Sr. Editor:
La primoinfección por el virus herpes simple en niños suele ser asintomática, siendo la gingivoestomatitis herpética la manifestación clínica más habitual y la causa más frecuente de estomatitis en niños de 1-3 años. Se caracteriza por fiebre, aftas orales y dificultad en la ingesta. Su complicación más frecuente es la deshidratación, describiéndose otras complicaciones menos frecuentes como bacteriemias, sobreinfección bacteriana de las lesiones orales y laringitis ulcerativa.
Presentamos el caso de una niña de 15 meses, previamente sana, que consulta en otro centro por cuadro de gingivoestomatitis de 3 días de evolución con empeoramiento progresivo de las lesiones orales, que se acompaña en las últimas 24 h de decaimiento alternando con irritabilidad, disfonía y estridor sin otros signos de dificultad respiratoria. Refiere la madre empeoramiento de las lesiones de dermatitis del pañal que padecía desde hacía 3 semanas. En la analítica existía una fórmula linfomonocitaria sin leucocitosis y elevación de proteína C reactiva (460 mg/l), y fibrinógeno (977 mg/dl). El líquido cefalorraquídeo fue hemático con 200 cél./μl de predominio monocitario, no observándose en la tinción de Gram microorganismos. Se inicia tratamiento intravenoso con aciclovir y se administra una dosis de adrenalina inhalada, remitiéndose a nuestro hospital.
En la exploración se observan lesiones periorales vesiculosas y costrosas, gingivitis, glositis y aftas en la mucosa oral con una secreción blanquecina purulenta fétida que cubre toda la cavidad oral. Presenta dificultad respiratoria progresiva con estridor inspiratorio y desaturación que precisa intubación a las 4 h del ingreso. Al realizar un cambio del tubo endotraqueal se pueden apreciar aftas en todo el borde de la epiglotis y repliegues aritenoideos sin edema epiglótico. Se mantiene tratamiento con aciclovir ante la sospecha de encefalitis herpética (no se confirmó posteriormente en la RM ni en la punción lumbar de control) y se inicia tratamiento con cefotaxima, clindamicina y fluconazol por sospecha de candidiasis mucocutánea extensa. A las 24 h del ingreso presenta cuadro de shock séptico que precisó perfusión de dopamina a 10 mg/kg/min durante 4 días. Se cambia cefotaxima a cefepima por aparición de neumonía en lóbulo inferior izquierdo y leucopenia con neutropenia graves. Mejoría progresiva de las aftas orales y de las lesiones cutáneas pudiéndose realizar extubación programada a los 7 días persistiendo mínimo estridor inspiratorio. La bacteriología y la PCR para herpes virus simple en líquido cefalorraquídeo fueron negativas salvo el aislamiento de Candida albicans en las secreciones orales. Una semana después de la extubación se realizó una laringoscopia en la que persistía eritema en repliegues aritenoideos. La paciente fue dada de alta con leve disfonía residual.
La gingivoestomatitis herpética es la manifestación clínica más frecuente de la primoinfección por el virus herpes simple. En la mayoría de los casos se trata del VHS-1, y afecta fundamentalmente a los niños. La enfermedad se caracteriza por la aparición de pequeñas vesículas arracimadas, y con frecuencia asocia fiebre, linfadenopatías y halitosis, así como rechazo de la ingesta. Entre las complicaciones descritas destaca como la más frecuente la deshidratación 1, aunque también se han descrito casos de queratoconjuntivitis y paroniquia por autoinoculación 2. Hasta la fecha no se ha conseguido documentar ningún caso de encefalitis herpética directamente atribuible a una complicación de una gingivoestomatitis herpética 3. Se han descrito casos de esofagitis y neumonitis herpética, raros en niños inmunocompetentes; así como casos de laringitis ulcerativa.
La laringitis ulcerativa es una complicación poco frecuente de la gingivoestomatitis herpética que puede conducir a obstrucción severa de la vía aérea superior 4. Es una afección escasamente documentada, siendo necesaria la laringoscopia para su diagnóstico 5. La etiología se establece mediante cultivo viral de secreciones laríngeas, o por detección viral mediante inmunofluorescencia directa. El tratamiento consiste en asegurar la vía aérea, y la administración de aciclovir intravenoso.
Se han descrito así mismo casos de sobreinfección bacteriana 6-8, bacteriemias por Kingella kingae9 y Streptococcus del grupo A 10, así como gingivitis ulcerativa necrosante 11, habitualmente en niños malnutridos y con deficiente higiene oral.
En nuestro caso se asoció una sobreinfección bacteriana con shock séptico a la afectación laríngea, lo que enmascaró el cuadro, aunque tanto la visualización directa como la laringoscopia de control confirmó la existencia de las lesiones a ese nivel, que pudieron contribuir a la insuficiencia respiratoria inicial.
Concluimos que, a pesar de ser una entidad infrecuente, en todo niño con croup, en el contexto de una gingivoestomatitis herpética, o la aparición de lesiones orales en un paciente con croup, debería hacer sospechar la existencia de una laringitis ulcerativa e indicar la laringoscopia. En este contexto deben ser tomadas en cuenta las posibles implicaciones de un tratamiento oral con corticoides (aunque su uso no parece aumentar la incidencia de esta entidad) 4, así como vigilar estrechamente la posible aparición de obstrucción severa de la vía aérea.
Correspondencia: Dr. A. Carcavilla Urquí.
Pediatría Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid. España.
