Introducción
Los pediatras de urgencias deben estar entrenados en el manejo de las consultas de recién nacidos procedentes del domicilio, dado que estas son relativamente frecuentes.
Factores como la precocidad en el alta de la maternidad, la insuficiente información recibida por las madres, la incomprensión de ésta y la inadecuada utilización de los recursos asistenciales disponibles contribuyen al aumento de estas consultas en los servicios de urgencias 1. Se ha demostrado que la elevada demanda de consultas de recién nacidos consideradas no urgentes se asocia con primiparidad, edad materna inferior a los 25 años, bajo nivel socioeconómico e insuficiente preparación prenatal 2-10.
Existe poca información acerca de las características de aquellos recién nacidos que requieren admisión hospitalaria tras acudir a un servicio de urgencias pediátricas (SUP). Este tipo de información es esencial para conocer los riesgos en la salud de estos pacientes, para proveer guías prácticas dirigidas a los médicos que los atienden y para adecuar el hospital pediátrico al ritmo de estas demandas.
Los objetivos del presente estudio fueron, por un lado, determinar la prevalencia de las admisiones de recién nacidos a través de un SUP y analizar las características de esa población y, por otro, evaluar las características, enfermedades y evolución del grupo que a su llegada al hospital presentaba signos de riesgo vital.
Material y métodos
Se efectuó un estudio descriptivo, retrospectivo, en una población que comprendió todos los recién nacidos (2 a 28 días) procedentes del domicilio, que consultaron en el SUP del Centro Hospitalario Pereira Rossell entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2003. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y de la base de datos del servicio de información hospitalario. Las variables registradas fueron las siguientes:
1. Número total de consultas y admisiones de recién nacidos, y número con riesgo vital al llegar, establecido en función de los requerimientos de asistencia inicial en la Unidad de Reanimación y Estabilización (URE). La URE es un sector del servicio de urgencias en donde son asistidos los pacientes procedentes del domicilio que presentan signos de riesgo vital y requieren asistencia inmediata 11. En esa unidad son admitidos el 1,2 % del total de consultas en urgencias de todas las edades. El promedio de estancia en la URE es de 15 h, requieren asistencia ventilatoria mecánica (AVM) el 25 % y derivación a cuidados intensivos o intermedios el 49,5 %.
2. De los recién nacidos que requirieron admisión se obtuvieron los siguientes datos: edad, sexo y diagnóstico establecido al ingreso en el hospital.
3. De los pacientes que requirieron asistencia en la URE se obtuvieron los siguientes datos: edad, sexo, peso y edad gestacional al nacer, antecedentes patológicos perinatales, alimentación recibida, peso al ingreso, distribución mensual, diagnóstico, tratamientos, tiempo de estancia, condición y destino al alta de la URE; tiempo total de ingreso hospitalario y necesidad de nueva admisión hasta el 31 de julio de 2004.
Se correlacionaron variables teniendo en cuenta el número total de consultas en el SUP y el número total de admisiones a la URE registradas en el mismo período.
Los resultados se procesaron estadísticamente mediante estudio de distribución de frecuencias y pruebas de significación estadística (ji cuadrado). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
El número de consultas de recién nacidos procedentes del domicilio recibidas en el período fue de 943, cifra que representó el 1,4 % del total de consultas en todos los grupos de edad.
Entre el total de consultas (66.052) requirieron ingreso hospitalario el 20,9 %. De los 943 recién nacidos que consultaron, requirieron admisión hospitalaria 277 (29,3 %).
El rango de edad de estos 277 recién nacidos estuvo entre 2 y 28 días con una mediana de 21; la relación entre el sexo masculino y el femenino fue 1,7:1.
En la tabla 1 se exponen los grupos de enfermedad según los diagnósticos establecidos al ingreso en el hospital siguiendo un orden decreciente de frecuencia.
En el período estudiado el 1,2 % de los niños mayores de 28 días requirieron asistencia inicial en la URE. Entre los recién nacidos que consultaron en urgencias necesitó asistencia inicial en la URE el 4,5 % (p < 0,001).
Entre los 42 recién nacidos que presentaban signos de riesgo vital en el momento de su asistencia hospitalaria, 25 consultaron en los 3 meses de invierno (junio-agosto) (p < 0,001) (fig. 1).
Figura 1. Distribución mensual de los recién nacidos que requirieron asistencia inicial en la URE (n = 42). De los 42 recién nacidos que presentaban signos de riesgo vital al ingreso, 25 consultaron en los 3 meses de invierno (junio-agosto) (p < 0,001).
En la tabla 2 se exponen varias características de este grupo que tuvo una mediana de edad de 19 días (límites: 7-28), en el que la relación varones:niñas fue de 1,8:1 y cuyo promedio de peso al ingreso fue de 3.200 g (límites: 2.000-4.140).
En la tabla 3 se exponen las enfermedades de este grupo de recién nacidos según causas y sistemas afectados.
En 21 de los pacientes (50 %) que requirieron asistencia inicial en la URE, las infecciones respiratorias constituyeron el diagnóstico principal. De ellas, 18 correspondieron a neumonías de probable etiología viral, detectándose virus respiratorio sincitial (VRS) por inmunofluorescencia en 14 de estos pacientes.
Los tratamientos realizados en URE fueron: oxígeno (81 %), antibióticos (43 %), AVM (36 %), expansores de volumen (17 %) e inotrópicos (9,5 %).
La media de estancia en la URE fue de 13 h con un rango entre 2 y 48 h.
Desde la URE fueron derivados a unidad de cuidados intensivos o a cuidados intermedios 30 pacientes (71,5 %), a salas de internación convencional 9 (21,4 %), al domicilio 2 (4,7 %) y ocurrió una muerte en URE (2,4 %).
El tiempo total de estancia hospitalaria de estos 42 pacientes fue de 342 días con una media y desviación estándar de 8,1 ± 4,6.
Requirieron nuevos ingresos hospitalarios 14 pacientes (35 %), varios de ellos en reiteradas ocasiones.
Discusión
Entre los recién nacidos procedentes del domicilio asistidos en el SUP, se registró una tasa de admisiones considerablemente mayor que entre el total de pacientes. Además, los recién nacidos requirieron asistencia inicial en la URE en un porcentaje casi cuatro veces mayor al de la población general.
Probablemente el elevado porcentaje de admisiones hospitalarias está influido por el celo y el temor al alta inapropiada que generan los recién nacidos en el equipo asistencial de urgencias y por la alta incidencia de la entidad "fiebre sin foco aparente" como motivo de consulta, que indefectiblemente condiciona el ingreso de acuerdo a nuestro protocolo 12. Las demandas de asistencia inicial en la URE, significativamente mayores que en el resto de los grupos de edad, traducen la mayor vulnerabilidad y riesgos de los recién nacidos.
La mediana de edad se ubicó alrededor de la tercera semana de vida, lo que es concordante con el hallazgo de que los recién nacidos que requieren admisión son portadores predominantemente de enfermedades adquiridas en el ámbito extrahospitalario y no vinculadas a sucesos perinatales.
Entre los diagnósticos establecidos y coincidiendo con lo que ocurre con la población global, se destaca el elevado porcentaje de infecciones respiratorias (42,6 %). Entre los recién nacidos adquiere relevancia como diagnóstico de ingreso la "fiebre sin foco" y prácticamente queda excluida la patología accidental.
En el perfil de los recién nacidos que llegaron al hospital con signos de riesgo vital (tabla 2) hay hallazgos de particular interés: se trataba de una población con una media de edad en la tercera semana de vida, con un peso de nacimiento adecuado, sin significativos antecedentes patológicos perinatales, correctamente alimentados y con un incremento ponderal promedio aceptable. Coincidiendo con otros estudios 13,14 no detectamos que el bajo peso del nacimiento, la enfermedad perinatal grave, la inadecuada alimentación o el compromiso del estado nutricional fueran antecedentes comunes entre los recién nacidos que llegan al servicio de urgencia con riesgo vital. Entre estos hubo un franco predominio de las infecciones adquiridas en el ámbito extrahospitalario, es particular las infecciones respiratorias agudas. Una tercera parte de estas infecciones respiratorias tuvieron como causa el VRS, y esto tuvo una relación significativa con los meses fríos.
Podría inferirse que los riesgos de contraer infecciones respiratorias graves están más vinculados a razones ambientales (vivienda, temperatura ambiente y comodidad) que a razones nutricionales o de enfermedad perinatal.
En Uruguay las infecciones por VRS tienen singular impacto en la morbimortalidad y en los requerimientos de derivación a unidades de cuidados intensivos pediátricos en niños menores de 3 años 15,16. El papel del VRS como causa de enfermedad grave entre los lactantes muy pequeños ya había sido demostrado 13,14 y los hallazgos del presente estudio pretenden que el pediatra de urgencias considere también esta causa como posible entre los recién nacidos que consultan en estado grave particularmente en los meses fríos.
La baja incidencia de recién nacidos con antecedentes patológicos perinatales de importancia entre la población estudiada permite presumir que aquellos con enfermedades detectadas antes del alta del servicio de neonatología o bien permanecen internados por un período muy prolongado (que abarca inclusive todo el período neonatal) o bien quedan vinculados a equipos de especialistas y no concurren al SUP.
El porcentaje de recién nacidos que requirió AVM fue ligeramente superior al de la población global de pacientes admitidos en la URE; la necesidad de derivación a cuidados intensivos e intermedios fue considerablemente mayor, en tanto que el porcentaje de muertes fue similar.
La elevada tasa de reingresos constatada en los meses siguientes al alta entre los recién nacidos graves traduce de algún modo que este grupo de pacientes es especialmente vulnerable en el primer año de vida, tal como lo han comprobado otros autores 10.
En conclusión, los recién nacidos que consultan en el SUP requieren con más frecuencia admisión hospitalaria que los otros grupos de edad, y esto no está vinculado a enfermedad perinatal ni a problemas nutricionales. Durante los meses fríos un número significativo se presenta con signos de riesgo vital inmediato vinculado a infecciones respiratorias, particularmente por VRS, y requiere medidas rápidas y enérgicas de estabilización y derivación ulterior a cuidados intensivos e intermedios.
