Estudio observacional, descriptivo, longitudinal de carácter retrospectivo. En cada paciente, se evaluó el último año de tratamiento con GGIV y desde el inicio con GGSC hasta abril de 2008, con visitas de seguimiento pasados 1, 3, 6 y 12 meses del cambio a GGSC durante el primer año. Los datos demográficos, analíticos y clínicos se recogieron de manera retrospectiva a través de la historia clínica (HC). Una vez iniciado el tratamiento subcutáneo se realizaron dos entrevistas a paciente y/o familiares.

Se incluyó a los pacientes con GGSC desde noviembre de 2006 hasta abril de 2008 y que durante el último año hubieran recibido GGIV. Los criterios de inclusión fueron: a) pacientes menores de 18 años y peso<70kg; b) diagnóstico confirmado de IDCV, y c) buen nivel sociocultural para entender los procedimientos y el manejo adecuado en caso de aparición de efectos adversos con GGSC. Criterios de exclusión: a) pacientes mayores de 18 años; b) incapacidad para comprender el procedimiento; c) discrasias sanguíneas graves; d) alteraciones cutáneas que impidan la administración de GGSC; e) embarazo, y f) negativa del paciente y/o familiares para entrar en el estudio.

Los familiares y el propio paciente (si era mayor de 16 años) recibieron información oral y escrita sobre el cambio de terapia de GGIV a GGSC, y firmaron el consentimiento informado de administración de GGSC. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del centro.

Todos los pacientes recibieron Vivaglobin® al 16% (160mg/ml).

La dosis mensual total (DMT) de GGIV (Endobulin®) se calculó a partir de la dosis y la frecuencia de administración de las últimas 3 dosis recibidas de GGIV y se dividió por 4 para establecer la dosis inicial de GGSC semanal. El tratamiento con GGSC semanal se inició una semana después de la última dosis de GGIV.

La GGSC se administró con una bomba de infusión portátil (modelo Infusa T1, de Medis). Dosis superiores a 20ml se dividieron en dos lugares de punción. El lugar de punción fue la pared abdominal y la velocidad de administración de 10–22ml/h10.

Antes de iniciar la terapia en el domicilio, se realizaron 8 sesiones de entrenamiento en el hospital. Se informó sobre el manejo de la bomba y la técnica de perfusión, la importancia de escribir un diario de tratamiento y la técnica de administración de adrenalina intramuscular en caso de aparición de RA grave. Se realizaron visitas de seguimiento pasados 1, 3, 6 y 12 meses de iniciar GGSC.

Se realizaron analíticas periódicas cada 3 meses para conocer la evolución plasmática de IgG, IgA e IgM mediante técnicas nefelométricas.

Se registró cualquier infección desde el último año con GGIV hasta abril de 2008. Las infecciones se clasificaron según su localización: a) infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS): rinitis, faringitis, laringitis, catarro de vías altas (CVA), conjuntivitis, sinusitis y otitis media aguda (OMA); b) infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI): bronquitis y neumonía; c) infecciones gastrointestinales, y d) otras infecciones. Las infecciones que requirieron ingreso hospitalario se consideraron graves (meningitis, neumonía, sepsis, osteomielitis y abscesos viscerales).

Para evaluar la seguridad biológica de GGSC, 3 meses antes y 3 meses después de iniciar GGSC, se verificó la ausencia de infección viral por hepatitis B (HbsAg mediante EIA), hepatitis C (ARN-VHC mediante PCR a tiempo real, sistema Tacqman-Roche®) y carga viral de VIH (NASBA). Enfermería registró en la HC, y el paciente en su diario, cualquier signo o síntoma relacionado con una RA sistémica o local derivado de la medicación. La RA se consideró grave si requirió la hospitalización del paciente.

Para valorar el grado de aceptación de la GGSC, se diseñaron dos entrevistas para este procedimiento (no adaptadas a los cuestionarios LQI o CHQ-PF50 validados para pediatría). La primera entrevista se realizó una vez finalizado el periodo de formación de los pacientes en el hospital y la segunda a los 4 meses de iniciar la GGSC.

Se comparó el coste anual del último año de tratamiento con GGIV (Endobulin®) y el primer año o siguientes con GGSC (Vivaglobin®). El precio de venta al laboratorio (PVL) más IVA de la medicación y accesorios se obtuvo del laboratorio fabricante de cada especialidad farmacéutica (consulta, abril de 2008).

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS (V15.0) y Excel. Se estudiaron las siguientes variables: a) eficacia: IgG plasmática valle, rendimiento de cada GG, número de infecciones; b) seguridad: reacciones adversas locales y sistémicas, infecciones virales (VHB, VHC, VIH); c) grado de satisfacción según los cuestionarios administrados, y d) coste: gasto anual por paciente.

Para determinar la eficacia con la concentración plasmática valle de IgG se obtuvo un término de rendimiento para cada tipo de GG utilizada, dividiendo la concentración plasmática valle de IgG (mg/dl) entre la dosis de GG recibida [mg/(kg/semana)] [unidades del rendimiento: (kg/semana)/dl]. La comparación del rendimiento entre ambos grupos se realizó con una comparación de medias para muestras no apareadas. La influencia de las variables «IgG basal en el momento del diagnóstico» y «vía de administración» en la concentración plasmática de IgG obtenida (mg/dl) se evaluó por regresión lineal múltiple. Se compararon las tasas de infección y las proporciones de RA sistémicas y locales por paciente durante el tratamiento con GGIV y GGSC con la prueba no paramétrica t de Wilcoxon. Los valores de las variables edad, peso e IgG plasmática del paciente, dosis y frecuencia de GG se expresaron con la mediana y la amplitud intercuartílica.

Se incluyó a 11 pacientes (7 niños y 4 niñas) diagnosticados de IDCV según los criterios de la ESID, excluidos otros diagnósticos según la práctica clínica habitual. No se perdió a ningún sujeto durante el estudio. La tabla 1 recoge los datos demográficos y clínicos más importantes. Los 3 pacientes diagnosticados antes de los 2 años presentaban manifestaciones clínicas y antecedentes familiares de IDC, y en todos los casos se corroboró este diagnóstico en edades más avanzadas.

Durante el último año con GGIV, la mediana de dosis administrada fue 124mg/kg/semana (amplitud intercuartílica, 107–172mg/kg/semana). La frecuencia de administración presentó una mediana de 26 (21–29) días. Antes de iniciar GGSC, 5 pacientes presentaban una IgG<600mg/dl.

Al iniciar GGSC, la DMT de GGSC, respecto a la GGIV, se redujo en 6 pacientes, en 4 se mantuvo y en 1 caso se aumentó, según los valores valle de IgG (objetivo, 600–800mg/dl) y el volumen a infundir. Durante el tratamiento con GGSC, en 5 pacientes se ajustó la dosis (4 reducciones y 1 aumento). La mediana de la dosis de GGSC administrada fue 102 (98–125)mg/kg/semana. En los pacientes en que se mantuvo o disminuyó la dosis de GGIV a GGSC, la mediana de IgG durante el último año con GGIV y el primer año con GGSC (se excluyó a los pacientes 9, 10 y 11 por llevar menos de 1 año de tratamiento con GGSC hasta abril de 2008) fue 622 (558–706)mg/dl para GGIV frente a 850 (730–1.013)mg/dl con GGSC (fig. 1).

Figura 1.

Evolución de la concentración plasmática valle de inmunoglobulina G (IgG) antes y después del inicio del tratamiento con gammaglobulina subcutánea (t=0). El diagrama de caja de cada trimestre queda representado por la mediana (línea horizontal) y el percentil 25 y 75 (márgenes de la caja).

(0.13MB).

El rendimiento de la concentración valle obtenida con GGSC fue 8,5kg/semana/dl frente a 5,5 con GGIV (p<0,0005; intervalo de confianza [IC] del 95% de la diferencia media, 1,35–4,64). La concentración plasmática de IgG basal y la vía de administración influyeron en la concentración de IgG según la ecuación de la recta de regresión lineal múltiple obtenida (r2=0,498). La tabla 2 recoge la evolución analítica de los 11 pacientes.

Durante el último año de tratamiento con GGIV (3.934 días observados) se registraron 21 episodios infecciosos (7/11 pacientes), con una tasa de 2,74 infecciones/paciente/año. Con GGSC (3.675 días observados) fueron 17 casos (8/11 pacientes) y la tasa fue 2,22. Las ITRS fueron las más frecuentes en ambos casos (2,62 infecciones/paciente/año con GGIV y 2,18 con GGSC). No se produjo ninguna infección grave con GGIV ni con GGSC (fig. 2).

Figura 2.

Tasa de infecciones según la vía de administración de gammaglobulina. GGIV: gammaglobulina intravenosa; GGSC: gammaglobulina subcutánea.

(0.19MB).

Se registraron 15 episodios de fiebre con GGIV (8/11 pacientes) y 8 con GGSC (5/11 pacientes). Al tratarse de un estudio retrospectivo, no se pudo recoger de forma completa los episodios infecciosos que necesitaron tratamiento antibiótico ni los días de duración.

Se administró un total de 153 infusiones de GGIV (3.934 días observados) y 506 infusiones de GGSC (3.675 días observados).

Con GGIV se registraron 13 RA en el 5,23% (8/153) de las infusiones evaluadas, 12 sistémicas (6 casos de fiebre, 2 cefaleas, 2 temblores y 2 escalofríos (fig. 3)) y 1 local. No hubo ninguna RA grave.

Figura 3.

Reacciones adversas (RA) con gammaglobulina intravenosa (GGIV) (153 infusiones) y gammaglobulina subcutánea (GGSC) (506 infusiones).

(0.19MB).

En 3 pacientes (4, 6 y 7) se administró premedicación (antihistamínicos, paracetamol) antes de cada infusión de GGIV por haber manifestado, anteriormente al periodo de estudio, alguna reacción sistémica grave. Aun así, los pacientes 4 y 7 presentaron RA sistémicas.

Con GGSC se produjeron un total de 58 RA en el 8,10% (41/506) de las infusiones evaluadas. Las RA locales fueron mucho más frecuentes que las sistémicas (45/58 eventos). Las más relevantes por orden decreciente fueron: RA locales sin especificar, dolor, picor, induración, edema y eritema en la zona de infusión (fig. 3).

De los 8 pacientes que presentaron RA locales, en 4 de ellos desaparecieron a las 4-6 semanas del inicio de GGSC. No se observó ningún caso de lipodistrofia del tejido subcutáneo. Las RA sistémicas fueron cefalea (12/13) y fiebre (1/13). Tampoco se produjo ninguna RA grave con GGSC.

La diferencia en las RA locales fue estadísticamente significativa (p=0,008). Por el contrario, la diferencia de RA sistémicas con ambos tratamientos no mostró significación (p=0,08).

Las pruebas analíticas para evaluar la seguridad viral de GGSC resultaron negativas en todos los pacientes.

Se entrevistó a 7 de 11 pacientes al acabar el periodo de formación hospitalario. Todos ellos valoraron favorablemente los aspectos cuestionados. La percepción de los pacientes sobre la información recibida en cada sesión fue satisfactoria, indicando que fue comprensible y adecuada a las necesidades de cada paciente.

En la segunda entrevista, que evaluaba la satisfacción y las mejoras con la GGSC, los pacientes expresaron una mejor calidad de vida (escala 1-5), con una puntuación de 4-5 en 8 pacientes y 11 familiares; 7 pacientes manifestaron mayor comodidad con esta terapia (⩾8 puntos) (escala 1-10); 10 de los 11 pacientes percibieron mayores flexibilidad y libertad con GGSC, así como mayor independencia familiar y del personal sanitario.

Siete de los 11 pacientes y familiares refirieron una disminución del número de días perdidos en la escuela y el trabajo (3 pacientes no contestaron y 1 paciente recibía GGIV en domicilio).

Los pacientes y/o familiares expresaron cierta incomodidad con la necesidad de refrigeración de la GGSC y con la pauta semanal en periodos vacacionales.

Con GGIV, la frecuencia de administración fue 26 días (mediana), y determinó unas 14 visitas al año. Con GGSC, la frecuencia de administración fue semanal y los pacientes durante el primer año de tratamiento acudieron a 8 sesiones de entrenamiento más 4 visitas de seguimiento en el hospital, que sumaron 12 visitas/año. A partir del segundo año, se realizaron 6 visitas de seguimiento.

El ahorro anual con el cambio de GGIV hospitalaria a GGSC en domicilio, incluidos gastos directos e indirectos, fue aproximadamente del 13% (1.921–2.089 euros) durante el primer año de tratamiento, y del 27% (4.029–4.197 euros) a partir del segundo año, en el que todas las administraciones de GGSC se realizan en el domicilio (tabla 3).