Desde el punto de vista puramente semántico podemos definir al hiperfrecuentador como aquel que acude a un lugar en exceso, más de lo que se considera normal. El problema surge cuando queremos aplicar esa terminología al ámbito sanitario, queriendo identificar a un grupo de pacientes que acuden a las consultas médicas (urgencias hospitalarias, atención primaria, consultas especializadas) más de lo normal. En ocasiones se identifica lo normal con lo necesario, por lo que el término acaba adquiriendo un significado peyorativo1.

La Organización Mundial de la Salud define la urgencia sanitaria como la aparición de un problema de salud de gravedad variable que genera la conciencia de necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia2. Partiendo de esa base, todas las visitas realizadas a los servicios de urgencias (SU) tienen carácter necesario y el paciente hiperfrecuentador sería aquel que percibe esa necesidad de asistencia de forma muy repetida. La hiperfrecuentación dependerá, por tanto, de diversos factores que pueden influir en esa percepción, como los relacionados con los propios SU hospitalarios (accesibilidad, disponibilidad horaria, conocimiento por la población…), el sistema sanitario (promoción y disponibilidad de hospitales), el paciente (enfermedades de base, seguimiento en consultas…) y el nivel socioeconómico y cultural3-5.

Existe la concepción generalizada de que existe un pequeño grupo de pacientes que generan un importante consumo de recursos y una sobrecarga asistencial6 que puede repercutir negativamente tanto en los mismos SU como en el paciente (valoración por distintos profesionales, repetición de pruebas complementarias, peor seguimiento…). El interés por reducir el impacto de la frecuentación es creciente y ha llevado a diseñar múltiples estudios en población adulta7,8.

A la hora de analizar la hiperfrecuentación, en la literatura disponible se ha tratado de poner un punto de corte según el número de visitas generadas en un periodo de tiempo (entre 3-12 visitas/año)8, no existiendo un consenso en este punto. Así como algunos autores proponen un número fijo de visitas que varía entre los distintos estudios, otros lo hacen en función de conceptos estadísticos según si se supera un determinado percentil9.

En el ámbito de urgencias pediátricas, la magnitud de la hiperfrecuentación no está bien definida. Además no conocemos el grado de frecuentación en los SU de pediatría de nuestro medio. El primer paso para optimizar el manejo de estos hiperfrecuentadores es conocer sus características y necesidades, para trabajar posteriormente en planes de actuación que posibiliten una mayor eficiencia en términos de salud para estos pacientes.

Los objetivos de este estudio son determinar el grado de frecuentación y la prevalencia de hiperfrecuentadores en los SU de pediatría de la Comunidad de Madrid y analizar las características demográficas y clínicas de los mismos. Secundariamente evaluaremos las diferencias entre las consultas aisladas y las segundas consultas o reconsultas realizadas.

Estudio multicéntrico, observacional, de cohorte retrospectivo, descriptivo y analítico, en el que se incluyeron todos los pacientes que consultaron en los SU de pediatría de 5 hospitales de la Comunidad de Madrid entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013.

Tras aplicar los criterios de exclusión se contabilizaron 173.445consultas correspondientes a 92.253pacientes, con una media de 1,88consultas/paciente. Las fracciones de frecuentación por pacientes y consultas se exponen en las figuras 1 y 2. Los hospitales participantes fueron homogéneos en cuanto a la media de visitas/paciente y porcentajes de frecuentación (tabla 1).

Figura 1.

Distribución de los pacientes que consultan en urgencias de pediatría en el año 2013. Porcentaje de pacientes que realizan 1 visita, de 2 a 9 visitas y 10 o más visitas en los hospitales participantes.

(0.09MB).

Figura 2.

Distribución de las consultas totales realizadas en urgencias de pediatría en el año 2013. Porcentaje de consultas realizadas por los pacientes que acuden 1 vez, de 2 a 9 veces y 10 o más veces a los hospitales participantes.

(0.09MB).

Análisis de la hiperfrecuentación

Se incluyeron 558pacientes hiperfrecuentadores que acudieron a urgencias en 6.813ocasiones (fig. 3), lo que permite estimar una prevalencia del 0,60% (IC 95%: 0,56-0,64%) de los usuarios de urgencias de nuestro medio. Este grupo genera el 3,93% (IC 95%: 3,47-4,39%) de las consultas globales. Se obtuvo una mediana de 11visitas/paciente (10-13), sin que existieran diferencias entre hospitales (p=0,827).

Figura 3.

Diagrama de selección de pacientes hiperfrecuentadores para el análisis.

(0.18MB).

La media de edad fue de 2,06años (DE: 2,55), mediana de 1,5años (0,5-2,5) sin que tampoco existieran diferencias entre hospitales (p=0,919).

El mayor volumen de demanda asistencial dentro de este grupo lo presentaron los niños menores de 2años (66,6% de los niños que originaron el 60,9% de las consultas); especialmente los menores de un año (48,7 y 34,5%), seguidos del grupo entre 1-2años (17,7 y 26,4%). Sin embargo, fueron estos últimos los que tuvieron un mayor nivel de frecuentación con 18visitas/paciente (tabla 2).

Tabla 2.

Número de hiperfrecuentadores registrados y consultas generadas por rango de edad

Edad (años)	Niños		Consultas		Consultas/niño
	n	%	n	%
0	272	48,7	2.351	34,5	8,6
1	99	17,7	1.798	26,4	18,2
2	66	11,8	921	13,5	14,0
3	57	10,2	860	12,6	15,1
4	15	2,7	265	3,9	17,7
5	13	2,3	166	2,4	12,8
6	5	0,9	81	1,2	16,2
7	3	0,5	40	0,6	13,3
8	4	0,7	29	0,4	7,3
9	4	0,7	79	1,2	19,8
10	7	1,3	53	0,8	7,6
11	4	0,7	45	0,7	11,3
12	5	0,9	63	0,9	12,6
13	3	0,5	51	0,7	17,0
14	0	0	0	0	0
15	1	0,2	11	0,2	11,0
Total	558	100	6.813	100

Se registraron más varones que mujeres (60 vs. 40%; p<0,001) sin diferencias entre las consultas medias de ambos (media 12,40años, DE 3,68 vs. media 12años, DE 2,72; p=0,468).

Los niños hiperfrecuentadores acudieron a su pediatra en el centro de salud entre 0-67ocasiones con una mediana de 10visitas/paciente (5-17). No existió un predominio importante de los hiperfrecuentadores en atención primaria respecto a los que realizaron menos visitas (230 vs. 204niños).

La mayor parte de los niños distribuyeron sus consultas durante 4 trimestres (62,3%) o 3 trimestres (32,5%), mientras que el 4,8% las concentraron en 2 trimestres y el 0,4% lo hicieron en un trimestre (p<0,001). La afluencia fue similar durante los meses del año a excepción de un descenso en los meses de julio y agosto (482 y 368 urgencias respectivamente) y un aumento en los últimos 3 meses (631, 647 y 750 urgencias) (p<0,001). El turno de tarde fue el más elegido (42,5% de las visitas), siendo similares el de mañana (29,6%) y noche (27,9%) (p<0,001).

Respecto a las consultas realizadas en hospitales que no corresponden al paciente por área geográfica, se realizaron preferentemente en hospitales de alta complejidad frente a los de baja complejidad (79,8 vs. 20,2%; p<0,001). De igual forma, los pacientes que acudieron a hospitales de baja complejidad tienden a pertenecer a la misma área geográfica (69,3%; p<0,001), mientras que los que lo hicieron a hospitales de alta complejidad pertenecen a diferentes áreas, aunque la diferencia no es tan acusada (53,3 vs. 45,6%; p<0,001).

En cuanto a los antecedentes personales, en el 13,6% de las ocasiones se seguía al paciente por una patología relacionada con el motivo de consulta. Al 30,5% le seguían por causas no relacionadas y el 56% no tenía ningún tipo de seguimiento hospitalario (p<0,001).

La mayoría de las consultas fueron clasificadas en triaje como poco urgentes o no urgentes (nivel ≥4: 3.186 y nivel ≤3: 1.812; p<0,001). Aunque en el 27% se desconoce el nivel de prioridad a expensas de hospitales de baja complejidad (93,2% de las pérdidas).

El motivo de consulta más frecuente fue el respiratorio (34,6%), seguido del infeccioso (24,3%), siendo los diagnósticos más repetidos la infección respiratoria de vías altas (22,9%) seguido del de bronquiolitis/broncoespasmo (17,5%) (tabla 3).

Tabla 3.

Motivo de consulta y diagnóstico final de las visitas realizadas por los pacientes hiperfrecuentadores

Motivo de consulta	n	%	Diagnósticos al alta	n	%
Respiratorio	2.354	34,6	Infección respiratoria de vías altas	1.558	22,9
Infeccioso/fiebre	1.656	24,3	Bronquiolitis/broncoespasmo	1.193	17,5
Digestivo	981	14,4	Vómitos/GEA	752	11,0
ORL	400	5,9	OMA/faringoamigdalitis	707	10,4
Cirugía/trauma	396	5,8	Síndrome febril	411	6,0
Dermatológico	390	5,7	Lesiones en piel	371	5,4
Neurológico	265	3,9	Contusión/fractura/herida	367	5,4
Genitourinario	141	2,1	Laringitis	333	4,9
Otros	208	3,1	No patología urgente	124	1,8
Desconocido	22	0,3	Neumonía	117	1,7
			Otros	853	12,5

GEA: gastroenteritis aguda; OMA: otitis media aguda; ORL: otorrinolaringológico.

En más de la mitad de las consultas no se realizó ninguna intervención en forma de pruebas complementarias u observación/tratamiento en urgencias (54,5%). Las exploraciones complementarias más solicitadas fueron las radiológicas en el 8,2% de las ocasiones, analítica de sangre en el 7,1% y de orina en el 5,7%. El alta a domicilio fue el destino final más indicado (tabla 4).

Tabla 4.

Características de las consultas realizadas por los hiperfrecuentadores

	n	%
Hospital al que acude
El que le corresponde	3.620	53,1
Otro	3.101	45,5
Desconocido	92	1,4
Atención previa
No	5.433	86,9
Sí	822	13,1
Procedencia
Domicilio	6.620	97,2
Atención primaria	149	2,2
Hospital propio	17	0,2
Otro centro sanitario	5	0,1
Servicios de emergencias extrahospitalarias	16	0,2
Desconocido	6	0,1
Tipo de consulta
Enfermedad común	6.422	94,3
Accidente casual	346	5,1
Accidente de tráfico	9	0,1
Accidente deportivo	11	0,2
Otros	13	0,2
Desconocido	12	0,2
Nivel de prioridad
1	12	0,2
2	187	2,7
3	1.613	23,7
4	3.137	46,0
5	49	0,7
Desconocido	1.815	26,6
Intervención en urgencias
No	3.714	54,5
Sí	3.099	45,5
Pruebas complementarias
No	5.410	79,4
Sí	1.403	20,6
Observación/tratamiento
No	4.563	67,0
Sí	2.250	33,0
Destino final
Alta	3.614	53,0
Ingreso	361	5,3
Acudir de nuevo	187	2,7
Control en atención primaria	2.346	34,4
Derivación a consulta hospitalaria	267	3,9

Las reconsultas constituyeron el 27% de las visitas, alegando persistencia de los síntomas en el 56,3% de los casos y empeoramiento en el 32,3%; en el 11,1% de las ocasiones fueron derivadas de nuevo desde atención primaria o indicadas desde la propia urgencia o consulta hospitalaria. El 13,8% había acudido a su centro de salud previamente y en el 79,5% de las ocasiones únicamente había consultado en la misma urgencia hospitalaria. Las primeras visitas significaron el 73% restante. El 67% de ellas se refirieron a patología aguda aislada, mientras que el 26,6% lo formaron consultas por patología aguda recurrente, y el 6,4% se relacionó con patología crónica.

No se encontraron diferencias en la media de edad de los que realizaron reconsultas respecto a los que no (p=0,063).

Las diferencias entre las características de las primeras visitas y las reconsultas se exponen en la tabla 5.

Tabla 5.

Análisis de las características de las primeras consultas y reconsultas realizadas por los hiperfrecuentadores

	1.ª consulta		Reconsulta
	n	%	n	%
Antecedentes personales
Seguimiento por causa NO relacionada con la consulta	1.557	31,3	519	28,3
Seguimiento por causa relacionada	644	12,9	281	15,3	p=0,008
No seguimiento	2.775	55,8	1.037	56,5
Hospital al que acude
El que corresponde	2.687	54,0	933	50,8	p=0,022
Otro	2.217	44,6	884	48,1
Atención previa
No	3.973	88,1	1.460	83,7	p<0,001
Sí	538	11,9	284	16,3
Tipo de consulta
Enfermedad común	4.630	93,0	1.792	97,6
Accidente	326	6,6	40	2,2	p<0,001
Otros	8	0,2	5	0,3
Nivel de prioridad (más o menos urgente)
≥4	2.382	47,9	804	43,8	p<0,001
≤3	1.213	24,4	599	32,6
Intervención en urgencias
Sí	2.153	43,3	946	51,5	p<0,001
No	2.823	56,7	891	48,5
Solicitud de pruebas complementarias
No	4.014	80,7	1.396	76,0	p<0,001
Sí	962	19,3	441	24,0
Observación/tratamiento
No	3.430	68,9	1.133	61,7	p<0,001
Sí	1.546	31,1	704	38,3
Motivo de consulta
Cirugía/trauma	342	6,9	54	2,9
Dermatológico	313	6,3	77	4,2
Digestivo	690	13,9	291	15,8	p<0,001
Infeccioso/fiebre	1.202	24,2	454	24,7
Genitourinario	111	2,2	30	1,6
Neurológico	219	4,4	46	2,5
ORL	325	6,5	75	4,1
Respiratorio	1.607	32,3	747	40,7
Otros	148	3,0	60	3,3
Diagnósticos al alta
Bronquiolitis/broncoespasmo	768	15,4	425	23,1
Contusión/fractura/herida	318	6,4	49	2,7
Infección respiratoria de vías altas	1.191	23,9	367	20,0	p<0,001
Laringitis	234	4,7	99	5,4
Lesiones en piel	304	6,1	67	3,6
Neumonía	34	0,7	83	4,5
OMA/faringoamigdalitis	511	10,3	196	10,7
Síndrome febril	318	6,4	93	5,1
Vómitos/GEA	530	10,7	222	12,1
No patología urgente	112	2,3	12	0,7
Otros	634	12,7	219	11,9
Destino final
Alta	2.749	55,2	865	47,1
Ingreso	188	3,8	173	9,4
Acudir de nuevo	85	1,7	102	5,6	p<0,001
Control en atención primaria	1.729	34,7	617	33,6
Derivación a consulta hospitalaria	194	3,9	73	4,0

En negrita: grupo de consultas significativamente mayor.

GEA: gastroenteritis aguda; OMA: otitis media aguda; ORL: otorrinolaringológico.

Se trata del primer estudio multicéntrico realizado en población pediátrica durante un periodo de tiempo prolongado en el que se incluyen las reconsultas realizadas.

El estudio se desarrolla en la Comunidad de Madrid, donde existe un sistema sanitario público, de acceso universal y gratuito tanto a nivel hospitalario como en atención primaria. En los estudios previos se evidencia una mayor frecuentación entre los usuarios de sanidad pública respecto a los que poseen seguros privados o sin seguro16,17, por lo que es esperable que en nuestro medio la población hiperfrecuentadora sea mayor a la descrita. No podemos compararlo con estudios pediátricos, ya que siendo estos muy escasos4,16,17,18, no se ha elegido el mismo punto de corte para definir al paciente hiperfrecuentador. Podemos decir que el número de hiperfrecuentadores obtenido es discretamente superior al reportado en población adulta (0,4% de la población, 2,6% de las consultas)10–12.

A pesar de la gran variabilidad en su definición, hemos decidido utilizar la referida en la bibliografía como superfrecuentadores12 por tratarse del grupo que más visitas condiciona y porque es el analizado por el grupo de trabajo del paciente hiperfrecuentador en población adulta de nuestra comunidad10,11.

El periodo de seguimiento utilizado difiere en los estudios publicados. Establecer un corte de tiempo delimitado es lo más usado por los investigadores6,19,20; en otros casos proponen un seguimiento a partir de la primera consulta realizada16.

Coincidimos con los estudios pediátricos en que el mayor volumen de hiperfrecuentadores se encuentra en los menores de un año16,17, aunque no se pueden contrastar las visitas generadas por cada rango de edad, ya que esto no ha sido referido hasta ahora. El hecho de que sean los más pequeños los que más hiperfrecuentan podría explicarse por la inexperiencia de los padres, la recurrencia de procesos infecciosos a estas edades y la ansiedad que genera la enfermedad en los padres de niños pequeños21.

En nuestra serie se evidencian diferentes niveles de frecuentación en atención primaria, por lo que no se puede concluir que exista un perfil concreto en este aspecto. Tampoco permite afirmar, como se ha postulado, que una correcta atención primaria sea uno de los factores para disminuir la sobreutilización de los SU4,8.

La distribución de las consultas a lo largo de todo el año apoya la calificación de estos pacientes como fidelizados11. Esta fidelización, unida a la independencia respecto a la frecuentación en atención primaria, parece revelar que no solo la accesibilidad geográfica y temporal22 al medio hospitalario, sino también la inmediatez en la asistencia, los recursos existentes y la buena opinión que la población parece tener de los SU23 pueden contribuir a la conducta hiperfrecuentadora1,5,18.

A pesar de que la condición de crónico parece relacionarse con una mayor frecuentación en los estudios publicados16, en nuestra serie la proporción de niños en seguimiento por patologías relacionadas con su motivo de consulta es relativamente baja.

No existe un claro predominio en cuanto a la necesidad o no de pruebas complementarias o tratamiento, aunque al igual que en la literatura, encontramos sobre todo procesos poco urgentes, al menos en los hospitales de alta complejidad, en los que no es necesario ningún tipo de intervención14,16. Sin embargo sí que podemos ver una mayor indicación de intervenciones en aquellos niños que consultan por segunda vez o sucesivas. La prioridad en triaje no ha sido recogida sistemáticamente en hospitales de baja complejidad, por lo que las conclusiones no pueden extrapolarse al conjunto de la población.

Los diagnósticos al alta coinciden con los descritos16,17,24, correspondiendo los procesos de teórico curso evolutivo más prolongado como bronquiolitis y broncoespasmo con los más identificados entre los que realizan reconsultas. Los pacientes hiperfrecuentadores no requirieron más ingresos que la población pediátrica general de nuestro entorno25, aunque sí lo hizo el subgrupo de las reconsultas.

La proporción de reconsultas en los hiperfrecuentadores constituye casi el doble de lo encontrado en la población pediátrica general14. Sin embargo, y a pesar de que el motivo de las mismas es mayoritariamente la persistencia de los síntomas, las consultas en atención primaria previas a la reconsulta son mucho menores que las descritas en otros trabajos26.

Por todo lo anterior, aunque la mayoría de las atenciones que demandan los pacientes hiperfrecuentadores son poco urgentes y no requieren intervenciones, en muchos casos no es posible predecir el curso evolutivo y pueden requerir asistencia urgente en algún momento del proceso de la enfermedad. Podría ser necesario fomentar la educación sanitaria, incentivar las consultas en los centros de atención primaria, explicar detalladamente la evolución posible de las enfermedades que acontecen y comprobar la adecuada comprensión de los signos de alarma y las situaciones en las que se requiere una valoración urgente. Con una adecuada información y el aumento de la disponibilidad de pediatras de atención primaria en turno de tarde podría disminuir la ansiedad relacionada con la enfermedad que puedan experimentar los padres y, como resultado, una disminución de la demanda de asistencia urgente.

A pesar de la dificultad que supone identificar de forma prospectiva a los pacientes hiperfrecuentadores, serían necesarios nuevos estudios en los que se incluyan no solo parámetros clínicos sino también socioculturales para ayudar a establecer de forma más completa las causas del comportamiento hiperfrecuentador.

El perfil característico del paciente hiperfrecuentador en nuestro estudio es el de un varón de corta edad (menor de 2años), que distribuye sus visitas a lo largo de todo el año, consulta en turno de tarde en el hospital más próximo a su domicilio y cuando no lo hace elige un hospital de alta complejidad, por una patología aguda por la que no ha consultado previamente en su centro de salud, no precisa pruebas complementarias ni tratamientos urgentes de forma sistemática y recibe el alta a domicilio o se le indica control en atención primaria.

Las reconsultas constituyen una cifra importante de visitas a urgencias entre los hiperfrecuentadores, y sus características son algo diferentes a las de las primeras consultas. Entre ellas podemos significar que se motivan mayoritariamente por persistencia de los síntomas, presentan más frecuentemente procesos que requieren atención urgente, precisan más intervenciones en forma de pruebas complementarias, observación o tratamiento y se les indica más ingresos hospitalarios.

Este estudio no va a ser remunerado. Ninguno de los investigadores principales ni los investigadores colaboradores percibirán ningún salario por participar activamente en la elaboración, recogida de datos y procesamiento de los mismos.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses con relación a este estudio.