Niño de 9 años que acude a urgencias por disminución del nivel de conciencia. Presenta glucosa plasmática de 27mg/dl y una masa abdominal de consistencia firme en mesogastrio. En los análisis de sangre se aprecia valor de LDH de 482U/l y aumento de niveles de alfa-fetoproteína (AFP) hasta 41.663ng/ml con β-hCG normal. La ecografía abdominal muestra una tumoración hepática con focos anecoicos correspondientes a áreas quísticas/necróticas y abundante vascularización. La resonancia magnética describe una masa dependiente de lóbulo hepático III (fig. 1).
En la resonancia magnética abdominal se objetiva una masa dependiente de lóbulo hepático III de 12,5cm de eje craneocaudal, 10,5cm de eje transverso y 7cm de eje anteroposterior. No presenta otras alteraciones focales, tampoco afectación adenopática intraabdominal ni afectación vascular.
En el estudio inicial de hipoglucemia1, tanto los niveles de péptido C 0,22ng/ml (normal: 1-4ng/ml), como de insulina 0,4μg/ml (normal: 2,6-24,9μg/ml) estaban suprimidos. Dada la coexistencia de masa abdominal se utiliza la muestra para determinación de insulin-like growth factor-2 (IGF-2): 589ng/ml (350-1.000ng/ml) e IGF-1: 33,4ng/ml (85,0-249,0ng/ml). El cociente IGF-2/IGF-1 está elevado: 17,6 que, asociado a niveles disminuidos de insulina y péptido C, apoyan la sospecha de hipoglucemia inducida por IGF-2. La IGFBP-3 se encuentra en rango normal.
La biopsia confirma el diagnóstico de hepatoblastoma tipo mixto con predominio epitelial y componente mesenquimal. El estudio de extensión no muestra hallazgos, por lo que se inicia tratamiento basado en quimioterapia y hepatectomía parcial izquierda que cursa sin complicaciones.
Al finalizar el tratamiento no existen lesiones residuales y los valores de AFP, insulina, péptido C e IGF-1 se han normalizado. El cociente IGF-2/IGF-1 pasa a 3,8.
Durante la hospitalización inicial, persistieron glucemias inferiores a 50mg/dl que se controlaron mediante dieta rica en hidratos de carbono. En la actualidad el paciente se encuentra en remisión completa y no ha presentado nuevas hipoglucemias. Los tumores hepáticos suponen el 0,5-2%, siendo el hepatoblastoma el más frecuente. Es extraordinaria su aparición en la edad de nuestro paciente.
La hipoglucemia secundaria a síndrome paraneoplásico orienta a tumores de origen pancreático o NICTH (del acrónimo en inglés non-islet cell tumour hypoglycaemia), dentro de los cuales el hepatoblastoma es excepcional2. El principal mecanismo de hipoglucemia es la producción de IGF-2 por sobreexpresión del gen IGF-23. IGF-2 suprime la secreción de insulina, IGF-1 e IGFBP-3. Los niveles de IGF-2 en sangre pueden estar en rango normal, siendo el ratio entre IGF-2/IGF-1 el que aparece elevado con valores entre 16,4-644. Se utiliza el término IGF-2-oma para designar estos tumores. Aunque con menos frecuencia, en otras ocasiones es la liberación de IGF-1 o IGBP-3 la que desencadena el descenso de glucemia.
En nuestro paciente, las determinaciones bajas de hormonas pancreáticas endocrinas al diagnóstico junto con la normalización de sus valores, el descenso del cociente IGF-2/IGF-1 y la resolución de los episodios de hipoglucemia tras el tratamiento del tumor, apoyan la sospecha de síndrome paraneoplásico inducido por IGF-2.
La aparición de hipoglucemia por secreción de sustancias insulina-like y el papel que juegan en las vías metabólicas y en el pronóstico está aún sin aclarar.
