transversal incluyendo a pacientes sometidos a CNCN en nuestro centro entre 2014 y 2019, excluyéndose aquellos con insuficiencia renal previa y desarrollo de DRA tras más de 7días desde la cirugía. Se definió y clasificó DRA en tres estadios siguiendo los criterios de la Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) modificados para neonatos3. Se establecieron dos grupos (DRA y no DRA) y se compararon en cuanto a variables demográficas, clínicas, analíticas y pronósticas. Realizamos análisis multivariante ajustado a edad gestacional (EG) y peso al nacimiento (PN) como factores de confusión, tanto para estudiar factores asociados a desarrollo de DRA como para investigar si el DRA fuese un factor de riesgo para fallecimiento. Analizamos la correlación de variables con la duración del DRA mediante la prueba de Spearman, así como regresión lineal múltiple ajustado a EG y PN. Los análisis estadísticos se realizaron con el software STATA16.0 (Stata Corp., College Station, Texas), considerando significativo un valor de p<0,05.

Un total de 21/181 (11,6%) pacientes desarrollaron DRA. La tabla 1 muestra las características de la población total y el análisis univariante comparando ambos grupos, y la tabla 2 presenta las características de los pacientes con DRA según el estadio KDIGO. Las cirugías abdominales (OR: 12,36; IC95%: 1,6-96,8; p=0,017) y la menor presión arterial media (PAM) durante la intervención (OR: 0,91; IC95%: 0,86-0,97; p=0,007) se asociaron a mayor tasa de DRA ajustado por EG y PN. Todos los pacientes con DRA recibieron medicación nefrotóxica, y 20/21 (95%), furosemida en perfusión continua intravenosa con una dosis mediana de 2mg/kg/h1-2. Asimismo, el DRA se asoció a una mayor tasa de muerte (OR: 4; IC95%: 1,2-12; p=0,017), ajustado por EG y PN. Entre las principales causas de fallecimiento destacan shock refractarios y fallo multiorgánico. En 14/21 (66,6%), todos los supervivientes al alta y un fallecimiento, se objetivó recuperación del DRA con normalización de creatinina plasmática. La resolución más tardía del DRA se correlacionó con un tratamiento más prolongado con furosemida (Rho: 0,50; p=0,036) y con menor PAM intraoperatoria (Rho: 0,55; p=0,030), sin persistir esta asociación en el análisis multivariante. De los 13 supervivientes con DRA, solo 4 (30%) fueron derivados a consulta de nefrología pediátrica para su seguimiento tras el alta, correspondiendo a DRA estadio2 y3 por igual.

Tabla 1.

Estudio descriptivo de la población estudiada en función del desarrollo de daño renal agudo tras la intervención quirúrgica

Variable  Total (n=181)  No DRA (n=160; 88,5%)  DRA (n=21; 11,5%)  pa 
Datos clínicos y demográficos
EG (semanas)b  35+6 (27+2-39)  36 (27+5-39)  29+1 (25+6-38)  0,045 
PN (g)b  2.310 (1.000-3.150)  2.382 (1.027-3.175)  1.055 (800-2.900)  0,049 
Sexo (masculino)c  77 (42%)  70 (43%)  7 (33%)  0,364 
Patología gestacionalc  46 (25,5%)  44 (27,5%)  2 (10%)  0,140 
Test Apgar al minuto de vidad  7,4 (2,2)  7,4 (2,2)  6,8 (2,1)  0,122 
Medicación nefrotóxicac  150 (83%)  129 (80%)  21 (100%)  0,027 
Días de vida en la cirugíab  15 (3-33)  15,5 (4-36)  13 (3-16)  0,252 
Datos de laboratorio pre-cirugía
Urea (mg/dl)b  24 (14-42)  22 (14-40)  35 (20-51)  0,081 
Creatinina (mg/dl)b  0,48 (0,3-0,7)  0,4 (0,3-0,7)  0,6 (0,4-1)  0,135 
Alteraciones iónicasc  44 (24,3%)  39 (24,3%)  5 (23,8%)  0,878 
Hiponatremia (Na<135)c  29 (16%)  27 (17%)  2 (10%)  0,908 
Hiperpotasemia (K>5,5)c  23 (13%)  21 (13%)  2 (10%)  0,908 
Datos de la cirugía
Lugar (en UCIN)c  39 (21,5%)  31 (19,5%)  8 (38%)  0,052 
Tipo         
Neurocirugíac  55 (30%)  54 (33%)  1 (5%)  0,017 
Cirugía abdominalc  108 (60%)  92 (57%)  16 (76%)  0,017 
Otrosc  18 (10%)  14 (8,5%)  4 (19%)  0,017 
Duración (minutos)d  119 (79)  119 (82)  115 (53)  0,429 
FCd  138 (22)  138 (22)  137 (26)  0,420 
SatO2d  97 (2,5)  97 (2,3)  97 (1,1)  0,374 
PAMd  49 (14)  51 (13)  38 (13)  <0,001 
Incidenciasc,e  16 (9%)  13 (8%)  3 (14%)  0,035 
Resultados         
Muertec  27 (15%)  19 (12%)  8 (38%)  0,002 
a

Las variables cualitativas se analizaron mediante test de chi cuadrado (χ2) y las cuantitativas mediante el test U de Mann-Whitney.

b

Resultados expresados en mediana y rango intercuartílico.

c

Resultados expresados en frecuencia y porcentaje.

d

Resultados expresados en media y desviación estándar.

e

Incidencias intraoperatorias: hipotensión, bradicardia, desaturación de oxígeno, parada cardiorrespiratoria, neumotórax a tensión, hemorragia.

EG: edad gestacional; FC: frecuencia cardíaca; PAM: presión arterial media; PN: peso de recién nacido; SatO2: saturación de O2; UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales.

Tabla 2.

Características de los pacientes con daño renal agudo tras la cirugía

    Estadio DRA KDIGOa
   
Variable  Total (n=21)  (n=8; 38%)  (n=7; 33%)  (n=6; 29%) 
Datos clínicos y analíticos
Urea poscirugía (mg/dl)b  95 (61-165)  70 (51-165)  143 (83-176)  95 (72-132) 
Creatinina poscirugía (mg/dl)b  1,2 (0,8-1,5)  0,9 (0,7-1,4)  1,2 (0,7-1,47)  1,4 (1,2-1,6) 
Diuresis (ml/kg/h)b  0,3 (0-1)  1 (0-1)  0 (0-0,05)  0 (0-0) 
Inicio de DRA poscirugía (horas)b  2 (0-12)  2 (0-12)  6 (0-24)  0 (0-8) 
Peor día de función renalb  5 (3-7,5)  6,5 (4-8)  3 (2-5)  5 (3-10) 
Tratamiento
Restricción líquidos (días)b  6,5 (2,5-11)  4 (1-7)  6 (2-9)  12 (11-37) 
Furosemidaa  20 (95%)  7 (88%)  7 (100%)  6 (100%) 
Duración furosemida (días)b  5 (3-8)  5,5 (4,5-8)  3 (2-6)  10 (5-15) 
Teofilinasa  4 (19%)  0 (0%)  1 (14%)  3 (50%) 
Duración teofilinas (días)b  4,5 (3,5-6)  0 (0-0)  3,5 (3-4)  6 (5-7) 
Medicación antihipertensivaa  1 (5%)  0 (0%)  1 (14%)  0 (0%) 
TRSa  2 (10%)  0 (0%)  0 (0%)  2 (33%) 
Duración TRS (días)b  14,5 (5-24)  0 (0-0)  0 (0-0)  14,5 (5-24) 
Evolución
Mejoría (días)b  6,5 (3-11)  6,5 (5-10)  5 (3-8)  11 (10-13) 
Duración (días)b  15 (9-26)  14,5 (7-16)  9 (9-14)  25,5 (20-33) 
Recuperación del DRAc  14 (66%)  5 (62%)  6 (85%)  3 (50%) 
Complicaciones postoperatorias asociadasa  7 (33%)  0 (0%)  3 (43%)  4 (80%) 
Fallecimientoa  8 (38%)  3 (37%)  2 (28%)  3 (50%) 
Seguimiento al alta por nefrología pediátricaa  4 (24%)  0 (0%)  2 (28%)  2 (33%) 
a

Resultados expresados en frecuencia y porcentaje.

b

Resultados expresados en mediana y rango intercuartílico.

c

La creatinina se normalizó en 13/13 supervivientes al alta hospitalaria y en 1/8 fallecimientos antes del mismo.

DRA: daño renal agudo; KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes; TRS: terapia renal sustitutiva.

El desarrollo de DRA es una complicación a tener en cuenta en CNCN, por su frecuencia y morbimortalidad, como refleja nuestro principal hallazgo de una alta tasa de mortalidad de los neonatos con DRA (38%) respecto a aquellos sin DRA (12%). Esta tasa fue menor (18%) en el estudio de Wu et al.2, lo cual puede deberse a la exclusión de pacientes con características que podrían denotar una mayor gravedad. Los factores asociados a la aparición de DRA en CNCN en nuestro centro, como menor EG, menor PN, el uso de medicación nefrotóxica, las cirugías abdominales, la PAM más baja durante la intervención y las incidencias intraoperatorias, coinciden con resultados publicados anteriormente y son fisiopatológicamente plausibles4,5. Por tanto, la población con estos factores se beneficiaría de una monitorización más estrecha de la función renal para un reconocimiento y tratamiento precoces del DRA. Aunque el diseño de nuestro estudio no permite determinar causalidad, la asociación univariante encontrada entre mayor duración de DRA y tiempo de tratamiento con furosemida, junto a su conocido potencial nefrotóxico, sugiere que sería recomendable adecuar la duración de este tratamiento en este contexto clínico. Además, consideramos importante resaltar que aunque la creatinina vuelva a su valor basal, se recomienda seguimiento por nefrología infantil a los 3meses para evaluar la recuperación del DRA junto a la valoración de hipertensión arterial y proteinuria, y así establecer el riesgo de evolución a enfermedad renal crónica6.

Las principales limitaciones del presente estudio son las derivadas de su carácter retrospectivo y unicéntrico, junto a la falta de consenso sobre la monitorización de creatinina tras una cirugía, lo que justificaría que algunos pacientes no hayan sido incluidos si han mantenido una adecuada diuresis. Por todo ello, creemos necesario realizar estudios prospectivos longitudinales con mayor tamaño muestral y con una monitorización estandarizada de la función renal durante la hospitalización y su seguimiento especializado al alta para poder conocer mejor el pronóstico en este grupo de pacientes.

Consideraciones éticas

El trabajo descrito se ha llevado a cabo de conformidad con el Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki).

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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Protoc Diagn Ter Pediatr., 1 (2022), pp. 405-421

Este artículo ha sido previamente presentado como comunicación oral en el IICongreso Digital de la AEP 2021.

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