El síndrome de Gilbert es el trastorno hereditario más frecuente del metabolismo de la bilirrubina. Se trata de una forma leve de hiperbilirrubinemia indirecta en ausencia de hemólisis y de enfermedad hepática. Descrito por primera vez en 1901, es común en la población, con mayor incidencia en varones. El diagnóstico suele realizarse de manera casual, tras una analítica sistemática, en jóvenes con ictericia leve e intermitente1. Aunque es benigno en adultos, en recién nacidos puede producir una hiperbilirrubinemia más intensa y prolongada2. Presentamos el caso de una recién nacida con ictericia no isoinmune en la que se confirmó el diagnóstico molecular del síndrome de Gilbert.
Recién nacida de sexo femenino fruto de una tercera gestación (dos abortos previos). Madre de 27 años, con grupo sanguíneo O Rh+. Destacan serologías negativas y ecografías normales congruentes con la edad gestacional. Se presenta amenaza de parto prematuro en la semana 30 y se indica tratamiento tocolítico. Inicia dinámica espontánea en la semana 37. Presentación cefálica. El parto es distócico con espátulas. El APGAR es de 8/10 y el peso de 3.340g. Lactancia materna exclusivamente. El grupo sanguíneo de la recién nacida es O Rh+. A los 3 días de vida ingresa en la Unidad Neonatal por ictericia con valores de bilirrubina de 26mg/dl y pérdida del 12% del peso. Se inicia fototerapia doble continua y perfusión para completar el aporte de líquidos; se sustituye temporalmente la lactancia materna por artificial. Presenta un descenso progresivo pero muy lento de la bilirrubina con valores de 20mg/dl a las 17h del ingreso y de 18mg/dl a las 40h. Se realiza analítica de sangre y orina que descarta infección, función hepática, tiroidea, extensión de sangre periférica, reticulocitos, parámetros de hemólisis y cuerpos reductores en orina, sin obtener alteraciones. La ecografía abdominal y los potenciales evocados auditivos son normales. Tras 4 días se puede retirar la fototerapia. A las 3 semanas de vida persiste una ictericia leve con valores de bilirrubina indirecta de 11mg/dl. Recibimos la determinación de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH) que es normal, y el análisis molecular para síndrome de Gilbert, que es positivo.
El síndrome de Gilbert se debe a un déficit parcial de la glucuronoconjugación de la bilirrubina por reducción de la actividad de la enzima hepática uridina-difosfoglucuronosiltransferasa (UGT1A1)2. El gen que la codifica se encuentra en el brazo largo del cromosoma 2. Las primeras mutaciones se identificaron en 1995 y la más frecuente es la inserción de 2 nucleótidos (TA) en el promotor del gen. Esto dificulta el inicio de la transcripción y reduce la actividad enzimática hasta un 30% de lo normal3.
Un 30% de la población es heterocigota y un 9% homocigota para la variante del promotor. La herencia es autosómica recesiva con penetrancia incompleta, por lo que se cree que factores ambientales influyen en la expresión del gen. A pesar de la herencia, la historia familiar no siempre está presente3.
El déficit grave de esta enzima es causante del síndrome de Crigler-Najjar, en el que la mutación produce un stop codon o una sustitución de aminoácidos, de manera que la enzima es ausente, sin actividad o con actividad mínima y la clínica es mucho más grave en los primeros días de vida1.
En los recién nacidos sanos, la enzima es inmadura y no alcanza la actividad normal hasta los 3 meses. Los homocigotos para la mutación tienen mayor incidencia de ictericia en los primeros 2 días de vida3. Varios estudios demuestran una predisposición genética para la ictericia prolongada en los alimentados con lactancia materna4 que estaría relacionada con un polimorfismo en el promotor de UGT1A15.
Aunque se trata de un cuadro leve, si se combina con otras causas de ictericia, como las eritroenzimopatías, la clínica puede ser grave6. Un ejemplo serían los pacientes con déficit de glucosa 6PDH que, además, son homocigotos o heterocigotos para el síndrome de Gilbert. En las crisis hemolíticas, alcanzan mayores cifras de bilirrubina que los que no tienen la mutación7.
Dado que los recién nacidos presentan con frecuencia hiperbilirrubinemia no conjugada de causa multifactorial, riesgo de kernicterus y la alta prevalencia de esta mutación, debemos descartar el síndrome de Gilbert en el estudio de la ictericia persistente neonatal.
En la población general se debe evitar realizar estudios innecesarios al ser un cuadro benigno1. Se ha descrito una mayor incidencia de efectos adversos por determinados fármacos en los que el metabolismo hepático está disminuido8, pero también se ha indicado que los niveles de bilirrubina indirecta ligeramente elevados de manera crónica tienen un efecto antioxidante y que las personas con genotipo Gilbert tendrían menor incidencia de determinados cánceres y en ellos, la aparición de ateroesclerosis sería más tardía.
