array:20 [
  "pii" => "13080407"
  "issn" => "16954033"
  "doi" => "10.1157/13080407"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-11-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "An Pediatr (Barc). 2005;63:418-25"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 13284
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 122
      "HTML" => 12229
      "PDF" => 933
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13080408"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1157/13080408"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr (Barc). 2005;63:426-32"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 52335
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 159
        "HTML" => 49688
        "PDF" => 2488
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Síndrome de Ondine: diagnóstico y seguimiento"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "426"
          "paginaFinal" => "432"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Ondine¿s syndrome: Diagnosis and follow-up"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "JA Costa Orvay, M Pons Ódena"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "JA"
              "apellidos" => "Costa Orvay"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Pons Ódena"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13080408?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000006300000005/v0_201404151137/13080408/v0_201404151138/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13080406"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1157/13080406"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr (Barc). 2005;63:413-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5557
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 108
        "HTML" => 4861
        "PDF" => 588
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Hospitalización neonatal desde el servicio de urgencias en un centro hospitalario de Uruguay"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "413"
          "paginaFinal" => "417"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Neonatal hospitalization through a hospital emergency service in Uruguay"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "E Assandri Dávila, MI Ferreira García, O Bello Pedrosa, D de Leonardis Capelo"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "E"
              "apellidos" => "Assandri Dávila"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "MI"
              "apellidos" => "Ferreira García"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "O"
              "apellidos" => "Bello Pedrosa"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "D"
              "apellidos" => "de Leonardis Capelo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13080406?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000006300000005/v0_201404151137/13080406/v0_201404151138/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Estreñimiento funcional: estudio prospectivo y respuesta al tratamiento"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "418"
        "paginaFinal" => "425"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "C Martínez-Costa, MJ Palao Ortuño, B Alfaro Ponce, F Núñez Gómez, L Martínez-Rodríguez, I Ferré Franch, J Brines Solanes"
        "autores" => array:7 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "C"
            "apellidos" => "Martínez-Costa"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "MJ"
            "apellidos" => "Palao Ortu&#241;o"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "B"
            "apellidos" => "Alfaro Ponce"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "F"
            "apellidos" => "N&#250;&#241;ez G&#243;mez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "L"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez-Rodr&#237;guez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "Iniciales" => "I"
            "apellidos" => "Ferr&#233; Franch"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "Iniciales" => "J"
            "apellidos" => "Brines Solanes"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Pediatría. Hospital Clínico. Universidad de Valencia. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Functional constipation&#58; Prospective study and treatment response"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica pedi&#225;trica diversos trastornos como el estre&#241;imiento funcional asociado o no a encopresis constituyen una proporci&#243;n elevada de las consultas&#44; tanto en atenci&#243;n primaria como en la consulta especializada&#46; A menudo el problema se subestima y puede evolucionar durante a&#241;os asociando encopresis como consecuencia de la retenci&#243;n fecal cr&#243;nica&#46; El diagn&#243;stico&#44; en la mayor parte de casos&#44; se sustenta en una anamnesis detallada seguida de la exploraci&#243;n cl&#237;nica y de la valoraci&#243;n antropom&#233;trica&#46; Casi siempre se observan ni&#241;os con un estado cl&#237;nico y nutricional adecuados con diverso grado de retenci&#243;n fecal manifestado por la palpaci&#243;n de fecalomas en hemiabdomen derecho y tacto rectal que demuestra una ampolla llena de heces&#46; La mayor&#237;a no van a precisar exploraciones complementarias que incluso podr&#237;an ser contraproducentes&#44; al menos inicialmente&#46; Para conseguir una respuesta terap&#233;utica favorable es necesario un seguimiento prolongado multidisciplinar que resuelva la retenci&#243;n fecal y promueva un h&#225;bito digestivo regular a la vez que motive al ni&#241;o y a los padres a corregir h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos desfavorables&#46; Igualmente debe desecharse el uso abusivo de enemas de fosfato hipert&#243;nico&#44; sobre todo en los ni&#241;os peque&#241;os&#44; por los riesgos potenciales de complicaciones que ser&#237;an evitables con otros tratamientos m&#225;s efectivos y mejor tolerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos antecedentes&#44; el objetivo de este estudio ha sido analizar con car&#225;cter prospectivo la prevalencia del estre&#241;imiento funcional&#44; los factores implicados en su desarrollo y la respuesta a diferentes modalidades de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado el seguimiento prospectivo de 62 ni&#241;os con estre&#241;imiento cr&#243;nico funcional remitidos a la consulta de gastroenterolog&#237;a y nutrici&#243;n pedi&#225;trica desde junio de 2002 a enero de 2004&#46; Se excluyeron todos los pacientes que padecieran enfermedad subyacente como encefalopat&#237;as&#44; enfermedad de Hirschsprung&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; estre&#241;imiento funcional cuando la frecuencia de evacuaci&#243;n fue inferior a tres veces por semana&#44; durante al menos 2 semanas&#44; con heces voluminosas o esc&#237;balos&#44; emitidas con dolor o mucho esfuerzo&#59; y encopresis a la presencia de 2 manchados o m&#225;s a la semana secundarios a retenci&#243;n fecal funcional&#44; en ni&#241;os mayores de 4 a&#241;os&#46; En ambas circunstancias como ya se ha indicado&#44; se excluy&#243; la causa org&#225;nica <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos ellos se les recogi&#243; en la primera consulta un cuestionario est&#225;ndar en el que se obtuvieron los siguientes datos&#58; antecedentes familiares&#44; gestaci&#243;n y parto&#44; cronolog&#237;a de la alimentaci&#243;n y desarrollo som&#225;ticos&#46; En relaci&#243;n con el estre&#241;imiento&#44; se obtuvo&#58; momento de la evacuaci&#243;n del meconio &#40;retraso o s&#237;ndrome del meconio espeso&#41;&#44; edad de comienzo&#44; frecuencia y caracter&#237;sticas de las heces&#44; dolor a la defecaci&#243;n&#44; heces voluminosas que obstruyen el sanitario&#44; signos de evacuaci&#243;n incompleta&#44; postura de retenci&#243;n&#44; episodios obstructivos y h&#225;bito higi&#233;nico&#46; Se constat&#243; tambi&#233;n la edad de comienzo de la encopresis &#40;en &#8805; 4 a&#241;os&#41;&#44; la existencia de exclusi&#243;n social y la presencia de factores psicol&#243;gicos y&#47;o ambientales asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los h&#225;bitos diet&#233;ticos se realiz&#243; encuesta incluyendo el consumo habitual en las principales comidas del d&#237;a&#44; intentando aproximar la ingesta de alimentos ricos en fibra&#46; En relaci&#243;n a esta &#250;ltima&#44; con el objetivo de aproximarnos al consumo habitual&#44; se clasific&#243; a los pacientes en&#58; consumidores adecuados de fibra &#40;fruta &#8805; 3 piezas&#47;d&#237;a y verdura &#8805; 4 veces&#47;semana&#41; <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; ingesta intermedia &#40;fruta &#8804; 2 piezas&#47;d&#237;a y verdura &#8804; 3 veces&#47;semana&#41;&#59; e ingesta deficitaria &#40;fruta &#8804; 1 pieza&#47;d&#237;a y verdura &#8804; 2 veces&#47;semana&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n cl&#237;nica incluy&#243; la valoraci&#243;n del estado de nutrici&#243;n&#44; la presencia de distensi&#243;n abdominal&#44; impactaci&#243;n fecal y el examen rectal &#40;fisuras&#44; hemorroides&#44; infecci&#243;n&#41;&#46; Con los datos antropom&#233;tricos se categoriz&#243; el estado de nutrici&#243;n seg&#250;n las puntuaciones <span class="elsevierStyleItalic">z</span> para el peso&#44; talla&#44; relaci&#243;n peso&#47;talla e &#237;ndice de masa corporal <span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; S&#243;lo se practicaron pruebas complementarias en aquellos casos con escasa o nula respuesta terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento incluy&#243;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La fase de explicaci&#243;n y desmitificaci&#243;n del problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La correcci&#243;n de los h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos y de la actitud de los padres&#44; junto al refuerzo positivo para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> El tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La desimpactaci&#243;n se realiz&#243; con dosis altas de sen&#243;sidos y de aceite de parafina&#44; combinados en algunos casos con enemas de glicerina&#46; El tratamiento de mantenimiento se realiz&#243; con estos mismos f&#225;rmacos en la dosis m&#237;nima eficaz&#46; A todos se les facilit&#243; adem&#225;s informaci&#243;n escrita con todas las recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron evaluados de nuevo a las 2 semanas de la primera visita&#44; al mes&#44; a los 3-6 meses y posteriormente cada 6 meses&#46; Se consider&#243; respuesta positiva cuando la frecuencia de la defecaci&#243;n fue mayor o igual a 3 veces&#47;semana&#44; sin dolor&#44; y menos de 2 manchados al mes <span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresaron en porcentaje&#44; media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#44; m&#225;ximo y m&#237;nimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El estre&#241;imiento funcional ha supuesto el 13 &#37; de las primeras consultas&#46; De los 62 pacientes&#44; 37 eran ni&#241;os &#40;60 &#37;&#41; y 25 ni&#241;as &#40;40 &#37;&#41; con edad promedio de 6&#44;1 a&#241;os &#40;1 a 14 a&#241;os&#41;&#46; De ellos&#44; 19 casos &#40;31 &#37;&#41; presentaron encopresis&#44; entre los que predominaron los ni&#241;os &#40;15 casos&#44; 79 &#37;&#41;&#44; con edades comprendidas entre 4 y 13 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ning&#250;n caso hubo antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s ni problemas en la evacuaci&#243;n del meconio&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes estudiados se representan en la figura 1&#44; distinguiendo en la figura 1A la muestra global y en la figura 1B los pacientes distribuidos en dos grupos de estre&#241;imiento &#40;con&#47;sin encopresis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Signos y s&#237;ntomas asociados a estre&#241;imiento&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">A&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">frecuencia en el total de pacientes&#59;</span><span class="elsevierStyleBold"> B&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">frecuencia en encopr&#233;ticos&#47;no encopr&#233;ticos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Como se aprecia gr&#225;ficamente&#44; las manifestaciones m&#225;s frecuentes fueron el dolor a la defecaci&#243;n &#40;37 casos&#44; 60 &#37;&#41;&#44; rectorragia &#40;26 casos&#44; 42 &#37;&#41;&#44; dolor abdominal &#40;24 casos&#44; 39 &#37;&#41;&#44; episodios obstructivos &#40;20 casos&#44; 32 &#37;&#41; y fisuras y&#47;o hemorroides &#40;11 casos&#44; 18 &#37;&#41;&#46; De 50 ni&#241;os que controlaban los esf&#237;nteres la mitad no ten&#237;an ning&#250;n h&#225;bito higi&#233;nico&#46; Respecto al comportamiento frente a la evacuaci&#243;n&#44; 18 casos &#40;29 &#37;&#41; manifestaron miedo ante la defecaci&#243;n y 5 casos &#40;8 &#37;&#41; &#34;prisa&#34;&#44; por lo que realizaban evacuaciones incompletas&#46; El tacto rectal constat&#243; ampolla llena en 45 casos &#40;73 &#37;&#41;&#46; Encopresis se asoci&#243; en 19 casos &#40;31 &#37;&#41;&#46; Al desglosar los pacientes en 2 grupos seg&#250;n fueran encopr&#233;ticos o no&#44; en el grupo que asociaba encopresis destac&#243; claramente la impactaci&#243;n fecal &#40;13 casos&#44; 68 &#37;&#41; y la exclusi&#243;n social &#40;5 casos&#44; 26 &#37;&#41; &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista antropom&#233;trico&#44; el estado de nutrici&#243;n se catalog&#243; como normal en el 84 &#37; de la muestra &#40;52 casos&#41; y de sobrenutrici&#243;n en el 16 &#37; restante&#59; no se detect&#243; desnutrici&#243;n en ning&#250;n caso&#46; Los valores de las puntuaciones <span class="elsevierStyleItalic"> z</span> se recogen en la tabla 1&#46; De la encuesta diet&#233;tica lo m&#225;s destacable fue la alimentaci&#243;n deficitaria en fibra que refer&#237;an m&#225;s del 60 &#37; de casos &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Se realiz&#243; manometr&#237;a anorrectal en 7 pacientes que fue normal y enema de bario en 5 casos en los que se encontr&#243; dolicomegasigma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Ingesta de fibra&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; en todos los casos se realiz&#243; una fase previa de explicaci&#243;n del problema&#44; seguida de recomendaciones diet&#233;ticas e incentivaci&#243;n como respuesta a la adquisici&#243;n del h&#225;bito higi&#233;nico diario de acudir al ba&#241;o 5-10 min preferentemente despu&#233;s de cenar&#46; Desde el punto de vista farmacol&#243;gico &#40;tabla 2&#41;&#44; se requiri&#243; desimpactaci&#243;n en 16 ni&#241;os&#44; que se realiz&#243; con sen&#243;sidos en dosis de 15-30 mg asociados a lubricantes&#44; con total eficacia&#46; El tratamiento de mantenimiento se realiz&#243; con lubricantes &#40;dosis media&#58; 15-30 ml&#47;d&#237;a&#41; y con sen&#243;sidos a la dosis m&#237;nima eficaz &#40;media&#58; 5-15 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; En 2 casos se realiz&#243; tratamiento de infecci&#243;n local &#40;anusitis&#41; con administraci&#243;n t&#243;pica de mupirocina e hidrocortisona&#46; La respuesta al mes fue positiva en 20 &#40;32 &#37;&#41; y se increment&#243; a los 3-6 meses en 24 casos m&#225;s &#40;44 casos&#44; 71 &#37;&#41;&#44; a 6-12 meses se a&#241;adieron otros nueve &#40;53 casos&#44; 85 &#37;&#41; y se relacion&#243; de forma estrecha con la modificaci&#243;n de los h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos y cambio en la actitud familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La consideraci&#243;n del estre&#241;imiento funcional en cuanto a su prevalencia y repercusi&#243;n asistencial adolece en gran manera de la falta de criterios que lo definan de forma un&#225;nime&#44; y puede englobar diversas manifestaciones cl&#237;nicas que lo modifican de modo sustancial&#46; Con el objetivo de unificar el concepto de los principales trastornos de la defecaci&#243;n se publicaron en 1999 los criterios de Roma II que se sintetizan en la tabla 3 <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Entre ellos&#44; se defini&#243; el estre&#241;imiento funcional como la frecuencia de la evacuaci&#243;n inferior a tres veces por semana&#44; con heces voluminosas o esc&#237;balos&#44; que se prolonga durante al menos 2 semanas&#46; Sin embargo&#44; de forma mucho m&#225;s amplia&#44; el grupo de trabajo de la European and North American Societies for Pediatric Gastroenterology&#44; Hepatology and Nutrition &#40;ESPGHAN-NASPGHAN&#41; &#40;Boston 2000&#41;&#44; consider&#243; estre&#241;imiento funcional cualquiera de las siguientes circunstancias&#44; tambi&#233;n con duraci&#243;n superior a 2 semanas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Emisi&#243;n de heces duras&#44; esc&#237;balos o cil&#237;ndricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Defecaci&#243;n con dolor o mucho esfuerzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Heces tan voluminosas que atascan el sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Frecuencia de defecaci&#243;n inferior a tres veces por semana &#40;excepto en lactantes al pecho&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Incluyeron adem&#225;s la asociaci&#243;n de otras manifestaciones cl&#237;nicas que incluso pod&#237;an suponer la forma de presentaci&#243;n m&#225;s relevante del proceso&#44; como dolor abdominal recidivante&#44; enuresis&#44; infecci&#243;n de v&#237;as urinarias&#44; encopresis o s&#237;ndrome de intestino irritable <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun considerando las diferencias conceptuales&#44; la prevalencia que se ha obtenido es del 13 &#37; de las primeras visitas a la consulta de gastroenterolog&#237;a infantil&#44; proporci&#243;n que se encuentra dentro de los m&#225;rgenes referidos por otros autores que oscilan del 10 al 25 &#37; de las primeras visitas <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo referente al manchado o encopresis la terminolog&#237;a tampoco est&#225; del todo clara&#46; La American Psychiatric Association la define como la eliminaci&#243;n voluntaria o involuntaria de heces formes o l&#237;quidas en la ropa interior&#44; al menos una vez al mes&#44; pasados los 4 a&#241;os de edad <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; sin especificar su origen&#44; que puede ser diverso&#46; La ESPGHAN-NASPGHAN distingue dos formas de gran importancia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; el manchado o encopresis &#34;retentivo&#34; que se desarrolla en ni&#241;os con estre&#241;imiento cr&#243;nico por la impactaci&#243;n fecal y el &#34;no retentivo&#34; para referirse a los ni&#241;os mayores de 4 a&#241;os que emiten heces en momento y lugar inapropiados <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por su parte&#44; los criterios Roma II definen la dos situaciones siguientes&#58; &#34;retenci&#243;n fecal funcional&#34; &#40;RFF&#41; como manifestaci&#243;n de estre&#241;imiento cr&#243;nico&#44; que se traduce en la emisi&#243;n de heces voluminosas con frecuencia menor de dos a la semana y postura de retenci&#243;n &#40;durante al menos 3 meses&#41;&#59; y el &#34;manchado fecal no retentivo&#34; como reflejo de un trastorno emocional <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; como manifiestan diversos autores <span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span>&#44; estos criterios son muy restrictivos y pueden no identificar ni&#241;os con encopresis que presentan de forma m&#225;s manifiesta otras caracter&#237;sticas cl&#237;nicas como la presencia de masa abdominal y&#47;o fecal&#44; el dolor abdominal cr&#243;nico que mejora con laxantes o la emisi&#243;n de heces que obstruyen el sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; recientemente el estudio de Loening-Baucke <span class="elsevierStyleSup">9</span> ha revisado 213 casos de ni&#241;os con encopresis de los que s&#243;lo el 41 &#37; &#40;88 casos&#41; cumpl&#237;an los criterios de Roma II de RFF&#44; mientras que el 85 &#37; &#40;181 casos&#41; presentaban tambi&#233;n las manifestaciones cl&#237;nicas de retenci&#243;n fecal antes descritas&#44; y concluye que los criterios referidos deben ser revisados porque dejan sin diagn&#243;stico a ni&#241;os con encopresis debida a retenci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra casu&#237;stica&#44; el 31 &#37; de los casos presentaba encopresis por retenci&#243;n cr&#243;nica&#44; y en ellos predominaba la exploraci&#243;n de heces impactadas y la exclusi&#243;n social&#44; siendo tambi&#233;n frecuentes el dolor a la defecaci&#243;n y los episodios obstructivos &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las caracter&#237;sticas ambientales y cl&#237;nicas hemos podido apreciar que en muchos ni&#241;os con estre&#241;imiento funcional concurren circunstancias como la falta casi absoluta de h&#225;bitos higi&#233;nicos&#44; la tendencia al sobrepeso y la alimentaci&#243;n inadecuada&#46; Hemos constatado que la mayor&#237;a ten&#237;an un estado de nutrici&#243;n normal o bien tendencia al sobrepeso&#59; en ning&#250;n caso se asoci&#243; a desnutrici&#243;n como ocurre en la mayor&#237;a de casos de estre&#241;imiento de causa org&#225;nica&#46; De forma particular&#44; al evaluar el consumo de alimentos ricos en fibra predominaron dos grupos de pacientes muy diferenciados&#44; los claramente deficitarios que fueron la mayor&#237;a &#40;63 &#37;&#41; y un grupo menor de consumidores de fibra en cantidades adecuadas de padres muy sensibilizados con el problema &#40;33 &#37;&#41;&#46; Esto probablemente evidencia como refiere el grupo de trabajo de la ESPGHAN que el efecto de la fibra en el control del estre&#241;imiento no siempre es efectivo <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; si bien la mayor&#237;a de ni&#241;os suelen experimentar mejor&#237;a al incrementar el consumo de alimentos con fibra&#46; Recientemente en nuestro medio&#44; el estudio FREI observa resultados positivos tras la intervenci&#243;n diet&#233;tica <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con el tratamiento&#44; la mayor&#237;a de referencias publicadas destacan que es multifactorial&#44; prolongado y con reca&#237;das frecuentes <span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;13&#44;17&#44;18</span>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico sin la comprensi&#243;n previa del problema por el ni&#241;o y&#47;o sus padres raramente es efectivo&#46; Tampoco disponemos de un f&#225;rmaco realmente eficaz&#46; Publicaciones recientes <span class="elsevierStyleSup">8&#44;18-20</span> proponen el polietilenglicol &#40;PEG&#41; 3350 sin electr&#243;litos &#40;M&#237;raLax&#174;&#41; como un f&#225;rmaco prometedor por sus escasos efectos secundarios&#44; posibilidad de utilizaci&#243;n en ni&#241;os peque&#241;os <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> y &#250;til para tratamientos prolongados&#46; Sin embargo&#44; en Espa&#241;a&#44; por el momento no est&#225; comercializado&#44; disponi&#233;ndose de preparados de PEG con electr&#243;litos&#44; que conlleva riesgos&#44; y por ello se reserva para tratamientos de desimpactaci&#243;n&#46; En la tabla 4 se ha sintetizado con fines pr&#225;cticos las posibilidades terap&#233;uticas que disponemos hasta el momento en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio de dise&#241;o prospectivo se planific&#243; el tratamiento con los siguientes aspectos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Explicando con dibujos el proceso de la defecaci&#243;n y los mecanismos por los que se produce el estre&#241;imiento y la impactaci&#243;n &#40;desmitificaci&#243;n&#41;&#46; Se planificaron incentivos seg&#250;n la edad en funci&#243;n de la adquisici&#243;n de la costumbre diaria de acudir al ba&#241;o durante 5-10 min&#44; &#40;preferentemente despu&#233;s de cenar&#41;&#59; estos aspectos en nuestra experiencia han resultado muy eficaces&#44; aunque inicialmente prolonguen de forma considerable el tiempo de la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> El tratamiento de desimpactaci&#243;n como se refleja en la tabla 2 se realiz&#243; de forma muy efectiva con la combinaci&#243;n de sen&#243;sidos a altas dosis y aceite de parafina&#46; Queremos destacar que esta combinaci&#243;n resulta muy eficaz&#44; e incluso evita el uso abusivo de enemas de fosfato hipert&#243;nico y de sus complicaciones potenciales de hipernatremia&#44; hiperfosfatemia&#44; hipocalcemia y tetania <span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;24</span>&#46; Estos &#250;ltimos deber&#237;an reservarse para ni&#241;os mayores con heces excesivamente voluminosas e impactaci&#243;n muy prolongada&#46; En estos casos puede requerirse tambi&#233;n la administraci&#243;n por sonda nasog&#225;strica de soluci&#243;n de PEG cuando fallan las otras medidas <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> El tratamiento de mantenimiento se realiz&#243; principalmente con lubricantes &#40;aceite de parafina&#41; que administrados en dosis adecuadas y alejadas de las comidas ofrecen resultados aceptables&#46; Siempre hemos evitado administrarlos al acostarse para evitar el riesgo de aspiraci&#243;n pulmonar y neumon&#237;a lipoidea&#46; En algunas ocasiones se han asociado intermitentemente &#40;per&#237;odos de 5-7 d&#237;as&#41; sen&#243;sidos a dosis bajas&#46; Respecto a la respuesta al tratamiento hemos obtenido porcentajes de remisi&#243;n favorables comparativamente con publicaciones previas <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; lo cual relacionamos directamente con el tiempo dedicado a la consulta&#44; la planificaci&#243;n terap&#233;utica y con un seguimiento muy estrecho del paciente y de su entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; este trabajo pone de manifiesto la repercusi&#243;n cl&#237;nica del estre&#241;imiento funcional y de los beneficios considerables que se pueden derivar de un seguimiento estrecho y bien planificado &#40;tratamiento de la impactaci&#243;n&#44; mantenimiento de la evacuaci&#243;n y modificaci&#243;n de h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos&#41;&#46; Posiblemente este seguimiento fuese m&#225;s efectivo si se estandarizase en atenci&#243;n primaria&#44; evitando con ello su excesiva remisi&#243;n al especialista&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "37v63n05a13080407pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec313415"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Estre&#241;imiento funcional"
            1 => "Encopresis"
            2 => "Desimpactaci&#243;n"
            3 => "Sen&#243;sidos"
            4 => "Lubricantes"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec313416"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Constipation"
            1 => "Encopresis"
            2 => "Senna"
            3 => "Mineral oil"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Objetivo&#58; Analizar la prevalencia del estre&#241;imiento funcional asociado o no a encopresis&#44; los factores implicados en su desarrollo y la respuesta al tratamiento&#46; Pacientes y m&#233;todos&#58; Estudio prospectivo de 62 ni&#241;os en el que se incluy&#243; cuestionario est&#225;ndar &#40;edad de comienzo&#44; h&#225;bito higi&#233;nico&#44; encopresis&#44; complicaciones&#44; encuesta diet&#233;tica y factores psicol&#243;gico-ambientales&#41; y exploraciones cl&#237;nica y antropom&#233;trica&#46; Se defini&#243; estre&#241;imiento funcional a la frecuencia de defecaci&#243;n inferior a 3 veces&#47;semana con heces voluminosas o esc&#237;balos&#44; acompa&#241;ado o no de 2 manchados&#47;semana&#44; sin causa org&#225;nica&#46; El tratamiento incluy&#243; desmitificaci&#243;n&#44; correcci&#243;n de h&#225;bitos y f&#225;rmacos &#40;lubricantes y sen&#243;sidos&#41;&#46; Se reevaluaron peri&#243;dicamente consider&#225;ndose respuesta positiva si la defecaci&#243;n fue igual a 3 veces&#47;semana&#44; sin molestias y menos de 2 manchados&#47;mes&#46; Resultados y conclusiones&#58; El estre&#241;imiento funcional supuso el 13 &#37; de las primeras consultas&#44; siendo el 60 &#37; ni&#241;os y el 40 &#37; ni&#241;as&#44; con edad promedio de 6&#44;1 a&#241;os&#46; Las principales manifestaciones fueron dolor a la defecaci&#243;n &#40;60 &#37;&#41;&#44; rectorragia &#40;42 &#37;&#41;&#44; episodios obstructivos &#40;32 &#37;&#41; y fisuras y&#47;o hemorroides &#40;18 &#37;&#41;&#59; en 19 casos &#40;31 &#37;&#41; se asoci&#243; encopresis&#46; El 84 &#37; estaba normonutrido y el 16 &#37; ten&#237;an sobrepeso&#44; siendo la alimentaci&#243;n deficitaria en fibra en m&#225;s del 60 &#37;&#46; Requirieron desimpactaci&#243;n 16 ni&#241;os con la combinaci&#243;n de sen&#243;sidos &#40;20-30 mg&#47;dosis&#41; y aceite de parafina&#44; con total eficacia&#46; El tratamiento de mantenimiento incluy&#243; lubricantes &#40;15-30 ml&#47;d&#237;a&#41; y sen&#243;sidos en la dosis m&#237;nima eficaz &#40;media&#58; 5-15 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; La respuesta al mes fue positiva en el 32 &#37;&#44; a los 3-6 meses en el 71 &#37; y a los 6-12 meses en el 85 &#37; y se relacion&#243; de forma estrecha con la modificaci&#243;n de los h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos y el cambio en la actitud familiar&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Objective To assess the prevalence of functional constipation &#40;FC&#41; with and without encopresis&#44; the factors involved in its onset&#44; and treatment response&#46; Patients and methods A prospective study of 62 children was performed using a standard questionnaire &#40;onset-age&#44; regular toilet use&#44; encopresis&#44; complications&#44; dietary habits and environmental and psychological factors&#41; and physical and anthropometric assessment&#46; FC was defined as a stool frequency of less than 3 bowel movements&#47;week&#44; with passage of large or scybalous stools&#44; with or without 2 or more soiling episodes per week&#44; without underlying disease&#46; Treatment included demystification&#44; behavioral modification and drugs &#40;mineral oil and senna&#41;&#46; Each child was periodically re-evaluated&#44; and treatment was considered successful when the defecation rate was 3 or more bowel movements&#47;week&#44; discomfort was absent&#44; and fecal soiling frequency was 2 or fewer episodes&#47; month&#46; Results and conclusions FC accounted for 13 &#37; of all first consultations &#40;60 &#37; boys&#44; 40 &#37; girls&#59; mean age at diagnosis 6&#46;1 years&#41;&#46; The most frequent manifestations were painful defecation &#40;60 &#37;&#41;&#44; rectorrhagia &#40;42 &#37;&#41;&#44; obstructive episodes &#40;34 &#37;&#41; and anal fissure or hemorrhoids &#40;17 &#37;&#41;&#59; 19 patients &#40;31 &#37;&#41; had encopresis&#46; Nutritional assessment revealed that 84 &#37; of the patients was well nourished and 16 &#37; was overweight&#46; Fiber intake was deficient in more than 60 &#37;&#46; Sixteen &#40;26 &#37;&#41; patients underwent successful relief of impaction with senna &#40;20-30 mg&#47;dose&#41; combined with mineral oil&#46; Maintenance treatment included mineral oil &#40;15-30 ml&#47;day&#41; and senna at the minimum effective dose &#40;5-15 mg&#47;day&#41;&#46; Satisfactory results were achieved 1 month later in 32 &#37; of the children&#44; 3-6 months later in 71 &#37;&#44; and 6-12 months later in 85 &#37;&#59; successful response was closely related to regular toilet habits&#44; dietary modification and a shift in the family&#39;s attitude&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:7 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 920
                  "imagenAncho" => 1884
                  "imagenTamanyo" => 54008
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Signos y s&#237;ntomas asociados a estre&#241;imiento&#58; A&#41; frecuencia en el total de pacientes&#59; B&#41; frecuencia en encopr&#233;ticos&#47;no encopr&#233;ticos&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "TABLA 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 495
                  "imagenAncho" => 913
                  "imagenTamanyo" => 26398
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Estado de nutrici&#243;n de la muestra total"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 1151
                  "imagenAncho" => 1063
                  "imagenTamanyo" => 40335
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Ingesta de fibra&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "TABLA 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 671
                  "imagenAncho" => 918
                  "imagenTamanyo" => 42890
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tratamiento farmacol&#243;gico"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "TABLA 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 1076
                  "imagenAncho" => 907
                  "imagenTamanyo" => 57965
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Trastornos funcionales de la defecaci&#243;n &#40;Criterios Roma II&#41; 1"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "TABLA 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 2205
                  "imagenAncho" => 1574
                  "imagenTamanyo" => 158702
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "F&#225;rmacos para el tratamiento del estre&#241;imiento"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "TABLA 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 911
                  "imagenAncho" => 1575
                  "imagenTamanyo" => 57032
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "F&#225;rmacos para el tratamiento del estre&#241;imiento &#40;Continuaci&#243;n&#41;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:24 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45 Suppl II:II60-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Childhood functional gastrointestinal disorders&#46; Gut&#46; 1999&#59;45 Suppl II&#58;II60-8&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Rasquin-Weber A"
                            1 => "Hyman PE"
                            2 => "Cucchiara S"
                            3 => "Fleisher DR"
                            4 => "Hyams JS"
                            5 => "Milla PJ"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Working Group: Functional gastrointestinal disorders of defecation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35 Suppl: S113-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Working Group&#58; Functional gastrointestinal disorders of defecation&#46; J Pediatr Gastroenterol Nutr&#46; 2002&#59;35 Suppl&#58; S113-7&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Hyams JS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Fibra. En: Sociedad Española de Nutrición comunitaria (SENC), ed. Guías alimentarias para la población Española. Madrid: SENC; 2001. p. 277-87."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fibra&#46; En&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Nutrici&#243;n comunitaria &#40;SENC&#41;&#44; ed&#46; Gu&#237;as alimentarias para la poblaci&#243;n Espa&#241;ola&#46; Madrid&#58; SENC&#59; 2001&#46; p&#46; 277-87&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Zarzuelo Zurita A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Valoración del estado nutricional. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. Tomo 5. Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Madrid: AEP; 2002. p. 375-82."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Valoraci&#243;n del estado nutricional&#46; En&#58; Protocolos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en Pediatr&#237;a&#46; Tomo 5&#46; Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#46; Madrid&#58; AEP&#59; 2002&#46; p&#46; 375-82&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Mart&#237;nez Costa C"
                            1 => "Pedr&#243;n Giner C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Interpretation of z-score anthropometric indicators derived from the international growth reference&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Dibley MJ"
                            1 => "Staehling N"
                            2 => "Nieburg P"
                            3 => "Trowbridge FL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Clin Nutr"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "749"
                        "paginaFinal" => "62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3673924"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "National Center for Health Statistics 2000. Disponible en: http://www.cdc./growthcharts/zscore."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "National Center for Health Statistics 2000&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;cdc&#46;&#47;growthcharts&#47;zscore&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Physical growth&#58; National Center for Health Statistics percentiles &#40;NCHS&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Hamill PV&#46;V"
                            1 => "Drizd TA"
                            2 => "Johnson CL"
                            3 => "Reed RB"
                            4 => "Roche AF"
                            5 => "Moose WM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Clin Nutr"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "607"
                        "paginaFinal" => "29"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/420153"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Polyethylene glycol without electrolytes for children with constipation and encopresis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Loening-Baucke V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "372"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11930092"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Functional fecal retention with encopresis in childhood&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Loening-Baucke V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "79"
                        "paginaFinal" => "84"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14676600"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The effect of anorectal manometry on the outcome of treatment in severe childhood constipation&#58; A randomized&#44; controlled trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Van Ginkel R"
                            1 => "Buller HA"
                            2 => "Boeckxstaens GE"
                            3 => "van der Plas R"
                            4 => "Taminiau J"
                            5 => "Benninga MA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11433046"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Idiopathic constipation. En: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR, editores. Pediatric gastrointestinal disease. 4th ed. Hamilton: Decker; 2004. p. 1000-15."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Idiopathic constipation&#46; En&#58; Walker WA&#44; Goulet O&#44; Kleinman RE&#44; Sherman PM&#44; Shneider BL&#44; Sanderson IR&#44; editores&#46; Pediatric gastrointestinal disease&#46; 4th ed&#46; Hamilton&#58; Decker&#59; 2004&#46; p&#46; 1000-15&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Croffie JC"
                            1 => "Fitzgerald JF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association; 2000."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diagnostic and statistical manual of mental disorders&#46; 4th ed&#46; Washington&#58; American Psychiatric Association&#59; 2000&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "American Psychiatric Association&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Guideline for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153,4:380-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Guideline for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling&#46; Arch Pediatr Adolesc Med&#46; 1999&#59;153&#44;4&#58;380-5&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Felt B"
                            1 => "Wise Ch&#46;G"
                            2 => "Olson S"
                            3 => "Kochar S"
                            4 => "Coran A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The Rome criteria for functional gastrointestinal disorders: A critical reappraisal. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39 Supl:754-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The Rome criteria for functional gastrointestinal disorders&#58; A critical reappraisal&#46; J Pediatr Gastroenterol Nutr&#46; 2004&#59;39 Supl&#58;754-5&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Coriazziari E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nondigestible carbohydrates in the diets of infants and young children&#58; A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Aggett PJ"
                            1 => "Agostini C"
                            2 => "Axelsson I"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "329"
                        "paginaFinal" => "37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12604970"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estudio longitudinal de los s&#237;ntomas de estre&#241;imiento y h&#225;bitos diet&#233;ticos en las poblaci&#243;n infantil&#46; Estudio FREI&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Polanco I"
                            1 => "Abarca L"
                            2 => "Garc&#237;a-Sicilia J"
                            3 => "Duelo M"
                            4 => "Valverde F"
                            5 => "Comas A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediátrika"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "9"
                        "paginaFinal" => "16"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Constipation in infants and children&#58; Evaluation and treatment&#46; A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Baker SS"
                            1 => "Lipsak GS"
                            2 => "Cofletti RB"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JPGN"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "612"
                        "paginaFinal" => "26"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Benninga MA"
                            1 => "Voskuijl WP"
                            2 => "Taminiau JAJM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Childhood constipation:Is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "448"
                        "paginaFinal" => "64"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "A new polyethylene glycol based, small volume medication for constipation/encopresis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31 Suppl 2:125A."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A new polyethylene glycol based&#44; small volume medication for constipation&#47;encopresis in children&#46; J Pediatr Gastroenterol Nutr&#46; 2000&#59;31 Suppl 2&#58;125A&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Minor ML"
                            1 => "Gleghorn EE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Safety of poliethylene glycol 3350 for the treatment o chronic constipation in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Pashankar DS"
                            1 => "Loening-Baucke V"
                            2 => "Bishop WP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archpedi.157.7.661"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Pediatr Adolesc Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "157"
                        "paginaInicial" => "661"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12860787"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Polyethylene glycol for constipation in children jounger than eighteen months old&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Michail S"
                            1 => "Gendy E"
                            2 => "Preud&#39;Homme D"
                            3 => "Mezoff A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15269628"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Polyethylene glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional constipation in infants and toddlers&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Loening-Baucke V"
                            1 => "Krishna R"
                            2 => "Pashankar S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "536"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15572895"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A fatal small dose of phosphate enema in a young child with no renal or gastrointestinal abnormality&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ismail E"
                            1 => "Al-Mutairi G"
                            2 => "AL-ANzy H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "220"
                        "paginaFinal" => "1"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10697146"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hyperphosphatemia after enemas in childhood&#58; Prevention and treatment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Hunter MF"
                            1 => "Ashton MR"
                            2 => "Griffiths DM"
                            3 => "Ilangovan P"
                            4 => "Roberts JP"
                            5 => "Walker A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "233"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8481047"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16954033/0000006300000005/v0_201404151137/13080407/v0_201404151138/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14282"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000006300000005/v0_201404151137/13080407/v0_201404151138/es/37v63n05a13080407pdf001.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13080407?idApp=UINPBA00005H"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Estreñimiento funcional: estudio prospectivo y respuesta al tratamiento
Functional constipation: Prospective study and treatment response
C. Martínez-Costaa, MJ. Palao Ortuñoa, B. Alfaro Poncea, F. Núñez Gómeza, L. Martínez-Rodrígueza, I. Ferré Francha, J. Brines Solanesa
a Servicio de Pediatría. Hospital Clínico. Universidad de Valencia. España.
Leído
30146
Veces
se ha leído el artículo
3769
Total PDF
26377
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:20 [
  "pii" => "13080407"
  "issn" => "16954033"
  "doi" => "10.1157/13080407"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-11-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;. 2005;63:418-25"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 13284
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 122
      "HTML" => 12229
      "PDF" => 933
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13080408"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1157/13080408"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;. 2005;63:426-32"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 52335
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 159
        "HTML" => 49688
        "PDF" => 2488
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "S&#237;ndrome de Ondine&#58; diagn&#243;stico y seguimiento"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "426"
          "paginaFinal" => "432"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Ondine&#191;s syndrome&#58; Diagnosis and follow-up"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "JA Costa Orvay, M Pons &#211;dena"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "JA"
              "apellidos" => "Costa Orvay"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Pons &#211;dena"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13080408?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000006300000005/v0_201404151137/13080408/v0_201404151138/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13080406"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1157/13080406"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-11-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;. 2005;63:413-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5557
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 108
        "HTML" => 4861
        "PDF" => 588
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Hospitalizaci&#243;n neonatal desde el servicio de urgencias en un centro hospitalario de Uruguay"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "413"
          "paginaFinal" => "417"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Neonatal hospitalization through a hospital emergency service in Uruguay"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "E Assandri D&#225;vila, MI Ferreira Garc&#237;a, O Bello Pedrosa, D de Leonardis Capelo"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "E"
              "apellidos" => "Assandri D&#225;vila"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "MI"
              "apellidos" => "Ferreira Garc&#237;a"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "O"
              "apellidos" => "Bello Pedrosa"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "D"
              "apellidos" => "de Leonardis Capelo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13080406?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000006300000005/v0_201404151137/13080406/v0_201404151138/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Estre&#241;imiento funcional&#58; estudio prospectivo y respuesta al tratamiento"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "418"
        "paginaFinal" => "425"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "C Mart&#237;nez-Costa, MJ Palao Ortu&#241;o, B Alfaro Ponce, F N&#250;&#241;ez G&#243;mez, L Mart&#237;nez-Rodr&#237;guez, I Ferr&#233; Franch, J Brines Solanes"
        "autores" => array:7 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "C"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez-Costa"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "MJ"
            "apellidos" => "Palao Ortu&#241;o"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "B"
            "apellidos" => "Alfaro Ponce"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "F"
            "apellidos" => "N&#250;&#241;ez G&#243;mez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "L"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez-Rodr&#237;guez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "Iniciales" => "I"
            "apellidos" => "Ferr&#233; Franch"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "Iniciales" => "J"
            "apellidos" => "Brines Solanes"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Pediatría. Hospital Clínico. Universidad de Valencia. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Functional constipation&#58; Prospective study and treatment response"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica pedi&#225;trica diversos trastornos como el estre&#241;imiento funcional asociado o no a encopresis constituyen una proporci&#243;n elevada de las consultas&#44; tanto en atenci&#243;n primaria como en la consulta especializada&#46; A menudo el problema se subestima y puede evolucionar durante a&#241;os asociando encopresis como consecuencia de la retenci&#243;n fecal cr&#243;nica&#46; El diagn&#243;stico&#44; en la mayor parte de casos&#44; se sustenta en una anamnesis detallada seguida de la exploraci&#243;n cl&#237;nica y de la valoraci&#243;n antropom&#233;trica&#46; Casi siempre se observan ni&#241;os con un estado cl&#237;nico y nutricional adecuados con diverso grado de retenci&#243;n fecal manifestado por la palpaci&#243;n de fecalomas en hemiabdomen derecho y tacto rectal que demuestra una ampolla llena de heces&#46; La mayor&#237;a no van a precisar exploraciones complementarias que incluso podr&#237;an ser contraproducentes&#44; al menos inicialmente&#46; Para conseguir una respuesta terap&#233;utica favorable es necesario un seguimiento prolongado multidisciplinar que resuelva la retenci&#243;n fecal y promueva un h&#225;bito digestivo regular a la vez que motive al ni&#241;o y a los padres a corregir h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos desfavorables&#46; Igualmente debe desecharse el uso abusivo de enemas de fosfato hipert&#243;nico&#44; sobre todo en los ni&#241;os peque&#241;os&#44; por los riesgos potenciales de complicaciones que ser&#237;an evitables con otros tratamientos m&#225;s efectivos y mejor tolerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos antecedentes&#44; el objetivo de este estudio ha sido analizar con car&#225;cter prospectivo la prevalencia del estre&#241;imiento funcional&#44; los factores implicados en su desarrollo y la respuesta a diferentes modalidades de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado el seguimiento prospectivo de 62 ni&#241;os con estre&#241;imiento cr&#243;nico funcional remitidos a la consulta de gastroenterolog&#237;a y nutrici&#243;n pedi&#225;trica desde junio de 2002 a enero de 2004&#46; Se excluyeron todos los pacientes que padecieran enfermedad subyacente como encefalopat&#237;as&#44; enfermedad de Hirschsprung&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; estre&#241;imiento funcional cuando la frecuencia de evacuaci&#243;n fue inferior a tres veces por semana&#44; durante al menos 2 semanas&#44; con heces voluminosas o esc&#237;balos&#44; emitidas con dolor o mucho esfuerzo&#59; y encopresis a la presencia de 2 manchados o m&#225;s a la semana secundarios a retenci&#243;n fecal funcional&#44; en ni&#241;os mayores de 4 a&#241;os&#46; En ambas circunstancias como ya se ha indicado&#44; se excluy&#243; la causa org&#225;nica <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos ellos se les recogi&#243; en la primera consulta un cuestionario est&#225;ndar en el que se obtuvieron los siguientes datos&#58; antecedentes familiares&#44; gestaci&#243;n y parto&#44; cronolog&#237;a de la alimentaci&#243;n y desarrollo som&#225;ticos&#46; En relaci&#243;n con el estre&#241;imiento&#44; se obtuvo&#58; momento de la evacuaci&#243;n del meconio &#40;retraso o s&#237;ndrome del meconio espeso&#41;&#44; edad de comienzo&#44; frecuencia y caracter&#237;sticas de las heces&#44; dolor a la defecaci&#243;n&#44; heces voluminosas que obstruyen el sanitario&#44; signos de evacuaci&#243;n incompleta&#44; postura de retenci&#243;n&#44; episodios obstructivos y h&#225;bito higi&#233;nico&#46; Se constat&#243; tambi&#233;n la edad de comienzo de la encopresis &#40;en &#8805; 4 a&#241;os&#41;&#44; la existencia de exclusi&#243;n social y la presencia de factores psicol&#243;gicos y&#47;o ambientales asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los h&#225;bitos diet&#233;ticos se realiz&#243; encuesta incluyendo el consumo habitual en las principales comidas del d&#237;a&#44; intentando aproximar la ingesta de alimentos ricos en fibra&#46; En relaci&#243;n a esta &#250;ltima&#44; con el objetivo de aproximarnos al consumo habitual&#44; se clasific&#243; a los pacientes en&#58; consumidores adecuados de fibra &#40;fruta &#8805; 3 piezas&#47;d&#237;a y verdura &#8805; 4 veces&#47;semana&#41; <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; ingesta intermedia &#40;fruta &#8804; 2 piezas&#47;d&#237;a y verdura &#8804; 3 veces&#47;semana&#41;&#59; e ingesta deficitaria &#40;fruta &#8804; 1 pieza&#47;d&#237;a y verdura &#8804; 2 veces&#47;semana&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n cl&#237;nica incluy&#243; la valoraci&#243;n del estado de nutrici&#243;n&#44; la presencia de distensi&#243;n abdominal&#44; impactaci&#243;n fecal y el examen rectal &#40;fisuras&#44; hemorroides&#44; infecci&#243;n&#41;&#46; Con los datos antropom&#233;tricos se categoriz&#243; el estado de nutrici&#243;n seg&#250;n las puntuaciones <span class="elsevierStyleItalic">z</span> para el peso&#44; talla&#44; relaci&#243;n peso&#47;talla e &#237;ndice de masa corporal <span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; S&#243;lo se practicaron pruebas complementarias en aquellos casos con escasa o nula respuesta terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento incluy&#243;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La fase de explicaci&#243;n y desmitificaci&#243;n del problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La correcci&#243;n de los h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos y de la actitud de los padres&#44; junto al refuerzo positivo para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> El tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La desimpactaci&#243;n se realiz&#243; con dosis altas de sen&#243;sidos y de aceite de parafina&#44; combinados en algunos casos con enemas de glicerina&#46; El tratamiento de mantenimiento se realiz&#243; con estos mismos f&#225;rmacos en la dosis m&#237;nima eficaz&#46; A todos se les facilit&#243; adem&#225;s informaci&#243;n escrita con todas las recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron evaluados de nuevo a las 2 semanas de la primera visita&#44; al mes&#44; a los 3-6 meses y posteriormente cada 6 meses&#46; Se consider&#243; respuesta positiva cuando la frecuencia de la defecaci&#243;n fue mayor o igual a 3 veces&#47;semana&#44; sin dolor&#44; y menos de 2 manchados al mes <span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresaron en porcentaje&#44; media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#44; m&#225;ximo y m&#237;nimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El estre&#241;imiento funcional ha supuesto el 13 &#37; de las primeras consultas&#46; De los 62 pacientes&#44; 37 eran ni&#241;os &#40;60 &#37;&#41; y 25 ni&#241;as &#40;40 &#37;&#41; con edad promedio de 6&#44;1 a&#241;os &#40;1 a 14 a&#241;os&#41;&#46; De ellos&#44; 19 casos &#40;31 &#37;&#41; presentaron encopresis&#44; entre los que predominaron los ni&#241;os &#40;15 casos&#44; 79 &#37;&#41;&#44; con edades comprendidas entre 4 y 13 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ning&#250;n caso hubo antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s ni problemas en la evacuaci&#243;n del meconio&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes estudiados se representan en la figura 1&#44; distinguiendo en la figura 1A la muestra global y en la figura 1B los pacientes distribuidos en dos grupos de estre&#241;imiento &#40;con&#47;sin encopresis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Signos y s&#237;ntomas asociados a estre&#241;imiento&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">A&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">frecuencia en el total de pacientes&#59;</span><span class="elsevierStyleBold"> B&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">frecuencia en encopr&#233;ticos&#47;no encopr&#233;ticos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Como se aprecia gr&#225;ficamente&#44; las manifestaciones m&#225;s frecuentes fueron el dolor a la defecaci&#243;n &#40;37 casos&#44; 60 &#37;&#41;&#44; rectorragia &#40;26 casos&#44; 42 &#37;&#41;&#44; dolor abdominal &#40;24 casos&#44; 39 &#37;&#41;&#44; episodios obstructivos &#40;20 casos&#44; 32 &#37;&#41; y fisuras y&#47;o hemorroides &#40;11 casos&#44; 18 &#37;&#41;&#46; De 50 ni&#241;os que controlaban los esf&#237;nteres la mitad no ten&#237;an ning&#250;n h&#225;bito higi&#233;nico&#46; Respecto al comportamiento frente a la evacuaci&#243;n&#44; 18 casos &#40;29 &#37;&#41; manifestaron miedo ante la defecaci&#243;n y 5 casos &#40;8 &#37;&#41; &#34;prisa&#34;&#44; por lo que realizaban evacuaciones incompletas&#46; El tacto rectal constat&#243; ampolla llena en 45 casos &#40;73 &#37;&#41;&#46; Encopresis se asoci&#243; en 19 casos &#40;31 &#37;&#41;&#46; Al desglosar los pacientes en 2 grupos seg&#250;n fueran encopr&#233;ticos o no&#44; en el grupo que asociaba encopresis destac&#243; claramente la impactaci&#243;n fecal &#40;13 casos&#44; 68 &#37;&#41; y la exclusi&#243;n social &#40;5 casos&#44; 26 &#37;&#41; &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista antropom&#233;trico&#44; el estado de nutrici&#243;n se catalog&#243; como normal en el 84 &#37; de la muestra &#40;52 casos&#41; y de sobrenutrici&#243;n en el 16 &#37; restante&#59; no se detect&#243; desnutrici&#243;n en ning&#250;n caso&#46; Los valores de las puntuaciones <span class="elsevierStyleItalic"> z</span> se recogen en la tabla 1&#46; De la encuesta diet&#233;tica lo m&#225;s destacable fue la alimentaci&#243;n deficitaria en fibra que refer&#237;an m&#225;s del 60 &#37; de casos &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Se realiz&#243; manometr&#237;a anorrectal en 7 pacientes que fue normal y enema de bario en 5 casos en los que se encontr&#243; dolicomegasigma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Ingesta de fibra&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; en todos los casos se realiz&#243; una fase previa de explicaci&#243;n del problema&#44; seguida de recomendaciones diet&#233;ticas e incentivaci&#243;n como respuesta a la adquisici&#243;n del h&#225;bito higi&#233;nico diario de acudir al ba&#241;o 5-10 min preferentemente despu&#233;s de cenar&#46; Desde el punto de vista farmacol&#243;gico &#40;tabla 2&#41;&#44; se requiri&#243; desimpactaci&#243;n en 16 ni&#241;os&#44; que se realiz&#243; con sen&#243;sidos en dosis de 15-30 mg asociados a lubricantes&#44; con total eficacia&#46; El tratamiento de mantenimiento se realiz&#243; con lubricantes &#40;dosis media&#58; 15-30 ml&#47;d&#237;a&#41; y con sen&#243;sidos a la dosis m&#237;nima eficaz &#40;media&#58; 5-15 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; En 2 casos se realiz&#243; tratamiento de infecci&#243;n local &#40;anusitis&#41; con administraci&#243;n t&#243;pica de mupirocina e hidrocortisona&#46; La respuesta al mes fue positiva en 20 &#40;32 &#37;&#41; y se increment&#243; a los 3-6 meses en 24 casos m&#225;s &#40;44 casos&#44; 71 &#37;&#41;&#44; a 6-12 meses se a&#241;adieron otros nueve &#40;53 casos&#44; 85 &#37;&#41; y se relacion&#243; de forma estrecha con la modificaci&#243;n de los h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos y cambio en la actitud familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La consideraci&#243;n del estre&#241;imiento funcional en cuanto a su prevalencia y repercusi&#243;n asistencial adolece en gran manera de la falta de criterios que lo definan de forma un&#225;nime&#44; y puede englobar diversas manifestaciones cl&#237;nicas que lo modifican de modo sustancial&#46; Con el objetivo de unificar el concepto de los principales trastornos de la defecaci&#243;n se publicaron en 1999 los criterios de Roma II que se sintetizan en la tabla 3 <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Entre ellos&#44; se defini&#243; el estre&#241;imiento funcional como la frecuencia de la evacuaci&#243;n inferior a tres veces por semana&#44; con heces voluminosas o esc&#237;balos&#44; que se prolonga durante al menos 2 semanas&#46; Sin embargo&#44; de forma mucho m&#225;s amplia&#44; el grupo de trabajo de la European and North American Societies for Pediatric Gastroenterology&#44; Hepatology and Nutrition &#40;ESPGHAN-NASPGHAN&#41; &#40;Boston 2000&#41;&#44; consider&#243; estre&#241;imiento funcional cualquiera de las siguientes circunstancias&#44; tambi&#233;n con duraci&#243;n superior a 2 semanas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Emisi&#243;n de heces duras&#44; esc&#237;balos o cil&#237;ndricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Defecaci&#243;n con dolor o mucho esfuerzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Heces tan voluminosas que atascan el sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Frecuencia de defecaci&#243;n inferior a tres veces por semana &#40;excepto en lactantes al pecho&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Incluyeron adem&#225;s la asociaci&#243;n de otras manifestaciones cl&#237;nicas que incluso pod&#237;an suponer la forma de presentaci&#243;n m&#225;s relevante del proceso&#44; como dolor abdominal recidivante&#44; enuresis&#44; infecci&#243;n de v&#237;as urinarias&#44; encopresis o s&#237;ndrome de intestino irritable <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun considerando las diferencias conceptuales&#44; la prevalencia que se ha obtenido es del 13 &#37; de las primeras visitas a la consulta de gastroenterolog&#237;a infantil&#44; proporci&#243;n que se encuentra dentro de los m&#225;rgenes referidos por otros autores que oscilan del 10 al 25 &#37; de las primeras visitas <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo referente al manchado o encopresis la terminolog&#237;a tampoco est&#225; del todo clara&#46; La American Psychiatric Association la define como la eliminaci&#243;n voluntaria o involuntaria de heces formes o l&#237;quidas en la ropa interior&#44; al menos una vez al mes&#44; pasados los 4 a&#241;os de edad <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; sin especificar su origen&#44; que puede ser diverso&#46; La ESPGHAN-NASPGHAN distingue dos formas de gran importancia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; el manchado o encopresis &#34;retentivo&#34; que se desarrolla en ni&#241;os con estre&#241;imiento cr&#243;nico por la impactaci&#243;n fecal y el &#34;no retentivo&#34; para referirse a los ni&#241;os mayores de 4 a&#241;os que emiten heces en momento y lugar inapropiados <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por su parte&#44; los criterios Roma II definen la dos situaciones siguientes&#58; &#34;retenci&#243;n fecal funcional&#34; &#40;RFF&#41; como manifestaci&#243;n de estre&#241;imiento cr&#243;nico&#44; que se traduce en la emisi&#243;n de heces voluminosas con frecuencia menor de dos a la semana y postura de retenci&#243;n &#40;durante al menos 3 meses&#41;&#59; y el &#34;manchado fecal no retentivo&#34; como reflejo de un trastorno emocional <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; como manifiestan diversos autores <span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span>&#44; estos criterios son muy restrictivos y pueden no identificar ni&#241;os con encopresis que presentan de forma m&#225;s manifiesta otras caracter&#237;sticas cl&#237;nicas como la presencia de masa abdominal y&#47;o fecal&#44; el dolor abdominal cr&#243;nico que mejora con laxantes o la emisi&#243;n de heces que obstruyen el sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; recientemente el estudio de Loening-Baucke <span class="elsevierStyleSup">9</span> ha revisado 213 casos de ni&#241;os con encopresis de los que s&#243;lo el 41 &#37; &#40;88 casos&#41; cumpl&#237;an los criterios de Roma II de RFF&#44; mientras que el 85 &#37; &#40;181 casos&#41; presentaban tambi&#233;n las manifestaciones cl&#237;nicas de retenci&#243;n fecal antes descritas&#44; y concluye que los criterios referidos deben ser revisados porque dejan sin diagn&#243;stico a ni&#241;os con encopresis debida a retenci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra casu&#237;stica&#44; el 31 &#37; de los casos presentaba encopresis por retenci&#243;n cr&#243;nica&#44; y en ellos predominaba la exploraci&#243;n de heces impactadas y la exclusi&#243;n social&#44; siendo tambi&#233;n frecuentes el dolor a la defecaci&#243;n y los episodios obstructivos &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las caracter&#237;sticas ambientales y cl&#237;nicas hemos podido apreciar que en muchos ni&#241;os con estre&#241;imiento funcional concurren circunstancias como la falta casi absoluta de h&#225;bitos higi&#233;nicos&#44; la tendencia al sobrepeso y la alimentaci&#243;n inadecuada&#46; Hemos constatado que la mayor&#237;a ten&#237;an un estado de nutrici&#243;n normal o bien tendencia al sobrepeso&#59; en ning&#250;n caso se asoci&#243; a desnutrici&#243;n como ocurre en la mayor&#237;a de casos de estre&#241;imiento de causa org&#225;nica&#46; De forma particular&#44; al evaluar el consumo de alimentos ricos en fibra predominaron dos grupos de pacientes muy diferenciados&#44; los claramente deficitarios que fueron la mayor&#237;a &#40;63 &#37;&#41; y un grupo menor de consumidores de fibra en cantidades adecuadas de padres muy sensibilizados con el problema &#40;33 &#37;&#41;&#46; Esto probablemente evidencia como refiere el grupo de trabajo de la ESPGHAN que el efecto de la fibra en el control del estre&#241;imiento no siempre es efectivo <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; si bien la mayor&#237;a de ni&#241;os suelen experimentar mejor&#237;a al incrementar el consumo de alimentos con fibra&#46; Recientemente en nuestro medio&#44; el estudio FREI observa resultados positivos tras la intervenci&#243;n diet&#233;tica <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con el tratamiento&#44; la mayor&#237;a de referencias publicadas destacan que es multifactorial&#44; prolongado y con reca&#237;das frecuentes <span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;13&#44;17&#44;18</span>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico sin la comprensi&#243;n previa del problema por el ni&#241;o y&#47;o sus padres raramente es efectivo&#46; Tampoco disponemos de un f&#225;rmaco realmente eficaz&#46; Publicaciones recientes <span class="elsevierStyleSup">8&#44;18-20</span> proponen el polietilenglicol &#40;PEG&#41; 3350 sin electr&#243;litos &#40;M&#237;raLax&#174;&#41; como un f&#225;rmaco prometedor por sus escasos efectos secundarios&#44; posibilidad de utilizaci&#243;n en ni&#241;os peque&#241;os <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> y &#250;til para tratamientos prolongados&#46; Sin embargo&#44; en Espa&#241;a&#44; por el momento no est&#225; comercializado&#44; disponi&#233;ndose de preparados de PEG con electr&#243;litos&#44; que conlleva riesgos&#44; y por ello se reserva para tratamientos de desimpactaci&#243;n&#46; En la tabla 4 se ha sintetizado con fines pr&#225;cticos las posibilidades terap&#233;uticas que disponemos hasta el momento en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080407tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio de dise&#241;o prospectivo se planific&#243; el tratamiento con los siguientes aspectos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Explicando con dibujos el proceso de la defecaci&#243;n y los mecanismos por los que se produce el estre&#241;imiento y la impactaci&#243;n &#40;desmitificaci&#243;n&#41;&#46; Se planificaron incentivos seg&#250;n la edad en funci&#243;n de la adquisici&#243;n de la costumbre diaria de acudir al ba&#241;o durante 5-10 min&#44; &#40;preferentemente despu&#233;s de cenar&#41;&#59; estos aspectos en nuestra experiencia han resultado muy eficaces&#44; aunque inicialmente prolonguen de forma considerable el tiempo de la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> El tratamiento de desimpactaci&#243;n como se refleja en la tabla 2 se realiz&#243; de forma muy efectiva con la combinaci&#243;n de sen&#243;sidos a altas dosis y aceite de parafina&#46; Queremos destacar que esta combinaci&#243;n resulta muy eficaz&#44; e incluso evita el uso abusivo de enemas de fosfato hipert&#243;nico y de sus complicaciones potenciales de hipernatremia&#44; hiperfosfatemia&#44; hipocalcemia y tetania <span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;24</span>&#46; Estos &#250;ltimos deber&#237;an reservarse para ni&#241;os mayores con heces excesivamente voluminosas e impactaci&#243;n muy prolongada&#46; En estos casos puede requerirse tambi&#233;n la administraci&#243;n por sonda nasog&#225;strica de soluci&#243;n de PEG cuando fallan las otras medidas <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> El tratamiento de mantenimiento se realiz&#243; principalmente con lubricantes &#40;aceite de parafina&#41; que administrados en dosis adecuadas y alejadas de las comidas ofrecen resultados aceptables&#46; Siempre hemos evitado administrarlos al acostarse para evitar el riesgo de aspiraci&#243;n pulmonar y neumon&#237;a lipoidea&#46; En algunas ocasiones se han asociado intermitentemente &#40;per&#237;odos de 5-7 d&#237;as&#41; sen&#243;sidos a dosis bajas&#46; Respecto a la respuesta al tratamiento hemos obtenido porcentajes de remisi&#243;n favorables comparativamente con publicaciones previas <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; lo cual relacionamos directamente con el tiempo dedicado a la consulta&#44; la planificaci&#243;n terap&#233;utica y con un seguimiento muy estrecho del paciente y de su entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; este trabajo pone de manifiesto la repercusi&#243;n cl&#237;nica del estre&#241;imiento funcional y de los beneficios considerables que se pueden derivar de un seguimiento estrecho y bien planificado &#40;tratamiento de la impactaci&#243;n&#44; mantenimiento de la evacuaci&#243;n y modificaci&#243;n de h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos&#41;&#46; Posiblemente este seguimiento fuese m&#225;s efectivo si se estandarizase en atenci&#243;n primaria&#44; evitando con ello su excesiva remisi&#243;n al especialista&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "37v63n05a13080407pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec313415"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Estre&#241;imiento funcional"
            1 => "Encopresis"
            2 => "Desimpactaci&#243;n"
            3 => "Sen&#243;sidos"
            4 => "Lubricantes"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec313416"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Constipation"
            1 => "Encopresis"
            2 => "Senna"
            3 => "Mineral oil"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Objetivo&#58; Analizar la prevalencia del estre&#241;imiento funcional asociado o no a encopresis&#44; los factores implicados en su desarrollo y la respuesta al tratamiento&#46; Pacientes y m&#233;todos&#58; Estudio prospectivo de 62 ni&#241;os en el que se incluy&#243; cuestionario est&#225;ndar &#40;edad de comienzo&#44; h&#225;bito higi&#233;nico&#44; encopresis&#44; complicaciones&#44; encuesta diet&#233;tica y factores psicol&#243;gico-ambientales&#41; y exploraciones cl&#237;nica y antropom&#233;trica&#46; Se defini&#243; estre&#241;imiento funcional a la frecuencia de defecaci&#243;n inferior a 3 veces&#47;semana con heces voluminosas o esc&#237;balos&#44; acompa&#241;ado o no de 2 manchados&#47;semana&#44; sin causa org&#225;nica&#46; El tratamiento incluy&#243; desmitificaci&#243;n&#44; correcci&#243;n de h&#225;bitos y f&#225;rmacos &#40;lubricantes y sen&#243;sidos&#41;&#46; Se reevaluaron peri&#243;dicamente consider&#225;ndose respuesta positiva si la defecaci&#243;n fue igual a 3 veces&#47;semana&#44; sin molestias y menos de 2 manchados&#47;mes&#46; Resultados y conclusiones&#58; El estre&#241;imiento funcional supuso el 13 &#37; de las primeras consultas&#44; siendo el 60 &#37; ni&#241;os y el 40 &#37; ni&#241;as&#44; con edad promedio de 6&#44;1 a&#241;os&#46; Las principales manifestaciones fueron dolor a la defecaci&#243;n &#40;60 &#37;&#41;&#44; rectorragia &#40;42 &#37;&#41;&#44; episodios obstructivos &#40;32 &#37;&#41; y fisuras y&#47;o hemorroides &#40;18 &#37;&#41;&#59; en 19 casos &#40;31 &#37;&#41; se asoci&#243; encopresis&#46; El 84 &#37; estaba normonutrido y el 16 &#37; ten&#237;an sobrepeso&#44; siendo la alimentaci&#243;n deficitaria en fibra en m&#225;s del 60 &#37;&#46; Requirieron desimpactaci&#243;n 16 ni&#241;os con la combinaci&#243;n de sen&#243;sidos &#40;20-30 mg&#47;dosis&#41; y aceite de parafina&#44; con total eficacia&#46; El tratamiento de mantenimiento incluy&#243; lubricantes &#40;15-30 ml&#47;d&#237;a&#41; y sen&#243;sidos en la dosis m&#237;nima eficaz &#40;media&#58; 5-15 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; La respuesta al mes fue positiva en el 32 &#37;&#44; a los 3-6 meses en el 71 &#37; y a los 6-12 meses en el 85 &#37; y se relacion&#243; de forma estrecha con la modificaci&#243;n de los h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos y el cambio en la actitud familiar&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Objective To assess the prevalence of functional constipation &#40;FC&#41; with and without encopresis&#44; the factors involved in its onset&#44; and treatment response&#46; Patients and methods A prospective study of 62 children was performed using a standard questionnaire &#40;onset-age&#44; regular toilet use&#44; encopresis&#44; complications&#44; dietary habits and environmental and psychological factors&#41; and physical and anthropometric assessment&#46; FC was defined as a stool frequency of less than 3 bowel movements&#47;week&#44; with passage of large or scybalous stools&#44; with or without 2 or more soiling episodes per week&#44; without underlying disease&#46; Treatment included demystification&#44; behavioral modification and drugs &#40;mineral oil and senna&#41;&#46; Each child was periodically re-evaluated&#44; and treatment was considered successful when the defecation rate was 3 or more bowel movements&#47;week&#44; discomfort was absent&#44; and fecal soiling frequency was 2 or fewer episodes&#47; month&#46; Results and conclusions FC accounted for 13 &#37; of all first consultations &#40;60 &#37; boys&#44; 40 &#37; girls&#59; mean age at diagnosis 6&#46;1 years&#41;&#46; The most frequent manifestations were painful defecation &#40;60 &#37;&#41;&#44; rectorrhagia &#40;42 &#37;&#41;&#44; obstructive episodes &#40;34 &#37;&#41; and anal fissure or hemorrhoids &#40;17 &#37;&#41;&#59; 19 patients &#40;31 &#37;&#41; had encopresis&#46; Nutritional assessment revealed that 84 &#37; of the patients was well nourished and 16 &#37; was overweight&#46; Fiber intake was deficient in more than 60 &#37;&#46; Sixteen &#40;26 &#37;&#41; patients underwent successful relief of impaction with senna &#40;20-30 mg&#47;dose&#41; combined with mineral oil&#46; Maintenance treatment included mineral oil &#40;15-30 ml&#47;day&#41; and senna at the minimum effective dose &#40;5-15 mg&#47;day&#41;&#46; Satisfactory results were achieved 1 month later in 32 &#37; of the children&#44; 3-6 months later in 71 &#37;&#44; and 6-12 months later in 85 &#37;&#59; successful response was closely related to regular toilet habits&#44; dietary modification and a shift in the family&#39;s attitude&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:7 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 920
                  "imagenAncho" => 1884
                  "imagenTamanyo" => 54008
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Signos y s&#237;ntomas asociados a estre&#241;imiento&#58; A&#41; frecuencia en el total de pacientes&#59; B&#41; frecuencia en encopr&#233;ticos&#47;no encopr&#233;ticos&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "TABLA 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 495
                  "imagenAncho" => 913
                  "imagenTamanyo" => 26398
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Estado de nutrici&#243;n de la muestra total"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 1151
                  "imagenAncho" => 1063
                  "imagenTamanyo" => 40335
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Ingesta de fibra&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "TABLA 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 671
                  "imagenAncho" => 918
                  "imagenTamanyo" => 42890
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tratamiento farmacol&#243;gico"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "TABLA 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 1076
                  "imagenAncho" => 907
                  "imagenTamanyo" => 57965
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Trastornos funcionales de la defecaci&#243;n &#40;Criterios Roma II&#41; 1"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "TABLA 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 2205
                  "imagenAncho" => 1574
                  "imagenTamanyo" => 158702
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "F&#225;rmacos para el tratamiento del estre&#241;imiento"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "TABLA 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v63n05-13080407tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 911
                  "imagenAncho" => 1575
                  "imagenTamanyo" => 57032
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "F&#225;rmacos para el tratamiento del estre&#241;imiento &#40;Continuaci&#243;n&#41;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:24 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45 Suppl II:II60-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Childhood functional gastrointestinal disorders&#46; Gut&#46; 1999&#59;45 Suppl II&#58;II60-8&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Rasquin-Weber A"
                            1 => "Hyman PE"
                            2 => "Cucchiara S"
                            3 => "Fleisher DR"
                            4 => "Hyams JS"
                            5 => "Milla PJ"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Working Group: Functional gastrointestinal disorders of defecation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35 Suppl: S113-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Working Group&#58; Functional gastrointestinal disorders of defecation&#46; J Pediatr Gastroenterol Nutr&#46; 2002&#59;35 Suppl&#58; S113-7&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Hyams JS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Fibra. En: Sociedad Española de Nutrición comunitaria (SENC), ed. Guías alimentarias para la población Española. Madrid: SENC; 2001. p. 277-87."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fibra&#46; En&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Nutrici&#243;n comunitaria &#40;SENC&#41;&#44; ed&#46; Gu&#237;as alimentarias para la poblaci&#243;n Espa&#241;ola&#46; Madrid&#58; SENC&#59; 2001&#46; p&#46; 277-87&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Zarzuelo Zurita A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Valoración del estado nutricional. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. Tomo 5. Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Madrid: AEP; 2002. p. 375-82."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Valoraci&#243;n del estado nutricional&#46; En&#58; Protocolos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en Pediatr&#237;a&#46; Tomo 5&#46; Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#46; Madrid&#58; AEP&#59; 2002&#46; p&#46; 375-82&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Mart&#237;nez Costa C"
                            1 => "Pedr&#243;n Giner C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Interpretation of z-score anthropometric indicators derived from the international growth reference&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Dibley MJ"
                            1 => "Staehling N"
                            2 => "Nieburg P"
                            3 => "Trowbridge FL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Clin Nutr"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "749"
                        "paginaFinal" => "62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3673924"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "National Center for Health Statistics 2000. Disponible en: http://www.cdc./growthcharts/zscore."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "National Center for Health Statistics 2000&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;cdc&#46;&#47;growthcharts&#47;zscore&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "CDC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Physical growth&#58; National Center for Health Statistics percentiles &#40;NCHS&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Hamill PV&#46;V"
                            1 => "Drizd TA"
                            2 => "Johnson CL"
                            3 => "Reed RB"
                            4 => "Roche AF"
                            5 => "Moose WM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Clin Nutr"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "607"
                        "paginaFinal" => "29"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/420153"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Polyethylene glycol without electrolytes for children with constipation and encopresis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Loening-Baucke V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "372"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11930092"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Functional fecal retention with encopresis in childhood&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Loening-Baucke V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "79"
                        "paginaFinal" => "84"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14676600"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The effect of anorectal manometry on the outcome of treatment in severe childhood constipation&#58; A randomized&#44; controlled trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Van Ginkel R"
                            1 => "Buller HA"
                            2 => "Boeckxstaens GE"
                            3 => "van der Plas R"
                            4 => "Taminiau J"
                            5 => "Benninga MA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11433046"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Idiopathic constipation. En: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR, editores. Pediatric gastrointestinal disease. 4th ed. Hamilton: Decker; 2004. p. 1000-15."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Idiopathic constipation&#46; En&#58; Walker WA&#44; Goulet O&#44; Kleinman RE&#44; Sherman PM&#44; Shneider BL&#44; Sanderson IR&#44; editores&#46; Pediatric gastrointestinal disease&#46; 4th ed&#46; Hamilton&#58; Decker&#59; 2004&#46; p&#46; 1000-15&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Croffie JC"
                            1 => "Fitzgerald JF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association; 2000."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diagnostic and statistical manual of mental disorders&#46; 4th ed&#46; Washington&#58; American Psychiatric Association&#59; 2000&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "American Psychiatric Association&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Guideline for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153,4:380-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Guideline for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling&#46; Arch Pediatr Adolesc Med&#46; 1999&#59;153&#44;4&#58;380-5&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Felt B"
                            1 => "Wise Ch&#46;G"
                            2 => "Olson S"
                            3 => "Kochar S"
                            4 => "Coran A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The Rome criteria for functional gastrointestinal disorders: A critical reappraisal. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39 Supl:754-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The Rome criteria for functional gastrointestinal disorders&#58; A critical reappraisal&#46; J Pediatr Gastroenterol Nutr&#46; 2004&#59;39 Supl&#58;754-5&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Coriazziari E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nondigestible carbohydrates in the diets of infants and young children&#58; A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Aggett PJ"
                            1 => "Agostini C"
                            2 => "Axelsson I"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "329"
                        "paginaFinal" => "37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12604970"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estudio longitudinal de los s&#237;ntomas de estre&#241;imiento y h&#225;bitos diet&#233;ticos en las poblaci&#243;n infantil&#46; Estudio FREI&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Polanco I"
                            1 => "Abarca L"
                            2 => "Garc&#237;a-Sicilia J"
                            3 => "Duelo M"
                            4 => "Valverde F"
                            5 => "Comas A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediátrika"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "9"
                        "paginaFinal" => "16"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Constipation in infants and children&#58; Evaluation and treatment&#46; A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Baker SS"
                            1 => "Lipsak GS"
                            2 => "Cofletti RB"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JPGN"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "612"
                        "paginaFinal" => "26"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Benninga MA"
                            1 => "Voskuijl WP"
                            2 => "Taminiau JAJM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Childhood constipation:Is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "448"
                        "paginaFinal" => "64"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "A new polyethylene glycol based, small volume medication for constipation/encopresis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31 Suppl 2:125A."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A new polyethylene glycol based&#44; small volume medication for constipation&#47;encopresis in children&#46; J Pediatr Gastroenterol Nutr&#46; 2000&#59;31 Suppl 2&#58;125A&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Minor ML"
                            1 => "Gleghorn EE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Safety of poliethylene glycol 3350 for the treatment o chronic constipation in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Pashankar DS"
                            1 => "Loening-Baucke V"
                            2 => "Bishop WP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archpedi.157.7.661"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Pediatr Adolesc Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "157"
                        "paginaInicial" => "661"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12860787"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Polyethylene glycol for constipation in children jounger than eighteen months old&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Michail S"
                            1 => "Gendy E"
                            2 => "Preud&#39;Homme D"
                            3 => "Mezoff A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15269628"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Polyethylene glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional constipation in infants and toddlers&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Loening-Baucke V"
                            1 => "Krishna R"
                            2 => "Pashankar S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "536"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15572895"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A fatal small dose of phosphate enema in a young child with no renal or gastrointestinal abnormality&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ismail E"
                            1 => "Al-Mutairi G"
                            2 => "AL-ANzy H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "220"
                        "paginaFinal" => "1"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10697146"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hyperphosphatemia after enemas in childhood&#58; Prevention and treatment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Hunter MF"
                            1 => "Ashton MR"
                            2 => "Griffiths DM"
                            3 => "Ilangovan P"
                            4 => "Roberts JP"
                            5 => "Walker A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "233"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8481047"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16954033/0000006300000005/v0_201404151137/13080407/v0_201404151138/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14282"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000006300000005/v0_201404151137/13080407/v0_201404151138/es/37v63n05a13080407pdf001.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13080407?idApp=UINPBA00005H"
]
Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 42 16 58
2024 Octubre 214 50 264
2024 Septiembre 252 37 289
2024 Agosto 330 70 400
2024 Julio 287 47 334
2024 Junio 282 48 330
2024 Mayo 269 41 310
2024 Abril 299 51 350
2024 Marzo 313 64 377
2024 Febrero 285 51 336
2024 Enero 273 30 303
2023 Diciembre 323 29 352
2023 Noviembre 362 44 406
2023 Octubre 273 34 307
2023 Septiembre 207 29 236
2023 Agosto 213 23 236
2023 Julio 234 46 280
2023 Junio 266 44 310
2023 Mayo 368 48 416
2023 Abril 251 30 281
2023 Marzo 247 62 309
2023 Febrero 201 36 237
2023 Enero 190 46 236
2022 Diciembre 177 37 214
2022 Noviembre 291 73 364
2022 Octubre 292 68 360
2022 Septiembre 255 56 311
2022 Agosto 288 66 354
2022 Julio 226 65 291
2022 Junio 210 61 271
2022 Mayo 286 70 356
2022 Abril 296 75 371
2022 Marzo 310 80 390
2022 Febrero 314 53 367
2022 Enero 346 63 409
2021 Diciembre 243 66 309
2021 Noviembre 274 79 353
2021 Octubre 349 80 429
2021 Septiembre 286 93 379
2021 Agosto 246 80 326
2021 Julio 208 43 251
2021 Junio 265 72 337
2021 Mayo 258 53 311
2021 Abril 448 124 572
2021 Marzo 293 69 362
2021 Febrero 207 28 235
2021 Enero 127 44 171
2020 Diciembre 149 30 179
2020 Noviembre 191 43 234
2020 Octubre 218 32 250
2020 Septiembre 171 16 187
2020 Agosto 145 13 158
2020 Julio 161 29 190
2020 Junio 156 18 174
2020 Mayo 148 30 178
2020 Abril 161 33 194
2020 Marzo 111 12 123
2020 Febrero 139 17 156
2020 Enero 121 16 137
2019 Diciembre 115 19 134
2019 Noviembre 93 16 109
2019 Octubre 128 25 153
2019 Septiembre 124 34 158
2019 Agosto 102 26 128
2019 Julio 105 20 125
2019 Junio 113 32 145
2019 Mayo 181 55 236
2019 Abril 180 53 233
2019 Marzo 150 35 185
2019 Febrero 122 35 157
2019 Enero 134 56 190
2018 Diciembre 115 38 153
2018 Noviembre 178 42 220
2018 Octubre 188 25 213
2018 Septiembre 105 27 132
2018 Agosto 4 0 4
2018 Julio 11 0 11
2018 Junio 3 0 3
2018 Mayo 20 0 20
2018 Abril 73 0 73
2018 Marzo 49 0 49
2018 Febrero 40 0 40
2018 Enero 34 0 34
2017 Diciembre 64 0 64
2017 Noviembre 55 0 55
2017 Octubre 37 0 37
2017 Septiembre 35 0 35
2017 Agosto 33 0 33
2017 Julio 43 3 46
2017 Junio 34 11 45
2017 Mayo 63 9 72
2017 Abril 47 7 54
2017 Marzo 27 11 38
2017 Febrero 52 8 60
2017 Enero 42 15 57
2016 Diciembre 41 7 48
2016 Noviembre 59 7 66
2016 Octubre 97 10 107
2016 Septiembre 132 18 150
2016 Agosto 70 12 82
2016 Julio 33 12 45
2016 Junio 1 0 1
2016 Mayo 1 0 1
2016 Abril 1 0 1
2016 Marzo 2 0 2
2016 Febrero 5 0 5
2016 Enero 2 0 2
2015 Diciembre 2 0 2
2015 Noviembre 2 0 2
2015 Octubre 3 0 3
2015 Septiembre 2 0 2
2015 Agosto 3 15 18
2015 Julio 11 12 23
2015 Junio 22 5 27
2015 Mayo 18 0 18
2015 Abril 17 4 21
2015 Marzo 18 14 32
2015 Febrero 11 13 24
2015 Enero 15 1 16
2014 Diciembre 27 5 32
2014 Noviembre 20 5 25
2014 Octubre 32 3 35
2014 Septiembre 21 9 30
2014 Agosto 42 3 45
2014 Julio 36 5 41
2014 Junio 84 5 89
2014 Mayo 80 6 86
2014 Abril 57 3 60
2014 Marzo 54 12 66
2014 Febrero 53 6 59
2014 Enero 46 13 59
2013 Diciembre 72 8 80
2013 Noviembre 50 15 65
2013 Octubre 69 12 81
2013 Septiembre 40 14 54
2013 Agosto 38 26 64
2013 Julio 49 9 58
2013 Junio 6 2 8
2013 Mayo 7 3 10
2013 Abril 9 1 10
2013 Marzo 9 2 11
2013 Febrero 11 3 14
2013 Enero 5 0 5
2012 Noviembre 1 1 2
2012 Octubre 0 2 2
2012 Septiembre 0 1 1
2005 Noviembre 7645 0 7645
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Anales de Pediatría
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?