La hipofosforemia ha sido una alteración iónica ignorada en los manuales de neonatología y en los protocolos de manejo del recién nacido enfermo hasta muy recientemente1,2. Las comunicaciones de hipofosforemia antes del año 2000 se limitaban a casos relacionados con la biodisponibilidad de los fosfatos inorgánicos utilizados antiguamente en la nutrición parenteral3, y es a partir de 2006 cuando aparecen comunicaciones de hipofosforemia posiblemente relacionada con un síndrome de realimentación en recién nacidos4.

En nuestra unidad se empezaron a administrar aminoácidos parenterales (Primene 10%®) desde el primer día de vida a los prematuros de menos de 1.500g en el año 2001. A mediados de la década empezamos a encontrarnos casualmente prematuros con hipofosforemia en determinaciones realizadas por otros motivos. Desde el año 2010 la frecuencia y la severidad de algunos episodios de hipofosforemia nos llevaron a plantear un protocolo de cribado en recién nacidos de riesgo y su prevención y tratamiento. Este primer protocolo fue muy difícil de abordar por la ausencia de bibliografía en neonatología, por lo que se recurrió a la extrapolación de los tratamientos en adultos con síndrome de realimentación5–8. En el año 2012 se publicaron los primeros casos de hipofosforemia en prematuros de muy bajo peso y se empezó a especular con un posible síndrome de realimentación como causa9–11. Posteriormente se ha descrito la fisiopatología, su relación con el aporte elevado de aminoácidos y su posible asociación con mayor riesgo de sepsis, además del riesgo vital propio de la hipofosforemia grave12–14.

Los objetivos del presente estudio fueron definir los grupos de riesgo de hipofosforemia en nuestro centro y conocer la frecuencia y magnitud de los episodios precoces de hipofosforemia en los prematuros de mayor riesgo y su distribución temporal en las 2 primeras semanas de vida.

Fase 1: de un total de 1.394 hospitalizados en UCIN en ese período 34 (2,4%) fueron diagnosticados de hipofosforemia durante su ingreso. De ellos, 26 (76%) fueron de 32 o menos semanas de gestación y también 26 nacieron con menos de 1.500g. Todos los demás presentaron un percentil de peso al nacer inferior a 10, con una gestación entre 33 y 40 semanas, siendo el mayor peso detectado entre los diagnosticados 2.300g.

Fase 2: de un total de 73 prematuros nacidos con menos de 1.500g o menos de 32 semanas de gestación, 12 (16,4%) presentaron hipofosforemia, 7 de ellos grave (9,6%) y 5 crítica (6,8%). Todas las hipofosforemias críticas (fosforemia inferior a 2mg/dl) ocurrieron en los 3 primeros días de vida. Nueve casos (75%) ocurrieron en nacidos con antecedente de crecimiento intrauterino retrasado con redistribución de flujos. Los otros 3 correspondieron a nacidos con menos de 1.000g. En 5 casos (42%) se asoció hipopotasemia y en 3 (25%) hipercalcemia.

Fase 3: de un total de 37 pacientes que cumplían los criterios de entrada, se obtuvo consentimiento de los padres en 20, de los cuales 16 pesaron menos de 1.500g. Fallecieron 2 pacientes durante la hospitalización por comorbilidad en relación con inmadurez. Las características de la población se recogen en la tabla 1.

El 45% de los pacientes estudiados presentó algún episodio de hipofosforemia (9 de 20). La descripción de los 9 pacientes se presenta en la tabla 2. Presentaron hipofosforemia grave o crítica (<3mg/dl) 5 pacientes (25%) con 8 episodios. La distribución temporal de los episodios de hipofosforemia se presenta en la tabla 3.

El 55% de los pacientes con hipofosforemia presentó además hipopotasemia leve, y el 44% alteraciones de la calcemia, la mitad hipocalcemia importante y la mitad hipercalcemia leve. En la tabla 4 se describen los resultados del resto de parámetros analizados en sangre. Se observa una tendencia temporal significativa de incremento del calcio, el fósforo y la fosfatasa alcalina y de descenso del sodio, el cloro y la creatinina. El 20% presentó hipernatremia leve, con una natremia máxima de 155mEq/l.

El peso al nacimiento y la puntuación z de peso al nacimiento fueron significativamente menores en los pacientes con hipofosforemia (prueba de Mann Whitney, p=0,001 y 0,014 respectivamente), pero no la edad gestacional (p=0,18).

No se encontraron diferencias entre los pacientes con hipofosforemia y los que no la presentaron en cuanto al sexo, el tipo de reanimación, el antecedente de preeclampsia materna ni a la administración prenatal de sulfato de magnesio.

Los pacientes con hipofosforemia recibieron menos volumen de nutrición enteral en las 2 primeras semanas, y por lo tanto más aporte parenteral (tabla 5), con mayor aporte intravenoso de aminoácidos, glucosa y lípidos. Sin embargo, no se encontraron diferencias en los aportes intravenosos de calcio y fósforo en los 5 primeros días (tabla 6). A partir de los 6 días las diferencias en la proporción de nutrición parenteral recibida hacen espurio el análisis. Ningún paciente recibió insulina.

Los estudios recientes coinciden en describir la desnutrición intrauterina, el peso al nacimiento inferior a 1.000g y el elevado aporte precoz de aminoácidos como factores de riesgo para desarrollar hipofosforemia en la primera semana de vida10,12,14. Nuestro estudio confirma estos hallazgos y encuentra en el estudio prospectivo una elevada frecuencia de hipofosforemia, aproximadamente un tercio de los controles efectuados los días 1, 3 y 7 de vida, un 22% de ellos en el rango de hipofosforemia crítica. Los casos se concentran en nacidos con menos de 1.000g, o con menos de 1.200g y desnutrición fetal. En adultos se ha descrito que los síntomas aparecen con valores por debajo de 1,5mg/dl o antes si el descenso es rápido8. En los recién nacidos los niveles de fósforo en sangre son más elevados que en el adulto, y la caída de los niveles tras la ligadura del cordón puede ser muy rápida si no se aporta en la nutrición enteral o parenteral. Hemos visto en ocasiones pacientes extremadamente pequeños con fosforemias de 0,5mg/dl que han precisado aportes de hasta 3,5mmol/kg/día para corregir la hipofosforemia, tal como se ha descrito por algunos autores9. Estos pacientes corren riesgo vital inmediato, pero el resto también puede sufrir las repercusiones clínicas descritas, tanto en población adulta y en población pediátrica crítica15 como en recién nacidos12,16.

Esta eclosión de la hipofosforemia parece tener 2 causas bien descritas. Por un lado, un síndrome de realimentación, como el que ocurre en pacientes adultos críticos en los 3 primeros días de la realimentación, originado por una desnutrición intrauterina14 en el contexto de una fase de rápido crecimiento fetal y una nutrición parenteral agresiva tras el nacimiento, con elevado aporte de aminoácidos especialmente17,18. Por otro lado, la práctica de no aportar sodio ni potasio intravenoso en las primeras 48horas de vida en los prematuros de muy bajo peso limita el aporte de sales de fosfato en los 2 primeros días, agravando la hipofosforemia. Además la relación molar de aporte calcio: fósforo 1:1,6 que se ha venido utilizando es probablemente inadecuada. Se necesitan 10mg (0,33mmol) de fósforo para retener 1g de aminoácidos, por lo que en la situación descrita parece más fisiológico un cociente molar entre 1,2:1 y 1:1. Obviamente, cuando se ha producido ya la hipofosforemia la reposición obligada de fósforo invertirá este cociente.

Este estudio tiene varias limitaciones; entre ellas haberse realizado en un único centro, el pequeño tamaño de la muestra del estudio prospectivo, la elevada tasa de rechazo de los padres a participar (probablemente por el mayor número de extracciones que se hicieron a estos pacientes respecto al cuidado estándar) y por el carácter retrospectivo de las fases 1 y 2. En estos 2 estudios retrospectivos la hipofosforemia ha sido muy probablemente infradiagnosticada y, además, en la fase 1 no fue posible averiguar en qué momento se produjo. Aunque es probable que el patrón fuera similar al demostrado en la fase 3, hemos observado hipofosforemias tardías en el contexto de sepsis o en la realimentación tras enterocolitis. En cuanto a la población incluida en la fase 3, llama la atención la elevada tasa de enfermedad materna en la gestación y la elevada gemelaridad. Además, la morbilidad de este pequeño grupo no se puede considerar representativa de la morbilidad general del grupo de menores de 1.500g o menos de 32 semanas en nuestra unidad. Por todo ello es difícil atribuir efectos clínicos en esta pequeña muestra a la hipofosforemia.

A pesar de las limitaciones, nos vimos obligados a la vista de los resultados a cambiar las prácticas de nutrición parenteral, aporte de iones y controles bioquímicos de los pacientes. En primer lugar se estableció la necesidad de hacer controles de fósforo en la primera semana de vida en este grupo de riesgo (menores de 1.000g al nacer y recién nacidos con antecedente de crecimiento intrauterino retrasado con z inferior a –2)19 y en los pacientes críticos en realimentación después de la primera semana. En segundo lugar se estableció iniciar el aporte de sodio y fósforo no más tarde de las 24horas de vida. Si se quiere mantener un aporte de 2 a 3g de aminoácidos desde el nacimiento, probablemente habrá que iniciar el aporte de fósforo también el primer día de vida aportando entre 0,5 y 1mmol/kg/día. Aunque se necesitan más estudios para definir la seguridad y eficacia de estos cambios, ya existen datos de la buena tolerancia de un aporte de sodio moderado desde el nacimiento18, sin incremento de la hipernatremia siempre que se controlen adecuadamente los balances de agua.

Como conclusión, este pequeño estudio muestra que la hipofosforemia se encuentra con frecuencia en los niños con menos de 1.000g o con menos de 1.200g y desnutrición fetal que reciben aportes de aminoácidos desde el primer día en la nutrición parenteral. La hipofosforemia puede alcanzar valores críticos por lo que probablemente debamos estandarizar el control del fósforo en este grupo de pacientes y reconsiderar los aportes de iones en los 2 primeros días de vida.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses