La tosferina es una enfermedad cuyas presentaciones más graves ocurren durante los primeros 6 meses de vida1. Recientemente, se ha detectado un incremento progresivo de la incidencia de tosferina en países desarrollados, incluidos casos graves en lactantes2. Esta tendencia ha conducido a la implementación de nuevas estrategias de vacunación para la prevención de la tosferina como la vacunación de las embarazadas durante el tercer trimestre de gestación. Esta es la medida más coste-efectiva para prevenir los casos graves en lactantes3. La vacunación de las embarazadas evita entre el 78 y el 91% de las tosferinas en menores de 2 meses4, y su efectividad para prevenir la hospitalización ronda el 90%5. En febrero de 2015, se inició la vacunación sistemática de todas las embarazadas del País Vasco, estimándose una cobertura vacunal del 80%6.
El objetivo de este estudio, aprobado por el comité de ética de nuestro hospital (CEIC Código EI5/32), es analizar el impacto de la vacunación anti-tosferina en embarazadas sobre la reemergencia de esta enfermedad y su forma de presentación en un servicio de urgencias de pediatría (SUP) de un hospital de tercer nivel.
Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo entre 2008 y 2018 en un servicio de urgencias pediátrico de un hospital terciario que atiende anualmente alrededor de 55.000 episodios correspondientes a niños menores de 14 años. Se compararon las características y el destino de los casos diagnosticados microbiológicamente de tosferina (reacción en cadena de polimerasa específica y/o cultivo de Bordet hasta 2015 y reacción en cadena de polimerasa específica exclusivamente a partir de esa fecha) antes y después de la vacunación sistemática de las embarazadas. Las indicaciones para solicitar la confirmación microbiológica fueron clínicas (sospecha clínica en pacientes de 0 a 14 años por parte del médico responsable, independientemente de la edad del paciente y la forma de presentación del cuadro), sin cambios en los criterios de solicitud durante el tiempo del estudio. Se consideró periodo prevacunal entre enero de 2008 y julio de 2015, periodo ventana el segundo semestre de 2015 y periodo posvacunal el trienio 2016-2018. El impacto sobre la reemergencia se definió como la variación en el número de episodios de tosferina diagnosticados microbiológicamente (y específicamente los correspondientes a menores de 6 meses) y la tasa de ingreso de los mismos.
Durante el periodo del estudio se registraron 616.204 episodios, siendo diagnosticados microbiológicamente de tosferina 202 (0,03%; IC 95%: 0,03-0,04), ninguno exclusivamente por positividad del cultivo de Bordet: 147 (73,1%) en el periodo prevacunal, 15 (7,5%) en el periodo ventana y 40 (19,8%) en el posvacunal. Los casos de tosferina diagnosticados se incrementaron durante el periodo prevacunal: 1,1 casos por cada 10.000 episodios registrados en el SUP en 2008 a 8,5 por cada 10.000 en 2015. Esta tasa disminuyó a 2,1 casos por cada 10.000 en la época posvacunal. De los 202 pacientes con diagnóstico microbiológico de tosferina, 86 correspondieron a lactantes <6 meses (42,8%): 74 en el periodo prevacunal (50,3% de las tosferinas diagnosticadas en este periodo), 3 casos (20%) en el periodo ventana y 9 en el periodo posvacunal (22,5% de los diagnósticos en la era posvacunal, significativamente inferior que en la época prevacunal; p<0,01). Seis (66,7%) de las madres de los 9 pacientes menores de 6 meses previamente sanos diagnosticados de tosferina en la época posvacunal habían recibido la vacuna durante la gestación. Además, se aprecia un cambio en las solicitudes de confirmación microbiológica: en la época prevacunal se constató un incremento significativo que disminuyó tras la vacunación de embarazadas, sin llegar a la situación prevacunal (fig. 1). Esto puede explicarse ya que los casos graves en lactantes, si bien han disminuido de manera significativa, no han desaparecido y el nivel de sospecha del médico es más elevado en la era posvacunal. Globalmente, 62 pacientes ingresaron, de los que 58 lo hicieron previo a la instauración de la vacuna (39,5% de las tosferinas registradas en este periodo) y 4 en el periodo posvacunal (10% de las tosferinas diagnosticadas en este periodo; p<0,01).
La única diferencia clínica entre los periodos pre y posvacunal consistió en la mayor edad de los pacientes diagnosticados de tosferina en la era posvacunal (mediana de edad=29 meses vs. 5 meses en la época prevacunal; p<0,05) (tabla 1). Un varón de un mes falleció en la era prevacunal por una tosferina maligna. El resto evolucionó favorablemente sin mostrar secuelas.
Características de los pacientes diagnosticados de tosferina antes y después de la implementación de la vacunación en embarazadas
| Tosferina periodo prevacunal | Tosferina periodo posvacunal | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| N=147 (100%) | N=40 (100%) | ||
| Edad en meses (mediana) | 5 | 29 | <0,01 |
| Sexo (varón); n (%) | 69 (46,9) | 19 (47,5) | NS |
| Casos <6 meses; n (%) | 74 (50,3) | 9 (22,5) | <0,01 |
| Vacunación según calendario; n (%) | 112 (76,2) | 37 (92,5) | NS |
| Prematuridad; n (%) | 4 (2,7) | 2 (5) | NS |
| Casos familiares; n (%) | 20 (13,6) | 8 (20) | NS |
| Síntomas | |||
| Tos; n (%) | 147 (100) | 40 (100) | NS |
| Fiebre; n (%) | 17 (11,6) | 3 (7,5) | NS |
| Dificultad respiratoria; n (%) | 30 (20,4) | 4 (10) | NS |
| Apnea; n (%) | 24 (16,3) | 4 (10) | NS |
| Cambio coloración; n (%) | 100 (68) | 24 (60) | NS |
| Pérdida consciencia; n (%) | 2 (1,4) | 2 (5) | NS |
| Vómitos; n (%) | 53 (36,1) | 19 (47,5) | NS |
| Exploración física | |||
| Estado general alterado; n (%) | 3 (2) | 1 (2,5) | NS |
| Dificultad respiratoria; n (%) | 13 (8,8) | 1 (2,5) | NS |
| Auscultación patológica; n (%) | 20 (13,6) | 1 (2,5) | NS |
| Cambio de coloración; n (%) | 2 (1,4) | 1 (2,5) | NS |
| Ingreso | 58 (39,5) | 4 (10) | <0,01 |
| Planta; n (%) | 46 (31,3) | 4 10) | |
| Unidad de cuidados intensivos; n (%) | 12 (8,2) | 0 (0) | |
| Días hospitalización (mediana) | |||
| Planta | 9 | 7,5 | NS |
| Unidad de cuidados intensivos | 11,5 | ||
| Reconsulta; n (%) | 20 (12,7) | 8 (20) | NS |
NS: no significativo.
Los datos se expresan en número y en porcentaje.
La limitación más relevante de nuestro estudio es que se trata de un estudio unicéntrico y retrospectivo con las limitaciones inherentes a este tipo de estudios. Aun así, el hecho de que todos los pacientes se registren electrónicamente, incluidas las historias clínicas y las notas relacionadas con la progresión y el seguimiento de los mismos facilita que la calidad de los datos recogidos sea buena. Aunque se debe ser cauto a la hora de extrapolar estos hallazgos a otras áreas, podrían ser válidos para aquellas poblaciones con características sociosanitarias similares.
Nuestro estudio confirma que la vacunación sistemática de embarazadas ha revertido la reemergencia de la tosferina, a expensas de disminuir los casos en lactantes menores de 6 meses y se acompaña de una disminución los ingresos hospitalarios5.
Queremos expresar nuestro agradecimiento a la Dra. Alaitz Urtiaga.
Este estudio se presentó en la XXIV Reunión Anual de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría y en el 67 Congreso de la Asociación Española de Pediatría.
