Introducción
En la práctica clínica pediátrica diversos trastornos como el estreñimiento funcional asociado o no a encopresis constituyen una proporción elevada de las consultas, tanto en atención primaria como en la consulta especializada. A menudo el problema se subestima y puede evolucionar durante años asociando encopresis como consecuencia de la retención fecal crónica. El diagnóstico, en la mayor parte de casos, se sustenta en una anamnesis detallada seguida de la exploración clínica y de la valoración antropométrica. Casi siempre se observan niños con un estado clínico y nutricional adecuados con diverso grado de retención fecal manifestado por la palpación de fecalomas en hemiabdomen derecho y tacto rectal que demuestra una ampolla llena de heces. La mayoría no van a precisar exploraciones complementarias que incluso podrían ser contraproducentes, al menos inicialmente. Para conseguir una respuesta terapéutica favorable es necesario un seguimiento prolongado multidisciplinar que resuelva la retención fecal y promueva un hábito digestivo regular a la vez que motive al niño y a los padres a corregir hábitos higiénico-dietéticos desfavorables. Igualmente debe desecharse el uso abusivo de enemas de fosfato hipertónico, sobre todo en los niños pequeños, por los riesgos potenciales de complicaciones que serían evitables con otros tratamientos más efectivos y mejor tolerados.
Con estos antecedentes, el objetivo de este estudio ha sido analizar con carácter prospectivo la prevalencia del estreñimiento funcional, los factores implicados en su desarrollo y la respuesta a diferentes modalidades de tratamiento.
Pacientes y métodos
Se ha realizado el seguimiento prospectivo de 62 niños con estreñimiento crónico funcional remitidos a la consulta de gastroenterología y nutrición pediátrica desde junio de 2002 a enero de 2004. Se excluyeron todos los pacientes que padecieran enfermedad subyacente como encefalopatías, enfermedad de Hirschsprung, etc.
Se definió estreñimiento funcional cuando la frecuencia de evacuación fue inferior a tres veces por semana, durante al menos 2 semanas, con heces voluminosas o escíbalos, emitidas con dolor o mucho esfuerzo; y encopresis a la presencia de 2 manchados o más a la semana secundarios a retención fecal funcional, en niños mayores de 4 años. En ambas circunstancias como ya se ha indicado, se excluyó la causa orgánica 1,2.
A todos ellos se les recogió en la primera consulta un cuestionario estándar en el que se obtuvieron los siguientes datos: antecedentes familiares, gestación y parto, cronología de la alimentación y desarrollo somáticos. En relación con el estreñimiento, se obtuvo: momento de la evacuación del meconio (retraso o síndrome del meconio espeso), edad de comienzo, frecuencia y características de las heces, dolor a la defecación, heces voluminosas que obstruyen el sanitario, signos de evacuación incompleta, postura de retención, episodios obstructivos y hábito higiénico. Se constató también la edad de comienzo de la encopresis (en ≥ 4 años), la existencia de exclusión social y la presencia de factores psicológicos y/o ambientales asociados.
En relación con los hábitos dietéticos se realizó encuesta incluyendo el consumo habitual en las principales comidas del día, intentando aproximar la ingesta de alimentos ricos en fibra. En relación a esta última, con el objetivo de aproximarnos al consumo habitual, se clasificó a los pacientes en: consumidores adecuados de fibra (fruta ≥ 3 piezas/día y verdura ≥ 4 veces/semana) 3; ingesta intermedia (fruta ≤ 2 piezas/día y verdura ≤ 3 veces/semana); e ingesta deficitaria (fruta ≤ 1 pieza/día y verdura ≤ 2 veces/semana).
La exploración clínica incluyó la valoración del estado de nutrición, la presencia de distensión abdominal, impactación fecal y el examen rectal (fisuras, hemorroides, infección). Con los datos antropométricos se categorizó el estado de nutrición según las puntuaciones z para el peso, talla, relación peso/talla e índice de masa corporal 4-7. Sólo se practicaron pruebas complementarias en aquellos casos con escasa o nula respuesta terapéutica.
El tratamiento incluyó:
1. La fase de explicación y desmitificación del problema.
2. La corrección de los hábitos higiénico-dietéticos y de la actitud de los padres, junto al refuerzo positivo para el paciente.
3. El tratamiento farmacológico.
La desimpactación se realizó con dosis altas de senósidos y de aceite de parafina, combinados en algunos casos con enemas de glicerina. El tratamiento de mantenimiento se realizó con estos mismos fármacos en la dosis mínima eficaz. A todos se les facilitó además información escrita con todas las recomendaciones.
Los pacientes fueron evaluados de nuevo a las 2 semanas de la primera visita, al mes, a los 3-6 meses y posteriormente cada 6 meses. Se consideró respuesta positiva cuando la frecuencia de la defecación fue mayor o igual a 3 veces/semana, sin dolor, y menos de 2 manchados al mes 8-10.
Los resultados se expresaron en porcentaje, media, desviación estándar (DE), máximo y mínimo.
Resultados
El estreñimiento funcional ha supuesto el 13 % de las primeras consultas. De los 62 pacientes, 37 eran niños (60 %) y 25 niñas (40 %) con edad promedio de 6,1 años (1 a 14 años). De ellos, 19 casos (31 %) presentaron encopresis, entre los que predominaron los niños (15 casos, 79 %), con edades comprendidas entre 4 y 13 años.
En ningún caso hubo antecedentes patológicos de interés ni problemas en la evacuación del meconio. Las características clínicas de los pacientes estudiados se representan en la figura 1, distinguiendo en la figura 1A la muestra global y en la figura 1B los pacientes distribuidos en dos grupos de estreñimiento (con/sin encopresis).
Figura 1. Signos y síntomas asociados a estreñimiento:A)frecuencia en el total de pacientes; B)frecuencia en encopréticos/no encopréticos.
Como se aprecia gráficamente, las manifestaciones más frecuentes fueron el dolor a la defecación (37 casos, 60 %), rectorragia (26 casos, 42 %), dolor abdominal (24 casos, 39 %), episodios obstructivos (20 casos, 32 %) y fisuras y/o hemorroides (11 casos, 18 %). De 50 niños que controlaban los esfínteres la mitad no tenían ningún hábito higiénico. Respecto al comportamiento frente a la evacuación, 18 casos (29 %) manifestaron miedo ante la defecación y 5 casos (8 %) "prisa", por lo que realizaban evacuaciones incompletas. El tacto rectal constató ampolla llena en 45 casos (73 %). Encopresis se asoció en 19 casos (31 %). Al desglosar los pacientes en 2 grupos según fueran encopréticos o no, en el grupo que asociaba encopresis destacó claramente la impactación fecal (13 casos, 68 %) y la exclusión social (5 casos, 26 %) (fig. 1B).
Desde el punto de vista antropométrico, el estado de nutrición se catalogó como normal en el 84 % de la muestra (52 casos) y de sobrenutrición en el 16 % restante; no se detectó desnutrición en ningún caso. Los valores de las puntuaciones z se recogen en la tabla 1. De la encuesta dietética lo más destacable fue la alimentación deficitaria en fibra que referían más del 60 % de casos (fig. 2). Se realizó manometría anorrectal en 7 pacientes que fue normal y enema de bario en 5 casos en los que se encontró dolicomegasigma.
Figura 2. Ingesta de fibra.
En cuanto al tratamiento, en todos los casos se realizó una fase previa de explicación del problema, seguida de recomendaciones dietéticas e incentivación como respuesta a la adquisición del hábito higiénico diario de acudir al baño 5-10 min preferentemente después de cenar. Desde el punto de vista farmacológico (tabla 2), se requirió desimpactación en 16 niños, que se realizó con senósidos en dosis de 15-30 mg asociados a lubricantes, con total eficacia. El tratamiento de mantenimiento se realizó con lubricantes (dosis media: 15-30 ml/día) y con senósidos a la dosis mínima eficaz (media: 5-15 mg/día). En 2 casos se realizó tratamiento de infección local (anusitis) con administración tópica de mupirocina e hidrocortisona. La respuesta al mes fue positiva en 20 (32 %) y se incrementó a los 3-6 meses en 24 casos más (44 casos, 71 %), a 6-12 meses se añadieron otros nueve (53 casos, 85 %) y se relacionó de forma estrecha con la modificación de los hábitos higiénico-dietéticos y cambio en la actitud familiar.
Discusión
La consideración del estreñimiento funcional en cuanto a su prevalencia y repercusión asistencial adolece en gran manera de la falta de criterios que lo definan de forma unánime, y puede englobar diversas manifestaciones clínicas que lo modifican de modo sustancial. Con el objetivo de unificar el concepto de los principales trastornos de la defecación se publicaron en 1999 los criterios de Roma II que se sintetizan en la tabla 3 1. Entre ellos, se definió el estreñimiento funcional como la frecuencia de la evacuación inferior a tres veces por semana, con heces voluminosas o escíbalos, que se prolonga durante al menos 2 semanas. Sin embargo, de forma mucho más amplia, el grupo de trabajo de la European and North American Societies for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN-NASPGHAN) (Boston 2000), consideró estreñimiento funcional cualquiera de las siguientes circunstancias, también con duración superior a 2 semanas:
1. Emisión de heces duras, escíbalos o cilíndricas.
2. Defecación con dolor o mucho esfuerzo.
3. Heces tan voluminosas que atascan el sanitario.
4. Frecuencia de defecación inferior a tres veces por semana (excepto en lactantes al pecho).
Incluyeron además la asociación de otras manifestaciones clínicas que incluso podían suponer la forma de presentación más relevante del proceso, como dolor abdominal recidivante, enuresis, infección de vías urinarias, encopresis o síndrome de intestino irritable 2.
Aun considerando las diferencias conceptuales, la prevalencia que se ha obtenido es del 13 % de las primeras visitas a la consulta de gastroenterología infantil, proporción que se encuentra dentro de los márgenes referidos por otros autores que oscilan del 10 al 25 % de las primeras visitas 1,2,11.
En lo referente al manchado o encopresis la terminología tampoco está del todo clara. La American Psychiatric Association la define como la eliminación voluntaria o involuntaria de heces formes o líquidas en la ropa interior, al menos una vez al mes, pasados los 4 años de edad 12,13, sin especificar su origen, que puede ser diverso. La ESPGHAN-NASPGHAN distingue dos formas de gran importancia en la práctica clínica: el manchado o encopresis "retentivo" que se desarrolla en niños con estreñimiento crónico por la impactación fecal y el "no retentivo" para referirse a los niños mayores de 4 años que emiten heces en momento y lugar inapropiados 2. Por su parte, los criterios Roma II definen la dos situaciones siguientes: "retención fecal funcional" (RFF) como manifestación de estreñimiento crónico, que se traduce en la emisión de heces voluminosas con frecuencia menor de dos a la semana y postura de retención (durante al menos 3 meses); y el "manchado fecal no retentivo" como reflejo de un trastorno emocional 1. Sin embargo, como manifiestan diversos autores 9,14, estos criterios son muy restrictivos y pueden no identificar niños con encopresis que presentan de forma más manifiesta otras características clínicas como la presencia de masa abdominal y/o fecal, el dolor abdominal crónico que mejora con laxantes o la emisión de heces que obstruyen el sanitario.
En este sentido, recientemente el estudio de Loening-Baucke 9 ha revisado 213 casos de niños con encopresis de los que sólo el 41 % (88 casos) cumplían los criterios de Roma II de RFF, mientras que el 85 % (181 casos) presentaban también las manifestaciones clínicas de retención fecal antes descritas, y concluye que los criterios referidos deben ser revisados porque dejan sin diagnóstico a niños con encopresis debida a retención crónica.
En nuestra casuística, el 31 % de los casos presentaba encopresis por retención crónica, y en ellos predominaba la exploración de heces impactadas y la exclusión social, siendo también frecuentes el dolor a la defecación y los episodios obstructivos (fig. 1B).
Respecto a las características ambientales y clínicas hemos podido apreciar que en muchos niños con estreñimiento funcional concurren circunstancias como la falta casi absoluta de hábitos higiénicos, la tendencia al sobrepeso y la alimentación inadecuada. Hemos constatado que la mayoría tenían un estado de nutrición normal o bien tendencia al sobrepeso; en ningún caso se asoció a desnutrición como ocurre en la mayoría de casos de estreñimiento de causa orgánica. De forma particular, al evaluar el consumo de alimentos ricos en fibra predominaron dos grupos de pacientes muy diferenciados, los claramente deficitarios que fueron la mayoría (63 %) y un grupo menor de consumidores de fibra en cantidades adecuadas de padres muy sensibilizados con el problema (33 %). Esto probablemente evidencia como refiere el grupo de trabajo de la ESPGHAN que el efecto de la fibra en el control del estreñimiento no siempre es efectivo 15, si bien la mayoría de niños suelen experimentar mejoría al incrementar el consumo de alimentos con fibra. Recientemente en nuestro medio, el estudio FREI observa resultados positivos tras la intervención dietética 16.
En relación con el tratamiento, la mayoría de referencias publicadas destacan que es multifactorial, prolongado y con recaídas frecuentes 8,11,13,17,18. El tratamiento farmacológico sin la comprensión previa del problema por el niño y/o sus padres raramente es efectivo. Tampoco disponemos de un fármaco realmente eficaz. Publicaciones recientes 8,18-20 proponen el polietilenglicol (PEG) 3350 sin electrólitos (MíraLax®) como un fármaco prometedor por sus escasos efectos secundarios, posibilidad de utilización en niños pequeños 21,22 y útil para tratamientos prolongados. Sin embargo, en España, por el momento no está comercializado, disponiéndose de preparados de PEG con electrólitos, que conlleva riesgos, y por ello se reserva para tratamientos de desimpactación. En la tabla 4 se ha sintetizado con fines prácticos las posibilidades terapéuticas que disponemos hasta el momento en nuestro medio.
En este estudio de diseño prospectivo se planificó el tratamiento con los siguientes aspectos:
1. Explicando con dibujos el proceso de la defecación y los mecanismos por los que se produce el estreñimiento y la impactación (desmitificación). Se planificaron incentivos según la edad en función de la adquisición de la costumbre diaria de acudir al baño durante 5-10 min, (preferentemente después de cenar); estos aspectos en nuestra experiencia han resultado muy eficaces, aunque inicialmente prolonguen de forma considerable el tiempo de la consulta.
2. El tratamiento de desimpactación como se refleja en la tabla 2 se realizó de forma muy efectiva con la combinación de senósidos a altas dosis y aceite de parafina. Queremos destacar que esta combinación resulta muy eficaz, e incluso evita el uso abusivo de enemas de fosfato hipertónico y de sus complicaciones potenciales de hipernatremia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y tetania 11,23,24. Estos últimos deberían reservarse para niños mayores con heces excesivamente voluminosas e impactación muy prolongada. En estos casos puede requerirse también la administración por sonda nasogástrica de solución de PEG cuando fallan las otras medidas 11.
3. El tratamiento de mantenimiento se realizó principalmente con lubricantes (aceite de parafina) que administrados en dosis adecuadas y alejadas de las comidas ofrecen resultados aceptables. Siempre hemos evitado administrarlos al acostarse para evitar el riesgo de aspiración pulmonar y neumonía lipoidea. En algunas ocasiones se han asociado intermitentemente (períodos de 5-7 días) senósidos a dosis bajas. Respecto a la respuesta al tratamiento hemos obtenido porcentajes de remisión favorables comparativamente con publicaciones previas 8,9, lo cual relacionamos directamente con el tiempo dedicado a la consulta, la planificación terapéutica y con un seguimiento muy estrecho del paciente y de su entorno.
En conclusión, este trabajo pone de manifiesto la repercusión clínica del estreñimiento funcional y de los beneficios considerables que se pueden derivar de un seguimiento estrecho y bien planificado (tratamiento de la impactación, mantenimiento de la evacuación y modificación de hábitos higiénico-dietéticos). Posiblemente este seguimiento fuese más efectivo si se estandarizase en atención primaria, evitando con ello su excesiva remisión al especialista.
