Paciente de 14 años con parálisis cerebral y tetraparesia espástica. Portador de gastrostomía y funduplicatura de Nissen. Un año después, tras la intervención, presenta vómitos incoercibles, dolor e irritabilidad. Estos episodios solo ceden con el ayuno, viéndose incrementados progresivamente en severidad y frecuencia.
Se ingresa y se solicita un tránsito esofagogástrico con bario (fig. 1A-D) objetivándose hernia de hiato mixta (fig. 1B y C) y gran reflujo gastroesofágico (fig. 1D). Se realiza corrección quirúrgica comprobándose la pérdida de la funduplicatura y un gran hiato diafragmático.
A) Contraste en el esófago torácico con una cavidad aérea mediastínica adyacente (flecha), no se puede precisar la situación de la unión esofagogástrica. B) La cavidad mediastínica vista en la imagen A se rellena de contraste, corresponde a una hernia paraesofágica del cuerpo gástrico (flecha). C) Se identifica la hernia paraesofágica como la imagen en «reloj de arena» central (corchetes); a su izquierda en el paciente, el fundus, que queda por debajo del contorno diafragmático (F); y atravesando por detrás del cuello de la hernia, el esófago distal y la unión esofagogástrica como una banda que debería estar fruncida por los cambios morfológicos de la funduplicatura de Nissen. D) Se demuestra la presencia de reflujo por el retorno de contraste al esófago que además se distiende en todo el sector incluido, también en la zona de Nissen (asterisco).
Se describen 4 tipos de hernias hiatales siendo el tipo I, hernia de hiato por deslizamiento, la más frecuente (95%)1. Esta, generalmente asintomática, se produce por ensanchamiento del hiato esofágico y laxitud de la membrana frenoesofágica. Las hernias tipo II, III y IV son típicamente precedidas de cirugía existiendo también raros casos primarios2–4. El tipo II o paraesofágica supone el desplazamiento del fundus gástrico. La tipo III o mixta combina herniación del cardias y fundus. El tipo IV o paraesofágica gigante implica además otros órganos abdominales3.
En pacientes asintomáticos el diagnóstico puede ser accidental. En el resto los antecedentes quirúrgicos o la presencia de signos o síntomas de reflujo gastroesofágico permiten la sospecha3. En casos como el descrito, con severa afectación neurológica, estos signos y síntomas deben ser valorados con precaución.
La hernia tipo I raramente requiere resolución quirúrgica. En los demás tipos, el tratamiento farmacológico puede ser insuficiente siendo generalmente necesaria la cirugía1.
A Jorge, por enseñarnos.
