Niño de 9 años que acude a urgencias por disminución del nivel de conciencia. Presenta glucosa plasmática de 27mg/dl y una masa abdominal de consistencia firme en mesogastrio. En los análisis de sangre se aprecia valor de LDH de 482U/l y aumento de niveles de alfa-fetoproteína (AFP) hasta 41.663ng/ml con β-hCG normal. La ecografía abdominal muestra una tumoración hepática con focos anecoicos correspondientes a áreas quísticas/necróticas y abundante vascularización. La resonancia magnética describe una masa dependiente de lóbulo hepático III (fig. 1).
En el estudio inicial de hipoglucemia1, tanto los niveles de péptido C 0,22ng/ml (normal: 1-4ng/ml), como de insulina 0,4μg/ml (normal: 2,6-24,9μg/ml) estaban suprimidos. Dada la coexistencia de masa abdominal se utiliza la muestra para determinación de insulin-like growth factor-2 (IGF-2): 589ng/ml (350-1.000ng/ml) e IGF-1: 33,4ng/ml (85,0-249,0ng/ml). El cociente IGF-2/IGF-1 está elevado: 17,6 que, asociado a niveles disminuidos de insulina y péptido C, apoyan la sospecha de hipoglucemia inducida por IGF-2. La IGFBP-3 se encuentra en rango normal.
La biopsia confirma el diagnóstico de hepatoblastoma tipo mixto con predominio epitelial y componente mesenquimal. El estudio de extensión no muestra hallazgos, por lo que se inicia tratamiento basado en quimioterapia y hepatectomía parcial izquierda que cursa sin complicaciones.
Al finalizar el tratamiento no existen lesiones residuales y los valores de AFP, insulina, péptido C e IGF-1 se han normalizado. El cociente IGF-2/IGF-1 pasa a 3,8.
Durante la hospitalización inicial, persistieron glucemias inferiores a 50mg/dl que se controlaron mediante dieta rica en hidratos de carbono. En la actualidad el paciente se encuentra en remisión completa y no ha presentado nuevas hipoglucemias. Los tumores hepáticos suponen el 0,5-2%, siendo el hepatoblastoma el más frecuente. Es extraordinaria su aparición en la edad de nuestro paciente.
La hipoglucemia secundaria a síndrome paraneoplásico orienta a tumores de origen pancreático o NICTH (del acrónimo en inglés non-islet cell tumour hypoglycaemia), dentro de los cuales el hepatoblastoma es excepcional2. El principal mecanismo de hipoglucemia es la producción de IGF-2 por sobreexpresión del gen IGF-23. IGF-2 suprime la secreción de insulina, IGF-1 e IGFBP-3. Los niveles de IGF-2 en sangre pueden estar en rango normal, siendo el ratio entre IGF-2/IGF-1 el que aparece elevado con valores entre 16,4-644. Se utiliza el término IGF-2-oma para designar estos tumores. Aunque con menos frecuencia, en otras ocasiones es la liberación de IGF-1 o IGBP-3 la que desencadena el descenso de glucemia.
En nuestro paciente, las determinaciones bajas de hormonas pancreáticas endocrinas al diagnóstico junto con la normalización de sus valores, el descenso del cociente IGF-2/IGF-1 y la resolución de los episodios de hipoglucemia tras el tratamiento del tumor, apoyan la sospecha de síndrome paraneoplásico inducido por IGF-2.
La aparición de hipoglucemia por secreción de sustancias insulina-like y el papel que juegan en las vías metabólicas y en el pronóstico está aún sin aclarar.
