Alrededor de un tercio de los niños adoptados en el extranjero por familias españolas proceden de países de Europa del Este, principalmente de la Federación Rusa y de Ucrania1. Las bruscas transformaciones políticas y económicas sufridas por estos países tras la disolución de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas en 1991 han ocasionado el aumento de la incidencia de problemas sociales, higiénicos y sanitarios que han incrementado la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) en la población general2, pero especialmente en la población femenina en edad reproductiva y en la población infantil3.

Estudios realizados con niños adoptados nacidos en países de Europa del Este han mostrado que un porcentaje significativo pueden presentar infección activa por el VHB4–7 y pueden no tener evidencia serológica de inmunidad protectora frente a la vacuna del VHB, incluso cuando presentan un documento de vacunación aparentemente apropiado5–8. Por lo tanto, estos niños pueden estar en riesgo de presentar, adquirir y/o transmitir una infección por el VHB en la comunidad adoptiva9,10.

El presente estudio tiene por objetivos determinar la prevalencia de la infección por el VHB y verificar el estado de inmunización frente a este virus en una cohorte de niños originarios de Rusia y Ucrania adoptados por familias españolas.

Se ha estudiado una cohorte de 102 niños (58,8 % varones) originarios de Rusia (n = 90) y de Ucrania (n = 12) adoptados por familias españolas entre enero de 2002 y marzo de 2007. Todos los niños habían residido en orfanatos antes de su adopción y contaban con documentación médica preadoptiva que certificaba haber recibido en su país de origen tres dosis de vacuna contra el VHB.

Los niños fueron evaluados en las dos primeras semanas tras su llegada a España (edad media [desviación estándar] de 28,3 [17,1] meses; límites de 12 meses a 88 meses) de acuerdo con un protocolo médico y de laboratorio estándar para niños adoptados procedentes de países de Europa del Este1, que incluye un análisis de cribado del VHB que determina el antígeno de superficie (HBsAg), el anticuerpo total contra el núcleo (anti-HBc) y el título de anticuerpos frente al antígeno de superficie (anti-HBs). Los test serológicos se efectuaron mediante técnicas de enzimoinmunoanálisis.

Para la interpretación de los resultados de los test serológicos se utilizó la clasificación propuesta por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)11 de Estados Unidos, que consideran la existencia de una infección activa (aguda o crónica) cuando los marcadores HBsAg y anti-HBc son positivos y el anti-HBs es negativo, de inmunidad debida a una infección natural previa cuando el HBsAg es negativo y los marcadores anti-HBc y anti-HBs son positivos, y de inmunidad debida a vacunación cuando los marcadores HBsAg y anti-HBc son negativos y el anti-HBs es positivo. Se considera la existencia de inmunidad protectora cuando el título de anti-HBs es igual o superior a 10 mUI/ml. Cuando los tres marcadores son negativos, se considera susceptible (no infectado); sin embargo, no se puede descartar una infección muy reciente con marcadores todavía no presentes (“período de ventana seronegativo”), por lo que en niños adoptados internacionalmente recién llegados se recomienda repetir los test serológicos en 6 meses12. Cuando sólo es positivo el marcador anti-HBc, existen cuatro interpretaciones posibles, entre las que destaca la posibilidad de ser portador crónico con niveles indetectables de HBsAg; en esta situación se recomienda repetir los test serológicos en 1 o 2 meses12.

En la tabla 1 se describe la prevalencia de la infección activa y previa por el VHB y de la inmunidad protectora frente a este virus en la cohorte estudiada de niños adoptados de Rusia y Ucrania en España, y la observada por otros investigadores de Italia y de Estados Unidos en cohortes de niños adoptados internacionalmente con una representación específica o significativa de los originarios de Rusia, Ucrania y otros países de Europa del Este.

En la cohorte estudiada en España, todos los niños mostraron un resultado negativo de los marcadores serológicos HBsAg y anti-HBc del VHB. En cuanto a la prevalencia de la inmunidad protectora frente al VHB, 78 niños (76,5 %) mostraron evidencia serológica de inmunidad protectora.

Hay que destacar que en todos los niños se realizó un análisis de cribado frente a los virus de la hepatitis C y de la inmunodeficiencia humana, sin que se detectaran casos de infección (datos no descritos en la tabla 1).

Respecto a la prevalencia de la infección por el VHB, en la cohorte estudiada de niños de Rusia y Ucrania adoptados en España todos mostraron un resultado negativo de los marcadores serológicos HBsAg y anti-HBc del VHB, es decir, ninguno presentaba infección activa y ninguno era inmune debido a infección natural previa por el VHB.

El hallazgo de un 0 % de casos con infección activa por el VHB en niños adoptados de Rusia y Ucrania también se ha observado en la casuística de Murray et al8 sobre 37 niños originarios de estos países. En este estudio no se cuantificaron los casos de infección previa, describió su prevalencia como “escasa”.

Sin embargo, otros investigadores han observado en niños adoptados de países de Europa del Este prevalencias de infección activa entre un 1,8 y un 4,5 %4–7, y de infección previa entre un 8,6 y un 14,3 %4,7. En estos estudios se evaluaron un total de 343 niños de países de Europa del Este, de los que el 61,2 % eran de Rusia y el 16,9 %, de Ucrania (únicamente en los estudios de Saiman et al5 y Pedemonte et al6 se especifica la nacionalidad de los niños con infección activa [v. tabla 1]). No obstante, estas tasas son muy inferiores a las que se observaron en niños de Rumanía adoptados entre finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, con prevalencias de infección activa de hasta el 20 % y de infección previa de hasta el 53 %5,8,9.

Si se analiza el total de niños adoptados de países de Europa del Este de los estudios que se describen en la tabla 1, el 2 % (10 de 498 niños) mostraron infección activa, la mayoría en fase crónica, y el 6 % (14 de 228 niños) mostraron infección previa por el VHB (datos no reflejados en la tabla). Estas tasas de infección no difieren de forma significativa de las que se han observado en el total de niños procedentes de adopción internacional evaluados en estos estudios5,6,8.

Respecto a la prevalencia de la inmunidad protectora frente al VHB, de la cohorte estudiada de niños de Rusia y Ucrania adoptados en España el 76,5 % mostraron evidencia serológica de inmunidad protectora debida a la vacunación (tres dosis) contra el VHB.

Los estudios de Viviano et al7 y Murray et al8 en niños adoptados de países de Europa del Este (de los que el 87 % eran de Rusia y Ucrania) han observado prevalencias de la inmunidad protectora frente al VHB ligeramente inferiores (68,9 y 69,8 %, respectivamente). Hay que tener presente que en el estudio de Viviano et al7 se documentaba la administración de tres, dos o una dosis de vacuna contra el VHB, y que también observaron inmunidad protectora en el 7 % de los niños sin vacunación documentada. En el estudio de Murray et al8 no se describe el número de niños con vacunación documentada frente al VHB, y cuando se contabilizan solo los niños de Rusia y Ucrania la prevalencia de la inmunidad protectora frente al VHB se eleva hasta el 75,7 % de los casos.

Sin embargo, cuando los estudios incluyen el total de niños adoptados internacionalmente con una amplia representación de los procedentes de China y Latinoamérica, las tasas de prevalencia de la inmunidad protectora frente al VHB disminuyen de forma significativa, situándose entre el 42 y el 53 % en los niños con vacunación (tres, dos o una dosis) frente al VHB documentada5,6, y entre el 31 y el 70 % en el total de niños con y sin vacunación documentada5,6,8.

El presente estudio y los de otros investigadores5–8 indican que alrededor de la cuarta parte de los niños adoptados de Rusia, Ucrania y otros países de Europa del Este no tienen evidencia serológica de inmunidad protectora frente a la vacuna del VHB aun cuando presenten un documento de vacunación aparentemente apropiado, y que este porcentaje se duplica cuando la vacunación no está documentada, por lo que son susceptibles de adquirir la enfermedad en la comunidad adoptiva.

Entre las posibles explicaciones de estos hallazgos se han señalado la administración de vacunas no inmunogénicas por estar caducadas o no haber sido conservadas y manipuladas adecuadamente, la administración de vacunas con unos intervalos recomendados inapropiados, una documentación de las inmunizaciones administradas incorrecta o intencionalmente falsificada para dar la impresión de que el niño ha recibido un cuidado adecuado, y una respuesta inmunitaria subóptima a todas o a algunas de las vacunas administradas atribuible a un deficiente estado de salud o de nutrición5. Este último aspecto fue investigado por Viviano et al7, y aunque no aportan datos, relatan que no encontraron relación entre el estado de inmunización y el estado de salud y de nutrición observado en la evaluación a su llegada.

Sobre la base de los datos del presente estudio y los de otros autores4–8 se estima que los niños adoptados de Rusia y Ucrania presentan una baja prevalencia de infección activa por el VHB y de inmunidad protectora debida a infección previa por este virus, y una prevalencia relativamente elevada de inmunidad protectora debida a una vacunación efectiva frente al VHB cuando se aportan vacunaciones documentadas. Por ello, se considera que esta población específica de niños adoptados internacionalmente presenta un riesgo bajo de presentar y adquirir, y, por ende, de transmitir, una infección por el VHB en su comunidad adoptiva.

Se recomienda a los pediatras de atención primaria que se determinen los tres marcadores serológicos del VHB (HBsAg, anti-HBc y anti-HBs) a todos los niños adoptados de Rusia y Ucrania, dentro del cribado de enfermedades infecciosas que se debe realizar a su llegada13. De este modo podrá detectarse una infección activa, un “período de ventana seronegativo” o una positividad aislada del anti-HBc, y será posible conocer el estado de inmunización frente al VHB. Asimismo, podrá valorarse la necesidad de repetir los test serológicos y podrán pautarse las vacunaciones de forma individualizada, vacunando a los susceptibles y evitando una vacunación generalizada frente al VHB en esta población específica de niños adoptados internacionalmente.