La infección herpética neonatal es una entidad muy poco frecuente pero que se asocia a una alta morbimortalidad. La mayor parte de los neonatos afectos adquieren la infección por virus herpes simplex en el periodo periparto. Para que ocurra esta transmisión es necesaria la excreción viral genital, con o sin síntomas, alrededor del momento del parto. Existen intervenciones basadas en la evidencia para prevenir la transmisión del virus herpes simplex al recién nacido. La realización de una cesárea en presencia de lesiones herpéticas, y la disminución de la excreción viral administrando en las últimas semanas del embarazo tratamiento antiviral a gestantes con herpes genital activo, son las mejores medidas preventivas de las que se dispone. El diagnóstico y tratamiento precoz del herpes neonatal requiere de un alto índice de sospecha, sobre todo en ausencia de lesiones cutáneas. Se recomienda descartar la infección por herpes neonatal en aquellos recién nacidos con lesiones cutaneomucosas, afectación del sistema nervioso central o cuadro séptico de origen no aclarado. El pronóstico de los neonatos con enfermedad cutánea en la era del aciclovir a dosis altas es excelente. El tratamiento antiviral disminuye la mortalidad de las formas diseminadas y con afectación exclusiva del sistema nervioso central, pero también mejora el pronóstico neurológico en los casos de enfermedad diseminada. De forma notable, la introducción del tratamiento supresor con aciclovir oral durante los meses siguientes a la infección aguda ha mejorado el pronóstico neurológico en los pacientes con afectación del sistema nervioso central.
Neonatal herpes simplex virus infections are rare, but are associated with significant morbidity and mortality. Most newborns acquire herpes simplex virus infection in the peripartum period. For peripartum transmission to occur, women must be shedding the virus in their genital tracts symptomatically or asymptomatically around the time of delivery. There are evidence-based interventions in pregnancy to prevent the transmission to the newborn. Caesarean section should be performed in the presence of herpetic lesions, and antiviral prophylaxis in the last weeks of pregnancy is recommended to suppress genital tract herpes simplex virus at the time of delivery. The diagnosis and early treatment of neonatal herpes simplex virus infections require a high index of suspicion, especially in the absence of skin lesions. It is recommended to rule out herpes simplex virus infections in those newborns with mucocutaneous lesions, central nervous system involvement, or septic appearance. The prognosis of newborns with skin, eye, and/or mouth disease in the high-dose acyclovir era is very good. Antiviral treatment not only improves mortality rates in disseminated and central nervous system disease, but also improves the rates of long-term neurodevelopmental impairment in the cases of disseminated disease. Interestingly, a 6-month suppressive course of oral acyclovir following the acute infection has improved the neurodevelopmental prognosis in patients with CNS involvement.
La infección por los virus herpes simplex tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2) es una entidad frecuente, de distribución mundial, que engloba un amplio espectro de patología médica. Hasta el 67% de la población mundial está infectada por alguno de los 2 virus1.
El primer episodio de infección genital se denomina herpes genital (HG) primario, que puede ser por VHS-1 o VHS-2. Cuando se produce un nuevo episodio por el otro tipo, se conoce como primer episodio de HG no primario. En el caso de nuevos episodios por el mismo tipo, se conoce como HG recurrente.
Estos virus pueden transmitirse al neonato de forma vertical. La infección herpética neonatal (herpes neonatal [HN]) es muy infrecuente, pero debe ser debidamente reconocida y tratada precozmente. En los últimos años se han producido avances en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, por lo que en esta guía clínica se realiza una puesta al día de forma multidisciplinar.
EpidemiologíaHerpes genitalEl VHS-2 es la causa más frecuente de HG a nivel mundial. El VHS-1 está aumentando en muchos países, como en EE. UU., donde es actualmente la causa más frecuente de nuevos episodios de HG2.
En España, las infecciones genitales por VHS han aumentado en los últimos años3. El VHS-2 ha sido tradicionalmente el más aislado en muestras genitales4, tendencia que se sigue manteniendo en la actualidad3,5. La seroprevalencia de la infección por VHS-2 en adultos es del 5-10%3,5.
Los factores de riesgo de HG incluyen: sexo femenino, nivel socioeconómico bajo, coinfecciones genitales, años de vida sexual y número elevado de parejas sexuales. En la literatura médica estadounidense se describe un riesgo de adquisición de un primer episodio de HG durante un embarazo del 4%6. De las embarazadas con historia previa sintomática de HG por VHS-2, un 75% presentan al menos una recurrencia durante el embarazo7. Las mujeres con HG por VHS-1 tienen menor riesgo de recurrencia.
La identificación de los casos de HN es a menudo difícil. Hasta en el 80% de los casos de transmisión maternoinfantil no existe historia previa de HG6, pero siempre es necesaria la excreción viral genital, con o sin síntomas, alrededor del momento del parto. Entre el 0,2% y el 0,39% de todas las embarazadas excretan VHS a nivel genital en el periodo periparto, independientemente de la historia previa de HG, y esa excreción asciende al 0,77-1,4% en mujeres con historia de HG recurrente7. Después de un episodio de HG primario, la excreción viral suele durar 2 o 3 semanas, aunque puede persistir hasta 2 o 3 meses, mientras que en el HG no primario es más breve, y en los episodios recurrentes suele ser intermitente.
Herpes neonatalEl HN es una entidad infrecuente en países desarrollados, con una incidencia de 1,65-3,2/100.000 nacidos vivos en países europeos como Holanda o Suiza7. En otros, como Reino Unido, se han registrado recientemente incidencias de hasta 17,5/100.0008. Clásicamente, en EE. UU., por motivos no bien aclarados, siempre se han descrito cifras mayores de HN que la media europea, de entre 4 y 33/100.000 nacidos vivos6.
Tanto el VHS-1 como el VHS-2 producen patología en el periodo neonatal, aunque el porcentaje de casos ocasionados por uno u otro varía según las series, siendo reflejo de la epidemiología del HG del área o del periodo estudiado. El VHS-2 es la causa más frecuente de HN en países en vías de desarrollo1. La incidencia del VHS-1 ha aumentado en países desarrollados, observándose en algunos países como Australia o EE. UU. un predominio de HN por VHS-19.
Los factores de riesgo de HN se recogen en la tabla 1.
Factores de riesgo de herpes neonatal
| Factor de riesgo | Comentario |
|---|---|
| Categoría de la infección herpética genital | - Mayor riesgo si primer episodio de HG (primario o no primario) que si es un HG recurrente - El riesgo de HN es del 55% en HG primario, del 25% en primer episodio de HG no primario, y desciende al 2% en HG recurrente10 |
| Estatus inmunitario materno frente al herpes | - Mayor riesgo en infecciones primarias, donde no existe inmunidad preexistente; sobre todo si se produce en las últimas 6 semanas de la gestación, por menor tiempo para la producción y paso transplacentario de anticuerpos maternos protectores11 |
| Tipo de parto | - La cesárea ha demostrado ser protectora, aunque la transmisión es posible incluso si esta se realiza antes de la rotura de membranas7 |
| Medidas invasivas durante el parto | - Las técnicas invasivas de monitorización fetal pueden favorecer la transmisión |
| Duración de la rotura de membranas | - El riesgo de transmisión aumenta a partir de las 4h de amniorrexis -La cesárea parece disminuir el riesgo de transmisión incluso si se realiza más allá de este intervalo de tiempo |
| Tipo de virus herpes | - El VHS-1 se excreta normalmente cuando hay lesiones genitales - La excreción de VHS-2 puede ser intermitente e incluso en ausencia de lesiones, por lo que muchas veces se produce transmisión en infecciones subclínicas10 |
| Detección de virus herpes | - Se realiza mediante PCR de frotis de la mucosa vaginal o de las lesiones si las hubiere |
HG: herpes genital; HN: herpes neonatal; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VHS: virus herpes simplex.
El diagnóstico de HG en la embarazada se basa en la anamnesis y la exploración clínica, debiéndose confirmar con pruebas de laboratorio.
Cuadro clínicoEl cuadro clínico se caracteriza por la aparición de lesiones (vesículas que evolucionan a pústulas y finalmente a úlceras), situadas en la zona genital y en zonas adyacentes que suelen ser dolorosas. La primoinfección puede acompañarse de malestar general, disuria y adenopatías inguinales. Sin embargo, el primer episodio de HG puede ser asintomático hasta en 2 terceras partes de las mujeres. El HG recurrente se presenta de forma más leve, aunque suele estar precedido por pródromos como prurito, quemazón o dolor genital.
Diagnóstico de laboratorioPrimer episodio de herpes genital durante la gestaciónPuede tratarse de un HG primario o no primario. Deberá realizarse un test de detección viral con un hisopo, bien de la úlcera, bien del líquido de la vesícula, para reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR es suficientemente sensible para cualquier tipo de lesión y si está disponible es actualmente la prueba de elección12. La técnica de PCR es de tipo viral específico (VHS-1 y 2). La realización de serología frente al VHS (viral específica frente a VHS-1 y 2) en el momento del diagnóstico de la lesión permite la clasificación de la infección materna en primaria, primer episodio no primario o recurrente (tabla 2)13. Después de una infección primaria los anticuerpos de tipo IgG pueden tardar hasta 6 semanas en positivizarse. La serología para detección de anticuerpos IgM no está recomendada en la práctica clínica.
Clasificación del tipo de herpes genital en función del resultado del test de detección viral de la lesión y de la serología (tipo viral específica)
| Test de detección viral (PCR) | Serología (anticuerpos VHS-1) | Serología (anticuerpos VHS-2) | Clasificación de la infección por VHS |
|---|---|---|---|
| Detección VHS-1 | Negativo | Negativo | Primer episodio HG primario VHS-1 |
| Negativo | Positivo | Primer episodio HG no primario por VHS-1 | |
| Positivo | Negativo o positivo | HG recurrente por VHS-1 | |
| Detección VHS-2 | Negativo | Negativo | Primer episodio HG primario VHS-2 |
| Positivo | Negativo | Primer episodio HG no primario por VHS-2 | |
| Negativo o positivo | Positivo | HG recurrente por VHS-2 |
HG: herpes genital; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VHS: virus herpes simplex.
En mujeres con úlcera genital muy sugestiva de HG pero con PCR para VHS negativa, se debe repetir la serología 6 semanas después. Si la serología demuestra una seroconversión, se establecerá el diagnóstico de infección primaria. Si no hay seroconversión, es poco probable que la úlcera fuese un HG.
Gestantes con herpes genital recurrenteEn las mujeres que tienen antecedentes de HG con confirmación previa (PCR), no está justificado realizar más pruebas diagnósticas. La realización de PCR seriadas durante la gestación o en el momento del parto para identificar excreción asintomática no ha demostrado prevenir la transmisión perinatal y no está indicada14.
Sin embargo, si una gestante presenta lesiones compatibles y refiere haber tenido episodios previos, pero no tiene pruebas de laboratorio confirmatorias, está indicado realizar PCR y serología para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento de la infección por virus herpes simplex en el embarazo. Estrategias en la prevención de la transmisión maternoinfantil (tabla 3)El principal objetivo del tratamiento del HG en la gestación es la prevención de la transmisión maternoinfantil. La realización de una cesárea en presencia de lesiones herpéticas, y la disminución de la excreción viral administrando en las últimas semanas del embarazo tratamiento antiviral a gestantes con HG activo, son las mejores medidas preventivas de las que se dispone. Aciclovir y valaciclovir son fármacos de categoría B de la FDA, pero se consideran seguros en cualquier trimestre de la gestación15. Debido a una menor experiencia con valaciclovir, algunas guías recomiendan evitarlo en el primer trimestre14. El tratamiento supresor antiviral ha demostrado disminuir las recurrencias y la necesidad de cesárea, aunque la evidencia actual no ha permitido demostrar que reduzca el riesgo de HN16.
Formas de presentación de la infección neonatal por VHS19–25
| Tipo de infección | |||
|---|---|---|---|
| Infección intrauterina (5%) | - Forma grave y poco frecuente. Se asocia fundamentalmente a primoinfección por VHS en gestación - El diagnóstico se basa en la presencia de signos evidentes de infección en el neonato y en la identificación de VHS en las primeras 24h de vida - La tríada clásica de afectación cutánea, del SNC y ocular solo se observa en uno de cada 3 casos. La afectación cutánea casi siempre está presente al nacimiento, con la presencia de lesiones activas o cicatriciales. Aproximadamente 2 terceras partes de los pacientes tienen afectación del SNC (microcefalia, ventriculomegalia, porencefalia, calcificaciones e infartos hemorrágicos). La afectación ocular (coriorretinitis, microftalmia y cataratas) se observa en un 40%. Otras manifestaciones incluyen afectación hepática (35%) y alteraciones óseas (15%) - La mortalidad de esta forma clínica es de hasta un 45%. El retraso psicomotor en los supervivientes es frecuente | ||
| Infección perinatal (85%) | Formas clínicas | Enfermedad cutáneo-ocular-oral (45%) | - Se presenta habitualmente entre los 10 y 12 días de vida - En más del 80% de los casos se observarán lesiones cutáneas, generalmente vesiculosas, o en forma de úlceras. Pueden existir lesiones orales (úlceras) y oculares (conjuntivitis, blefaroconjuntivitis, queratitis y, menos frecuentemente, iridociclitis y necrosis retiniana aguda) |
| Infección posnatal (10%) | Enfermedad localizada en SNC (30-35%) | - Su presentación es más tardía, generalmente entre los días 16 y 19 de vida, aunque puede aparecer hasta la sexta semana de vida - Las manifestaciones clínicas son con frecuencia inespecíficas e incluyen irritabilidad, letargia, rechazo de la ingesta, hipotermia o fiebre. En ocasiones se observa fontanela abombada y/o crisis convulsivas focales o generalizadas - Hasta un 35% de los casos no presentan lesiones cutáneas | |
| Enfermedad diseminada (25%) | -Se define por la afectación de diversos órganos, como la piel, los ojos, el hígado, los pulmones, el SNC o las glándulas suprarrenales - Clínicamente, el neonato presenta, generalmente a los 10 y 12 días de vida, un cuadro séptico, con neumonía y/o hepatitis - El cuadro puede progresar a insuficiencia respiratoria grave, fallo hepático o coagulación intravascular diseminada, que son los responsables de la mortalidad - En el 60-75% de los pacientes hay además afectación del SNC - La presencia de un exantema vesicular solo se observa en un 60% de los casos en el curso de la enfermedad |
SNC: sistema nervioso central; VHS: virus herpes simplex.
- •
Tratamiento: Aciclovir oral 400mg/8h o valaciclovir oral 1g/12h durante 7-10 días14,17.
- •
Vía del parto: Siempre que se diagnostique un primer episodio de HG en el momento del parto, se realizará una cesárea tan pronto como sea posible, independientemente del tiempo de amniorrexis. Se llevará a cabo también una cesárea electiva a todas las gestantes que hayan presentado un primer episodio de HG en las 6 semanas previas al parto14,17,18.
- •
Tratamiento: Valorar la administración de aciclovir oral 400mg/8h o de valaciclovir oral 500mg/12h durante 3-5 días. En general, el tratamiento solo es necesario si la gestante está muy sintomática o si las lesiones aparecen cerca del momento del parto14,17,18.
- •
Vía del parto: La cesárea electiva solo está indicada cuando la paciente presenta un brote en el momento del parto o síntomas prodrómicos, independientemente del tiempo de amniorrexis. Un episodio de HG en cualquier otro momento de la gestación no es indicativo de realizar una cesárea. En caso de parto vaginal inevitable no deben utilizarse procedimientos invasivos (monitorización de frecuencia cardiaca fetal con electrodo en calota, microtoma de sangre fetal) y se evitará una amniorrexis prolongada.
Tanto en las gestantes con un primer episodio de HG (primario o no primario) como en las gestantes con HG recurrente y con el antecedente de algún brote clínico durante el embarazo, se recomienda administrar tratamiento supresor oral con aciclovir 400mg/8h o valaciclovir 500mg/12h a partir de las 36 semanas y hasta el parto14,17,18. En gestantes con riesgo de parto prematuro se podría considerar adelantar el inicio del tratamiento supresor para cuando aparezca el riesgo de prematuridad, bien por cérvix corto, bien por dinámica uterina18.
A las gestantes con infección por VIH y antecedente de HG (incluso sin episodios durante la gestación) se les debería recomendar iniciar el tratamiento supresor a partir de las 32 semanas, por el mayor riesgo de prematuridad y por el riesgo incrementado de transmisión del VIH en presencia de infección herpética14.
Herpes genital con rotura prematura de membranas en gestantes de más de 37 semanas- •
En primoinfecciones maternas, el riesgo de HN es muy elevado, pero existe poca evidencia sobre la mejor actitud a tomar. Se individualizará el caso en función de la edad gestacional. Si se decide una finalización inmediata, la vía del parto será una cesárea. Si se opta por una conducta expectante, se administrará tratamiento con aciclovir intravenoso (5mg/kg/8h) hasta un máximo de 7-10 días y se considerará continuar con tratamiento supresor hasta el momento del parto. Si el periodo transcurrido desde la aparición del HG hasta el parto es inferior a 6 semanas será preferible realizar una cesárea14,17.
- •
En gestaciones con infección recurrente se administrará tratamiento antiviral oral y el seguimiento de la gestación será el mismo que el de toda gestante con rotura prematura de membranas. Si persisten las lesiones en el momento de indicar la finalización, se realizará una cesárea14,17.
En la tabla 3 se describe la forma de presentación de la infección intrauterina por VHS y las 3 formas clínicas de HN asociadas a la infección perinatal y posnatal. Esta clasificación tiene implicaciones para el tratamiento y cada una de las formas clínicas diferente pronóstico.
Diagnóstico de la infección en el neonatoLos signos clínicos iniciales del HN pueden ser sutiles e inespecíficos. El cuadro puede confundirse con otras enfermedades, principalmente infecciones bacterianas (sepsis o meningitis) o virales (especialmente infecciones por enterovirus o parechovirus). El diagnóstico y tratamiento precoz del HN requiere de un alto índice de sospecha, sobre todo en ausencia de lesiones cutáneas. Se recomienda descartar la infección por HN en aquellos recién nacidos con lesiones cutaneomucosas, afectación del sistema nervioso central (SNC) o cuadro séptico de origen no aclarado.
Ante la sospecha de HN debe realizarse estudio virológico completo al recién nacido (tabla 4).
Diagnóstico y evaluación de la infección neonatal por VHS
| 1. Estudios virológicos en el recién nacido con sospecha de infección por VHS |
| Muestras de superficie (conjuntiva, boca, nasofaringe y recto) para PCR±cultivo viral |
| Frotis o raspado de lesiones cutáneas o mucosas para PCR±cultivo viral |
| PCR VHS en LCR |
| PCR VHS en sangre |
| 2. Estudios de afectación orgánica en el recién nacido con infección confirmada por VHS |
| Analítica: hemograma, coagulación, gasometría y bioquímica con transaminasas, bilirrubina total y directa, iones, urea y creatinina |
| Análisis citoquímico del LCR |
| Examen oftalmológico |
| Neuroimagen |
| Electroencefalograma (si sospecha de afectación del SNC) |
| Ecografía abdominal (si clínica gastrointestinal, o en caso de hepatitis o fallo hepático) |
| Radiografía de tórax (si clínica respiratoria) |
| Ecocardiografía (si disfunción miocárdica) |
| Radiografía de abdomen (si clínica gastrointestinal) |
LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; SNC: sistema nervioso central; VHS: virus herpes simplex.
El diagnóstico de laboratorio se basa fundamentalmente en la identificación del VHS mediante PCR.
La PCR es de elección en LCR por su mayor sensibilidad frente al cultivo. Según los diferentes estudios, la sensibilidad de la PCR para VHS en LCR varía entre 75-100% y la especificidad entre 71-100%26,27. En la práctica clínica, los falsos positivos para VHS son muy infrecuentes. La PCR frente VHS en sangre tiene buena sensibilidad y se recomienda en la evaluación diagnóstica del niño con sospecha de HN en cualquiera de sus formas de presentación28.
Se debe realizar una punción lumbar en todo neonato con sospecha de HN, incluso si se presume afectación cutánea aislada. La presencia de sangre o proteínas elevadas en LCR puede interferir con la PCR y producir un resultado falsamente negativo. La PCR puede también ser falsamente negativa si la punción lumbar se realiza en una fase temprana de la enfermedad (en los 3 primeros días) o pasados varios días de tratamiento antiviral. Si la PCR inicial es negativa y se sospecha afectación del SNC, la prueba debe repetirse durante la primera semana de evolución y se mantendrá el tratamiento antiviral hasta entonces.
El análisis de LCR clásicamente muestra pleocitosis de predominio mononuclear, proteinorraquia e hipoglucorraquia moderadas. El análisis de LCR puede ser normal en las fases tempranas de afectación del SNC. La presencia de hematíes en LCR no parece ser un hallazgo característico de las meningoencefalitis neonatales por VHS.
En todo recién nacido con HN se debe realizar estudio de neuroimagen, siendo la resonancia magnética (RM) la técnica de elección. En los neonatos con encefalitis por VHS la afectación suele ser difusa. La secuencia típica es el edema seguido de encefalomalacia quística. La neuroimagen puede ser normal al inicio, y la RM por difusión es la técnica más sensible para la detección temprana de alteraciones. La RM al final del tratamiento antiviral es de ayuda en el estudio del daño cerebral establecido. La tomografía computarizada tiene un rendimiento menor a la RM. La ecografía cerebral añade la ventaja de permitir el seguimiento mediante estudios repetidos.
Aunque las descargas periódicas o cuasiperiódicas focales o multifocales son el hallazgo electroencefalográfico más característico, el electroencefalograma en la fase aguda de la encefalitis neonatal por VHS puede mostrar una variedad de hallazgos29. La presencia de alteraciones focales o unilaterales asociada a encefalitis clínica es muy sugestiva de VHS.
La evaluación del grado de diseminación es clave para proporcionar el tratamiento adecuado en las fases tempranas de la enfermedad (tabla 4). La radiografía de tórax puede mostrar afectación pulmonar, caracterizada por un patrón intersticial difuso que puede progresar a neumonitis hemorrágica30. En los casos de hepatitis, la ecografía abdominal puede mostrar hepatomegalia con un patrón nodular fino del parénquima hepático, esplenomegalia, signos de hipertensión portal y ascitis31.
TratamientoTratamiento de la infección agudaEl tratamiento del HN incluye las medidas de soporte vital de cualquier proceso séptico en el neonato, el manejo de sus potenciales complicaciones (convulsiones –fundamental evitar la hipoglucemia–, coagulación intravascular diseminada, sobreinfecciones bacterianas, etc.) y el tratamiento antiviral. El aciclovir a dosis altas (20mg/kg/8h, intravenoso; y con ajustes según función renal) es el antiviral de elección en todas las formas de enfermedad22,24,32.
En la mayoría de los casos, la sospecha clínica de infección por VHS es suficiente para indicar el tratamiento. El inicio precoz de aciclovir mejora la morbimortalidad asociada a la enfermedad. Se recomienda monitorizar la función renal y el recuento de neutrófilos durante el tratamiento. En caso de contraindicación de aciclovir, pueden utilizarse ganciclovir o foscarnet, también por vía intravenosa.
El tratamiento debe extenderse a 14 días en la forma cutáneo-ocular-oral, y a 21 días en las formas diseminadas y del SNC. Se retirará tras observar una adecuada respuesta clínica, pero, en el caso de afectación del SNC, deberá comprobarse también la negativización de la PCR en LCR, que suele acompañarse de una normalización del estudio citoquímico. En caso de detección viral en LCR, se mantendrá el aciclovir y se realizarán controles semanales de LCR, suspendiendo el tratamiento cuando la PCR se haya negativizado32. Algunos autores utilizan la viremia en las formas graves o diseminadas como marcador de curación, y mantienen el tratamiento mientras esta se mantiene positiva28.
En caso de queratitis y/o conjuntivitis, debe añadirse también tratamiento tópico (solución de idoxuridina al 0,1% o gel de ganciclovir al 0,15%). En presencia de lesiones mucocutáneas, deberán mantenerse medidas de aislamiento de contacto durante el ingreso.
Tratamiento supresor. Tratamiento de las recurrenciasTras el tratamiento de la enfermedad aguda, se recomienda un tratamiento supresor con aciclovir en todas las formas clínicas (300mg/m2/dosis vía oral/8h) y durante un mínimo de 6 meses32,33. Deberá actualizarse la dosis de acuerdo con el crecimiento del paciente y monitorizar, tras las primeras 2 semanas del inicio y mensualmente después, el recuento de neutrófilos; la mayoría de los expertos recomiendan suspender temporalmente el tratamiento supresor con neutropenias inferiores a 500 células/mm3.
Incluso en el contexto de un tratamiento supresor pueden ocurrir recurrencias de la enfermedad. En la actualidad no existe evidencia suficiente que guíe la mejor actuación en estos casos. En la tabla 5 se recogen las recomendaciones de este Grupo de Trabajo.
Recomendaciones de actuación en caso de recurrencia de enfermedad en el paciente en tratamiento supresor con aciclovir
| Enfermedad inicial | Estudios diagnósticos en LCR | Tratamiento | |
|---|---|---|---|
| Con aparición de nuevos síntomas neurológicos | Cualquier forma de presentación | - PCR VHS en LCR - Ac contra antígenos de la superficie neuronal en suero y LCR (fundamentalmente anti-NMDAr)a | - Iniciar aciclovir iv de forma precoz - Si se confirma aislamiento de VHS en el LCR o se observa un empeoramiento en la citoquímica del LCR respecto a controles previos se recomienda completar el tratamiento ivc |
| Recurrencia de enfermedad cutáneo-ocular-oral sin nuevos síntomas neurológicos | Enfermedad localizada del SNC o enfermedad diseminada previas | - PCR VHS en LCR | - Iniciar aciclovir iv de forma precoz - Si se confirma aislamiento de VHS en el LCR o se observa un empeoramiento en la citoquímica del LCR respecto a controles previos se recomienda completar el tratamiento ivc - Si se descarta afectación del SNC, y el paciente se encuentra afebril y con buen estado general, el tratamiento puede pasarse a vía oral (20 mg/kg/dosis/6h) hasta completar 5-7 días |
| Enfermedad cutáneo-ocular-oral previa | - Valoración individual de PCR VHS en LCRb | - En el caso de que se realice una punción lumbar se recomienda iniciar tratamiento con aciclovir iv y actuar según el esquema descrito previamente - En caso de no realizarse punción lumbar se puede plantear como una alternativa al tratamiento intravenoso el tratamiento con aciclovir oral (20 mg/kg/dosis/6h) durante 5-7 días |
Ac NMDAr: anticuerpos contra el receptor de N-metil-D-aspartato; iv: intravenoso; LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; SNC: sistema nervioso central; VHS: virus herpes simplex.
En la figura 1 se describen los posibles escenarios y el protocolo a seguir con respecto al hijo de madre que presenta lesiones genitales herpéticas en el momento del parto34–36.
Neonatos asintomáticos después de parto vaginal/cesárea de mujeres con lesiones genitales en el momento del parto. Previamente a la aplicación de este algoritmo hay que asegurarse junto con el microbiólogo de la disponibilidad de las técnicas y que los tiempos de respuesta son adecuados.
¥El estudio diagnóstico y el tratamiento se realizarán previamente en caso de que el recién nacido presente signos de infección por VHS. Algunos expertos recomiendan la realización de tomas de muestras y el inicio de tratamiento de forma inmediata tras el parto en caso de rotura prolongada de membranas y en el caso de recién nacidos prematuros.
$Si el recién nacido se encuentra asintomático y la PCR es negativa, se puede valorar el alta hospitalaria a las 48h si hay condiciones adecuadas para una vigilancia domiciliaria y de acceso inmediato al hospital.
La tasa de mortalidad causada por el HN es de aproximadamente 0,8 muertes/100.000 nacidos vivos37. Esta mortalidad se ha reducido notablemente tras la introducción del tratamiento antiviral (tabla 6)21,29,35. El tratamiento antiviral consiguió no solo evitar la progresión de la enfermedad cutánea, motivo por el cual el pronóstico neurológico de estos pacientes es actualmente excelente, sino que mejoró también de forma significativa el pronóstico neurológico en los casos de enfermedad diseminada. De forma notable la introducción del tratamiento supresor ha mejorado el pronóstico neurológico en los pacientes con afectación del SNC22,24,33,35,38.
Mortalidad al año de vida según el tipo de presentación clínica de la infección neonatal por VHS22,33,40
| Presentación clínica | Mortalidad en era previa al tratamiento antiviral (%) | Mortalidad con el tratamiento con aciclovir a dosis bajas (%) | Mortalidad con el tratamiento con aciclovir a dosis altas (%) | Factores de riesgo de mortalidad |
|---|---|---|---|---|
| Enfermedad diseminada | 85 | 61 | 29 | Letargia al diagnóstico, hepatitis grave, coma, coagulación intravascular diseminada, prematuridad y neumonitis |
| Enfermedad localizada en SNC | 50 | 14 | 4 | Prematuridad, letargia, convulsiones al inicio del tratamiento y coma |
| Enfermedad cutáneo-ocular-oral | - | 0 | 0 | - |
SNC: sistema nervioso central; VHS: virus herpes simplex.
Los factores pronósticos del HN quedan recogidos en la tabla 7.
Factores de mal pronósticos de la infección neonatal por VHS
| - La enfermedad localizada en SNC y la enfermedad diseminada |
| - El reconocimiento tardío del cuadro y la instauración tardía del tratamiento (su retraso se relaciona con la progresión de enfermedad cutáneo-ocular-oral a diseminada y mayor mortalidad) |
| - La carga viral plasmática se relaciona con la mortalidad, pero no con el pronóstico neurológico |
| - La persistencia de una PCR positiva para VHS en LCR tras 3 semanas de tratamiento antiviral de la enfermedad del SNC |
| - No recibir tratamiento supresor se asocia a un mayor número de recurrencias cutáneas y a peor pronóstico neurológico en pacientes con enfermedad de SNC32,33 |
| - No parece haber relación entre el tipo de virus y el pronóstico22,28,39 |
LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; SNC: sistema nervioso central; VHS: virus herpes simplex.
Las secuelas son principalmente neurológicas (retraso del desarrollo psicomotor, microcefalia, paresia, espasticidad, epilepsia, dificultades en el aprendizaje), oculares (ceguera cortical, cicatrices corneales y coriorretinianas, atrofia óptica, cataratas, necrosis retiniana aguda, así como alteraciones oculomotoras) y auditivas (sordera neurosensorial).
Se recomienda un seguimiento por un equipo multidisciplinar de los pacientes con HN33,35.
Recientemente, se ha observado que la afectación del SNC por el VHS puede ser el desencadenante de una encefalitis autoinmune, en la mayoría de los casos con detección de anticuerpos contra el receptor de N-metil-D-aspartato (anti-NMDAr). Hasta el 20% de las recaídas de los pacientes con infección del SNC por VHS pueden ser de causa autoinmune40. Suelen aparecer semanas o meses después de la infección aguda por VHS, y en niños pequeños, la manifestación más característica es la coreoatetosis, siendo otros hallazgos frecuentes la alteración del nivel de conciencia y las crisis convulsivas40. Ante este cuadro clínico se deben determinar anticuerpos contra antígenos de la superficie neuronal en suero y LCR, fundamentalmente anti-NMDAr. Hay autores que, ante estos síntomas y en el caso de que la PCR para VHS en LCR sea negativa, recomiendan iniciar tratamiento inmunomodulador en espera de estos resultados40.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A David Tarragó Asensio, por la revisión crítica del documento y por sus valiosas aportaciones.
Coordinadores (por orden alfabético)
Redactores (por orden alfabético)
