La hemocromatosis neonatal (HN) tiene una elevada mortalidad (80-90%); es el fallo hepático neonatal más frecuente y un hallazgo relativamente habitual en abortos o fetos muertos in útero1. Se inicia in útero y está asociada a siderosis intrahepática y extrahepática, respetándose el sistema reticuloendotelial. Con una tasa de recurrencia del 80%2,3, cada caso tiene sólo 10-20% de opciones de recuperación sin trasplante hepático4. La hipótesis aloinmune plantea que la exposición materna a un antígeno soluble hepático fetal genera anticuerpos maternos, que son transportados activamente a través de la placenta desde la semana 18, disregulando la función de la ferroprotina placentaria. Basándose en esta teoría inmune, se estableció el tratamiento empírico con inmunogobulinas intravenosas de la embarazada2,5. Queremos comunicar el segundo caso publicado en España6 de prevención en gestante con antecedentes de hija fallecida por HN en el periodo neonatal.
El caso índice es recién nacido mujer de 16 días de vida que es traída a urgencias por presentar cuadro clínico de 6 horas de deterioro neurológico sin fiebre, apnea y bradicardia extrema. Desarrolló fallo multiorgánico y destacaban hipoglucemia, acidosis metabólica grave con láctico elevado (15 mmol/l), hipertransaminasemia (AST 400 U/l, ALT 80U/l), anemia grave (Hb 8,5g/dl), hiperbilirrubinemia de 9,5mg/dl, elevación de enzimas cardíacas (CPK-MB 31,4 ng/ml, troponina I 2,1 ng/ml), coagulopatía grave refractaria a vitamina K y transfusiones de plasma; así como hiperamonemia grave (hasta 429μmol/l) pese a tratamiento y que precisó hemodiafiltración. Falleció tras 36h del ingreso solicitándose necropsia, con datos de fibrosis hepática extensa y hallazgos típicos de hemocromatosis neonatal (acúmulo específicos de hierro en diversos órganos (hígado, corazón, páncreas, glándulas exocrinas y glándulas endocrinas), a excepción de sistema reticuloendotelial).
En la siguiente gestación se decidió iniciar inmunoglobulina inespecífica 1g/kg/semana a la madre, desde la semana 16 de gestación. La tolerancia fue buena (fiebre y cefaleas primeras 24h). Controles ecocardiográficos intrauterinos evidenciaron crecimiento acorde con percentiles habituales, sin datos indirectos de hepatopatía, con resonancia magnética fetal normal. Finalmente, a las 39 semanas de edad gestacional la madre dio a luz una niña sana, con un peso de 3.230 gramos, sin alteraciones clínicas. Se realizaron varias analíticas las primeras 72h, únicamente destacando tiempo de protrombina de 16 segundos (54%), TPTA de 47,7 segundos (ratio de 1,6 veces el control) y ascenso de ferritina hasta 700 ng/ml sin afectación significativa del resto de parámetros del metabolismo férrico, con cifras de alfafetoproteína (AFP) de 60.500 ng/ml. Las analíticas se fueron normalizando durante los primeros meses de vida y actualmente tiene un año y medio de vida y se encuentra sana, con adecuado desarrollo físico y psicomotor y analíticas de función hepática y metabolismo férrico normales.
En el caso de la primera recién nacida, la escasa alteración de transaminasas puede correlacionarse con una cirrosis y escasa masa hepatocitaria. La no elevación de transaminasas en la segunda recién nacida, junto con AFP dentro de rango habitual (61.600±44.800 ng/ml)7 – normalmente en la HN la AFP se eleva de manera constante aunque poco específica entre 100.000 y 600.000 ng/ml8 - van a favor de la normalidad tisular hepática. En la primera niña hay datos globales analíticos sobre los que se diagnostica la hepatopatía grave. En la segunda niña hay normalidad de ALT con una coagulación que implica una mínima afectación de la síntesis hepática y una ferritina discretamente elevada (valores normales neonatales entre 10 y 300 ng/ml). Por ello y por la ausencia de otros datos de fallo hepático se decidió no iniciar tratamiento quelante específico y se hizo seguimiento clínico-analítico durante el primer mes de vida, observándose una progresiva normalización de sus valores, llo que indica una resolución de la mínima afectación hepática que pudiera haber.
Un paciente con hepatopatía grave debida a HN que no necesite trasplante hepático puede recuperarse hasta la completa normalidad funcional e histológica hepática, proceso que lleva 2-4 años9,10. En nuestra segunda recién nacida no se realizó biopsia hepática ni otros tratamientos, aunque se preparó un “cóctel terapéutico” antioxidantes-quelantes (selenio, prostaglandina-E1, desferoxamina, vitamina-E y alfa-tocoferol-polietilenglicol-succinato).
La literatura actual demuestra el éxito de la terapia con inmunoglobulinas, obteniendo excelentes resultados perinatales en comparación con los de terapias convencionales con antioxidantes o quelantes del hierro. Aún así, nuestro caso es uno aislado y no podemos asegurar que la enfermedad hubiera recidivado en la segunda recién nacida, al no haber hecho biopsia.
En aquellos pacientes con fallo hepático neonatal y aumento de ferritina sérica debería comenzarse en forma precoz el estudio y tratamiento de hemocromatosis neonatal, hasta confirmar el diagnóstico, y si no hay respuesta en 72h debería platearse trasplante hepático. De momento, la terapia materna con inmunoglobulinas ha demostrado ser la más eficaz para evitar la HN en gestantes con antecedentes de hijos afectos.
