Se aplicó un modelo económico fundamentado en los principios del análisis de coste-efectividad, comparando la implementación de un programa de vacunación anti-RV con la estrategia alternativa que sería no vacunar y tratar la enfermedad por RV según la práctica clínica estándar en la población infantil panameña. El universo de estudio lo constituyó una cohorte teórica anual de nacidos vivos observada hasta los 5 años de edad de 70.000 niños17.

El análisis de coste-efectividad se realizó desde la perspectiva de la sociedad, por lo que se han incluido los costes médicos directos (medicamentos, estancia hospitalaria, consultas ambulatorias, pruebas diagnósticas y otros procedimientos complementarios), los costes directos no médicos (gastos de transporte) y los indirectos (pérdida laboral). Para el cálculo de las incidencias y de los costes se consideraron los datos de los sistemas público y privado.

Los costes y beneficios del programa de vacunación se actualizaron para el año 2003 utilizando una tasa de descuento anual del 3 %. Todas las unidades monetarias fueron expresadas en dólares estadounidenses de 2003 aplicando una tasa de cambio de 1 balboa panameño, que es equivalente a 1 dólar estadounidense18.

Las variables incluidas en el modelo se resumen en la tabla 1.

En Panamá no existen reportes nacionales que incluyan los ingresos hospitalarios por GE en niños menores de 5 años. Por esta razón, los casos de hospitalización (episodios de infección por RV que requieren una permanencia en el hospital por una noche o más) se basaron en datos extrapolados de seis países de la región1,3,9,11,12,19–26, que reportan el número de hospitalizaciones causadas por RV en niños menores de 3 años a nivel nacional. Asumiendo que el 37 % de las hospitalizaciones por GE ocurren entre las edades de 3 y 5 años1,3,9,11,12,23, se ajustó el riesgo de hospitalización por RV para niños menores de 5 años, con lo que se obtuvo un riesgo acumulado de 0,024. Esto se traduciría en una tasa acumulada de 24 hospitalizaciones por RV por cada 1.000 niños menores de 5 años.

El cálculo de consultas médicas ambulatorias se basó en datos provenientes de estadísticas oficiales del Ministerio de Salud de Panamá26, que durante el año 2002 reportó un total de 75.877 consultas médicas ambulatorias por GE en niños menores de 5 años. Asumiendo que el 25 % de las consultas ambulatorias por GE ocurren por RV1,3,9,11,12, se ajustó el riesgo de consultas ambulatorias por GE-RV y se obtuvo un riesgo acumulado para los sectores público y privado de 0,283. Esto se traduciría en una tasa acumulada de 283 consultas ambulatorias por RV por cada 1.000 niños menores de 5 años.

Los datos de muertes por GE provienen de la base de datos de mortalidad de la Organización Panamericana de Salud (OPS)17, vigente para el año 2003. Según esta fuente, se reportaron 101 muertes causadas por infecciones intestinales (Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-10]: A00-A09) en niños panameños menores de 5 años. Esto generó una tasa de mortalidad asociada a infecciones intestinales de 144 por 100.000 niños menores de 5 años. En ausencia de información sobre la letalidad específica del RV se consideró razonable asumir que el RV podría contribuir en un 37 % de las muertes por infecciones intestinales, estimándose así un riesgo acumulado de 0,00053 muertes por RV en niños menores de 5 años.

Se utilizó como indicador principal la variable “años de vida ajustados por discapacidad” (AVAD). Esta variable se calculó a partir de información sobre la esperanza de vida al nacer y al cumplir el primer año de vida, la cual, según estimaciones del Sistema Estadístico y de Informática de la OMS, corresponde a 71,8 años y 76,5 años, respectivamente27. También se calculó a partir de un promedio ponderado de AVAD proveniente del estudio global de carga de enfermedad28 y las guías de coste-efectividad desarrolladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)29. Asimismo, se consideró que la enfermedad por RV tiene una duración estimada de 6 días30.

El número y duración de eventos asociados a la hospitalización por RV se basó en un estudio reciente de vigilancia hospitalaria de GE por RV8. Los costes de estos eventos se calcularon de acuerdo con la información obtenida en los departamentos de contabilidad de dos hospitales públicos (Hospital del Niño y Hospital José Domingo de Obaldía) y de la Caja de Seguro Social (Hospital de Especialidades Pediátricas), a los cuales se encuentran afiliados el 37 y el 63 % de la población panameña, respectivamente34. El coste diario medio de estancia hospitalaria estimado fue de 53 dólares (sector público y privado) por día de hospitalización. Se estimó un promedio de estancia en el hospital de 2,9 días8, que generaba un coste total de hospitalización por paciente de 153,70 dólares (sector público y privado) (tabla 2).

El coste promedio de una consulta médica ambulatoria fue de 15,88 dólares (sector público y privado) por consulta, estimado de acuerdo con la información obtenida del estudio de vigilancia hospitalaria8 y un promedio ponderado de consultas ambulatorias a pediatras, visitas a salas de emergencia y rehidratación (v. tabla 2).

El número de pruebas de laboratorio y procedimientos complementarios al tratamiento de GE se estimó de acuerdo con lo reportado en el estudio de vigilancia hospitalaria8, y los costes de estos procedimientos se calcularon de acuerdo con la información obtenida en los departamentos financieros de varios hospitales, anteriormente mencionados. El valor promedio de pruebas de laboratorio fue de 12,28 dólares para pacientes hospitalizados y 3,04 dólares para pacientes ambulatorios y reflejan el sector público y privado (v. tabla 2). Según datos del estudio de vigilancia hospitalaria, se estimó un coste total de pruebas de laboratorio de 18,34 dólares para cada paciente hospitalizado y 3,04 dólares para cada paciente ambulatorio8. Se asumió que el coste de estas pruebas de laboratorio fue el mismo en el sector privado.

La dosis y duración de medicamentos administrados a pacientes con GE tratados se estimaron de acuerdo con lo reportado en el estudio de vigilancia hospitalaria8. Se determinó el coste de un tratamiento farmacéutico completo, acorde con los esquemas terapéuticos aplicados en cada situación y con el coste por unidad de cada medicamento, según los precios de mercado ofertados por los fabricantes a las instituciones sanitarias anteriormente mencionadas y las dosis administradas. El coste promedio de medicamento fue de 13,21 dólares para cada paciente hospitalizado y de 3,80 dólares para cada paciente ambulatorio (v. tabla 2). El número de eventos promedio por coste por evento generó un coste total de medicamentos por paciente de 21,14 dólares para los niños hospitalizados y de 9,5 dólares para los niños tratados ambulatoriamente (v. tabla 2).

Los gastos de transporte de los niños con GE por RV y de los familiares que los cuidan se estimaron utilizando los datos del estudio de vigilancia hospitalaria (v. tabla 2)8. Comunicaron gastos de transporte los padres o los familiares de alrededor de un 76 % de los niños hospitalizados y niños tratados ambulatoriamente. A partir de esta información, se calculó un promedio de 4,33 viajes realizados en el grupo de niños hospitalizados y 1,80 viajes realizados en el grupo de niños ambulatorios. El coste por cada visita al hospital fue de 2,07 dólares para el grupo de niños hospitalizados y de 1,92 dólares para el grupo de niños tratados ambulatoriamente. El coste medio directo no médico se estimó a partir del número medio de viajes realizados y del coste medio de cada viaje. El coste total estimado de transporte de los niños infectados por el RV y de sus familiares fue de 8,96 dólares para los niños hospitalizados y de 3,46 dólares para los niños tratados ambulatoriamente.

Los costes indirectos relacionados con la pérdida de productividad por bajas laborales o ausencia en el trabajo de los padres y familiares que cuidan a los niños enfermos se calcularon basándose en la información recogida en el estudio de vigilancia hospitalaria (tabla 2)8. Los padres o los familiares de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios comunicaron una pérdida salarial de alrededor del 43,9 y del 39,6 %, respectivamente. A partir de esta información se calculó una pérdida promedio de trabajo de 17,16h por familia en el grupo de niños hospitalizados y de 11,4h en el grupo de niños ambulatorios. El coste promedio indirecto de esta pérdida se calculó a partir del salario medio por hora de las mujeres, que es de 2,1 balboas por hora35. El coste indirecto total estimado fue de 15,81 dólares para los niños hospitalizados y de 9,44 dólares para los niños tratados ambulatoriamente.

Se aplicó un análisis de sensibilidad para estudiar la robustez de los resultados encontrados en las condiciones en que se basaron los cálculos. Se evaluó el impacto que producirían algunos cambios en los principales parámetros del modelo. Concretamente, se consideró el efecto de una modificación en el 20 % de las siguientes variables: incidencia y mortalidad de RV, eficacia de la vacuna para combatir la morbimortalidad del RV, los costes del tratamiento actual de la GE por RV y el precio estimado de la vacuna.

En la tabla 3 se presentan los casos de morbimortalidad por RV estimados para una cohorte de nacidos vivos durante los primeros 5 años de vida en dos situaciones: con vacunación y sin vacunación. En dicha tabla puede observarse que el número de casos de morbilidad ascendería en torno de 1.684 hospitalizaciones y 19.775 consultas médicas. Se estimaron alrededor de 37 muertes y 1.277 AVAD. El número de casos evitados, en un horizonte de 5 años considerado por el modelo, sería de 1.140 hospitalizaciones evitadas y 13.685 consultas médicas evitadas. Adicionalmente, la vacunación evitaría un total de 24 muertes y alrededor de 833 AVAD.

La tabla 4 presenta la estimación del coste anual para el sistema de salud imputado a la atención de pacientes con GE por RV con y sin un programa de vacunación contra el RV. El coste global de la enfermedad ascendería a 862.388 dólares por cohorte. El programa de vacunación supondría una reducción de 591.908 dólares anuales para el sistema de salud, es decir, una disminución del 69 % de los costes directos médicos totales incurridos por RV.

Se gastan anualmente alrededor de 81.651 dólares en transporte como consecuencia de la GE por RV. Los costes indirectos asociados a la pérdida de productividad por bajas laborales o ausencia en el trabajo ascienden a 208.402 dólares. El coste total de la GE por RV es ligeramente inferior a 1,2 millones de dólares (incluidos los costes de transporte y la pérdida de trabajo). Si se tienen en cuenta los costes directos no médicos y los costes indirectos, el programa de vacunación supone una economía de 791.932 dólares para la sociedad.

En la tabla 5 se presentan los beneficios potenciales de la vacuna contra el RV desde la perspectiva de la sociedad, expresados como costes médicos netos y como relaciones de coste-efectividad incremental.

En las condiciones en que se basaron los cálculos, el coste directo médico neto de vacunar una cohorte de nacidos vivos en Panamá alcanzaría una cifra de 461.592 dólares. Desde el punto de vista de la sociedad, esto proporcionaría en una razón coste-efectividad de 487 dólares por AVAD evitado y 16.643 dólares por muerte evitada.

Usando las estimaciones del presente estudio se puede calcular el precio de equilibrio de la intervención, que permite generar ahorros notables sin ocasionar gastos adicionales para el servicio de salud o la sociedad. El precio de la vacuna no podrá exceder los 11,05 dólares por régimen para conseguir que el programa de vacunación origine un ahorro para la sociedad.

Una variación del 20 % en la incidencia de RV y los costes médicos de RV se asoció con una desviación del 4 al 11 % en el coste médico de cada niño. Al disminuir la incidencia o coste sanitario, la carga financiera atribuible a RV también disminuye. Los resultados del estudio de coste-efectividad fueron especialmente sensibles a las siguientes variables: mortalidad por RV, eficacia de la vacuna para prevenir muertes por RV y el precio de la vacuna. Una variación del 20 % en los valores de estas variables se asoció con una desviación del 13 al 55 % en la razón coste-efectividad de la vacuna. Un aumento en la mortalidad y la eficacia de la vacuna para prevenir muertes generó una razón coste-efectividad incremental más baja.