Los trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI) son aquellos síntomas atribuibles al tracto intestinal que cursan de manera recurrente y crónica, pero que no se pueden explicar por alteraciones estructurales o bioquímicas1-5. Se trata de enfermedades muy comunes durante toda la etapa pediátrica, radicando su importancia en el impacto que generan tanto en la calidad de vida del niño como en la del ámbito familiar, y que se traduce, por tanto, en un mayor uso de los servicios de salud3,4,6. Están asociados a una baja calidad de vida, estrés psicológico, absentismo escolar y una actividad física y social pobre7,8. Dada la falta de marcadores biológicos objetivos que permitan un diagnóstico certero, se establecieron los criterios de Roma2,7 con el objetivo de conocer mejor estos trastornos, realizar una aproximación diagnóstica adecuada, evitando la realización de un exceso de pruebas complementarias (PC) y de esta forma ayudar tanto al paciente como a su familia a la aceptación del diagnóstico a pesar de la ausencia de enfermedad orgánica demostrable2,3.

Los criterios de Roma I se publicaron en 1990, siendo aplicables exclusivamente a los adultos con síntomas gastrointestinales (GI) sin proceso orgánico que los justificase3,6. No fue hasta 1999, en su segunda versión, cuando se establecieron los TFGI para pacientes pediátricos de forma independiente, a pesar de la escasa literatura que los avalaba3,6. En 2006 se publican los criterios Roma III, donde por primera vez se clasifican por edades: neonatos y menores de 4 años, y mayores o igual a 4 años, y se definen en función de los síntomas3. En 2016 se publican los criterios Roma IV con base en los estudios de prevalencia realizados utilizando los criterios Roma III y en el mayor conocimiento de la etiopatogenia1,3,5-7,9,10. Es en esta última clasificación donde se los considera como «trastornos de la interacción cerebro-intestino» entrando en juego multitud de factores, como la predisposición genética, los factores ambientales, el estrés psicológico, infecciones o eventos traumáticos en las primeras etapas del desarrollo, la personalidad del propio individuo, los sistemas reguladores, umbrales del dolor, etc.3,4,8,9,11. Existe una comunicación bidireccional entre el cerebro y el intestino mediante neuropéptidos, con un papel fundamental en la percepción del dolor y que, además, puede ser modificado por el sistema autónomo, el sistema límbico y el endocrino3,8,9,11. Además, en los últimos años, con base en un mayor conocimiento de la microbiota intestinal, se establece una posible relación causal entre una alteración de ésta y el desarrollo de estos trastornos, llegando incluso a utilizarse el término «eje cerebro-intestino-microbiota»11.

En los criterios Roma IV, los TFGI se clasifican por síntomas GI y se considera que para el diagnóstico se necesita una evaluación médica adecuada que determine que los síntomas no pueden atribuirse a otra condición3,6,9.

En los menores de 4 años los TFGI tienen relación con una inmadurez GI, intelectual y afectiva, y se producen como parte del desarrollo fisiológico (regurgitación infantil) o por respuestas mal adaptativas (estreñimiento tras retirada del pañal)3,5,8,9. Para el diagnóstico de los TFGI en este grupo de edad debemos basarnos en el relato paterno y en su interpretación de los síntomas, dada la incapacidad del niño de expresar sus emociones de una forma concreta sin restar importancia a la preocupación que producen los síntomas en los padres o cuidadores3-5.

Como novedad en el grupo de los niños mayores de 4 años en los Roma IV, los trastornos se dividen en 3grandes grupos: 1) náuseas y vómitos funcionales, como nuevos diagnósticos que ya existían en la clasificación de los adultos y que se ha visto que pueden existir en niños mayores; 2) dolor abdominal funcional, y 3) trastornos funcionales de la defecación3,7,9.

Dado que suponen un motivo muy frecuente de consulta y que en nuestro país no hay apenas estudios que evalúen su frecuencia en niños, nuestro objetivo es determinar la frecuencia de los TFGI en nuestro medio aplicando los nuevos criterios Roma IV y evaluar si existe variabilidad estacional en el momento del diagnóstico. Se analizan de forma secundaria las pruebas diagnósticas y tratamientos utilizados tanto en nivel de Atención Primaria (AP) como en Atención Especializada (AE).

Estudio descriptivo prospectivo con el objetivo primario de establecer la frecuencia de TFGI en las consultas de Gastroenterología Infantil en un hospital de segundo nivel asistencial en la Comunidad de Madrid.

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes susceptibles de presentar un TFGI que son valorados por primera vez en las consultas de Gastroenterología Pediátrica en un periodo de 12 meses, desde septiembre del 2018 hasta agosto del 2019. Se recogieron datos epidemiológicos, clínicos y demográficos a través de la anamnesis y cumplimentando los padres un cuestionario de datos demográficos en consulta. Los pacientes fueron clasificados por el gastroenterólogo que los atendía en consulta aplicando criterios de Roma IV por grupos de edad (< 4 años y> 4 años).

Las variables de estudio incluidas fueron el género, edad, trimestre del año en que se realizó la primera consulta, el tiempo de evolución de los síntomas, pruebas complementarias, tratamientos realizados y ámbito de realización (AP o AE).

Los datos recogidos se analizaron mediante el programa IBM SPSS Statistics® v22 para Windows. Mediante estadísticos descriptivos se obtuvieron de las variables nominales las frecuencias, porcentajes (aislados y acumulados), moda y rango, y de las variables ordinales las media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico en caso de asimetría. Para comprobar la normalidad en la distribución de las pruebas se realizaron las pruebas de Kolmogorov-Smirnov dado que nuestras poblaciones son siempre mayores a 30 individuos, salvo los pacientes menores de 4 años que no cumplen criterios de Roma que se comprobó mediante la prueba de Saphiro-Wilk, siguiendo en todo momento la distribución de normalidad. Posteriormente, se compararon las variables nominales para valorar si existía asociación entre 2de ellas mediante la prueba estadística de la chi cuadrado y mediante la prueba exacta de Fisher en caso de valores esperados <5. Se utilizó la t de Student para comparar variables cualitativas con cuantitativas, previa comparación de las varianzas mediante la prueba de Levene.

En el periodo de estudio se realizaron 574 primeras visitas de menores de 16 años en consultas de Gastroenterología Pediátrica de nuestro centro. Presentó clínica compatible con TFGI el 44,6% pero solo el 32,4% cumplían criterios de Roma IV de TFGI. En la figura 1 se presenta la distribución de pacientes totales atendidos en consulta, según sospecha de TFGI y confirmación según Roma IV por grupos de edad.

Figura 1.

Diagrama de flujo de pacientes.

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Las características demográficas y el tiempo de evolución de síntomas hasta el diagnóstico del total de pacientes con sospecha de TGFI y los que cumplían criterios de Roma IV se recogen en la tabla 1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de los TFGI según Roma IV en función del género, pero sí que se objetivó una mayor probabilidad de ser diagnosticado en el grupo de> 4 años frente a los menores (p=0,04).

La frecuencia anual de TFGI según Roma IV en menores de 16 años que acuden por primera vez a las consultas de Gastroenterología Pediátrica en nuestro centro es del 32,4%. Este porcentaje es superior a lo referido por otros autores en estudios de similares características utilizando Roma IV en menores de 18 años de EE. UU., donde observaron una frecuencia del 24,9%, y en niños de 8-18 años de Colombia, donde la frecuencia fue del 21,1%7,10. El único estudio que hace referencia a la población en la región europea-mediterránea se basa en los criterios Roma III, objetivando una prevalencia en pacientes entre 4-18 años del 27,5%2.

En menores de 4 años observamos una frecuencia del 16,4%, menor que lo observado por Robin et al. en EE. UU. (24,7%)10. Destaca como trastorno más frecuente el estreñimiento infantil, que supone casi la mitad de los pacientes (48,4%), seguido de la regurgitación infantil (22,5%), al igual que observaron Robin et al. en su población, aunque estos en menor porcentaje (17,2% en el estreñimiento y 4,7% en la regurgitación)10. Es llamativo que la diarrea funcional, que en nuestra serie fue el tercer trastorno en frecuencia (16,1%), no tiene representación en el estudio de Robin et al.10. Los vómitos cíclicos, que constituyen un trastorno poco frecuente según Robin et al. en EE. UU. (2%), no fueron diagnosticados en ningún menor de 4 años de nuestro estudio.

En los mayores de 4 años observamos una frecuencia de TFGI del 40,3%, también superior a lo observado en los estudios ya citados que utilizan los criterios Roma IV: el 21,2% en Saps et al. en Colombia y el 25,0% en Robin et al. en EE. UU.7,10. En nuestro caso, el trastorno más frecuente fue el dolor abdominal funcional no especificado (29%), seguido de la dispepsia funcional (28,4%). Tanto en la población colombiana como estadounidense, el más frecuente es el estreñimiento (el 10,7% y el 14,1%, respectivamente), coincidiendo con nuestra serie en la dispepsia funcional como segundo TFGI en frecuencia (3% según Saps et al., el 7.6% según Robin et al.)7,10. No obstante, el 42% de los pacientes que cumplían criterios de dolor abdominal funcional no especificado y el 47,8% de los pacientes con dispepsia presentaban datos de estreñimiento, pero sin cumplir los criterios para ser diagnosticados de estreñimiento funcional según Roma IV.

Hay que destacar la presencia de los nuevos trastornos que se incluyen en la edición Roma IV, como son las náuseas y vómitos funcionales, que en nuestra serie se observan en un 3,3% de los pacientes, superior a la frecuencia que encuentran Saps en Colombia (0,7%) y Robin en EE. UU. (1,9%)7,10. No encontramos representación, sin embargo, ni para la aerofagia ni para la migraña abdominal, que en la población estadounidense están presentes en un 2,6% y un 1,1%, respectivamente, y su frecuencia es prácticamente anecdótica en la colombiana (0,5% para ambos trastornos)7,10. Hay que reseñar que en ambos estudios se compara la frecuencia de los TFGI según Roma III y IV, coincidiendo ambos en que, con el cambio de criterios, la migraña abdominal presenta un gran descenso en su prevalencia7,10.

Lewis et al. realizaron un estudio previo para evaluar los TFGI en niños de 4-18 años según cuestionario Roma III, observando en 949 padres que contestaron una frecuencia del 23,1% de estos trastornos, siendo los más frecuentes el estreñimiento funcional (13%), la migraña abdominal (9,2%) y la aerofagia (4,3%), lo cual contrasta con nuestros resultados aplicando Roma IV, como hemos comentado1. En este estudio todos los trastornos estaban representados salvo la rumiación1.

A pesar de la distinta metodología utilizada en nuestro estudio, en la que se clasificó a los pacientes según criterio médico en la consulta, y los mencionados de Saps et al. y Robin et al., en la que se clasificaron mediante cuestionarios cumplimentados por pacientes/padres), los resultados son bastante similares7,10.

En nuestra consulta los TFGI suponen casi la mitad de las primeras visitas que se producen en la consulta en un año, cumpliendo criterios de Roma IV un tercio de los pacientes. Aunque los criterios Roma son cada vez más inclusivos, hemos observado que el 27,3% de los pacientes con síntomas compatibles no cumplen los criterios de TFGI según criterios de Roma IV (40% de los <4 años y 24,3% de>4 años). Esto lleva a reflexionar sobre la necesidad de seguir perfeccionando los criterios diagnósticos para intentar clasificar el mayor número posible de pacientes.

Respecto a la variabilidad estacional en el diagnóstico de estos trastornos, aunque en global no se objetivan diferencias entre los distintos trimestres, en los pacientes mayores de 4 años hemos objetivado que consultan más en el último trimestre del año frente al segundo y al tercero. Estos con menor frecuencia diagnóstica corresponden con la primavera y verano, pudiéndose especular que la menor frecuencia pueda estar en relación con la disminución de factores estresantes como la asistencia al colegio o las múltiples actividades extraescolares que suelen realizar los pacientes en época escolar, lo que apoya la teoría de factores psico-emocionales asociados a estos trastornos.

Por otro lado, a pesar de que la aplicación de los criterios Roma IV trata de llegar al diagnóstico de los TFGI con el menor número de PPCC, hemos objetivado en nuestro estudio que se continúan realizando un elevado número de exploraciones complementarias (sobre todo en el grupo de mayor edad) tanto en AP como en nuestra consulta. El hecho de no conocer por completo la fisiopatología de estos trastornos, junto con la persistencia de los síntomas, lleva al especialista a dudar sobre el posible origen orgánico del proceso y, por tanto, a realizar pruebas que lo descarten. Y aunque se trata de una enfermedad funcional, un gran porcentaje de pacientes reciben tratamiento tanto en AP como en nuestras consultas. Esto está en relación con que en muchas ocasiones se realizan tratamientos empíricos que ayudan al alivio de los síntomas de los pacientes y a disminuir la angustia familiar.

La principal fortaleza de nuestro estudio es que no hemos encontrado ningún otro estudio de estas características en nuestro país, así como el largo periodo observacional realizado, pudiendo objetivar las variaciones estacionales y permitiéndonos recoger un número no desdeñable de pacientes.

Como limitaciones podría existir un sesgo de clasificación por parte del investigador ya que la clasificación de los trastornos se ha realizado según la interpretación de los síntomas por anamnesis del gastroenterólogo pediátrico. Por otra parte, los síntomas dependen de lo relatado por el paciente o sus padres, en función del recuerdo del evento y de su frecuencia, pudiendo existir un sesgo de memoria, por lo que no podemos asegurar la validación externa de los resultados.

La población estudiada proviene de un área del suroeste de la Comunidad de Madrid, que atiende a la mayoría de pacientes de esta área, por lo que puede no reflejar lo que pasa en el resto de la Comunidad de Madrid ni en el resto de los pacientes pediátricos a nivel nacional.

Como conclusión, hemos confirmado que los TFGI son una enfermedad muy prevalente en la edad pediátrica de nuestro medio y que existen variaciones estacionales que sería interesante y conveniente seguir investigando. Al comparar con estudios de similares características realizados en otros países, hemos observado que la frecuencia de los trastornos varía según el medio en el que se estudien y los criterios utilizados, e incluso utilizando los mismos criterios pueden existir variaciones que pueden estar en relación con la idiosincrasia de cada cultura. Es necesario seguir realizando estudios que ayuden a definir los TFGI, su prevalencia y las diferencias culturales, lo que nos permitirá seguir perfeccionando la clasificación de estos trastornos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.