La otitis media es uno de los procesos infecciosos más frecuentes de la edad pediátrica1. Su curso clínico es habitualmente benigno, con una elevada tasa de resolución espontánea2. Por este motivo y con el fin de limitar el uso de antibióticos, se ha preconizado el manejo expectante ante estos procesos cuando no haya signos o síntomas de gravedad3,4. No obstante, pueden aparecer complicaciones potencialmente graves, como son las complicaciones intrapetrosas e intracraneales. Estas últimas son muy infrecuentes y se asocian con importante morbilidad y, ocasionalmente, mortalidad5. En los últimos 3 años hemos detectado una frecuencia inusualmente elevada de complicaciones intracraneales (CI) secundarias a otitis media en un hospital pediátrico terciario, cuyas características clínicas y epidemiológicas describimos.

Se ha realizado un análisis retrospectivo de los pacientes ingresados en el servicio de infectología pediátrica de nuestro hospital, durante el periodo de abril de 2004 a noviembre de 2007, con códigos al alta compatibles con CI secundarias a otitis media según la Novena Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (320-326).

Durante el periodo de estudio, hubo 8 pacientes con CI secundarias a otitis media cuyos diagnósticos fueron: trombosis de seno sigmoideo (4), meningitis/meningoencefalitis (2), trombosis de seno lateral (1), absceso epidural (1) e hidrocefalia otítica (1) (tabla 1). La media de edad fue de 5 años y 10 meses (intervalo, 1-11 años). En 2 pacientes se evidenció colesteatoma. Siete (87,5%) de los 8 pacientes habían recibido antibioterapia oral previa al desarrollo de la complicación, con un intervalo de 6 a 8 días. El paciente restante fue tratado con antibiótico tópico.

Cuatro pacientes presentaron clínica compatible con mastoiditis. La CI se manifestó de forma concomitante a la otitis media en 5 pacientes, mientras que en los otros 3 se desarrolló entre 1 semana y 1 mes después. El paciente número 4 presentó una otomastoiditis con aparente resolución y desarrollo posterior de una clínica compatible con seudotumor cerebral. Se diagnosticó de hidrocefalia otítica mediante pruebas de imagen y medición de la presión intracraneal (PIC).

Los síntomas neurológicos más frecuentes fueron parálisis del VI par (4), cefalea (3), parálisis facial (2), signos meníngeos (2), afasia (2), visión borrosa (1), síndrome vertiginoso (1) y crisis convulsiva (1). El único de los pacientes que no presentó clínica neurológica se diagnosticó de trombosis de seno sigmoideo en la tomografía computarizada (TC) realizada por la mala evolución de su otomastoiditis.

Se aisló Streptococcus pyogenes en 2 niños. En el paciente 2, en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el exudado ótico, y en el paciente 5, en el hemocultivo. Proteus mirabillis se identificó en el exudado ótico del paciente 6.

Se realizó TC a todos los pacientes. La resonancia magnética (RM) se empleó en 3 pacientes y en el paciente 4 permitió el diagnóstico de trombosis de seno lateral no identificada con la TC.

Se realizó mastoidectomía radical en 2 pacientes y en otros 2 casos fue necesario colocar un drenaje ventricular externo. Se manejó a los demás pacientes exclusivamente con tratamiento antibiótico intravenoso. Se realizó anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en todos los pacientes afectos de trombosis de seno, y no hubo complicaciones derivadas de su uso. En estos pacientes se estudió la existencia de trastornos procoagulantes, pero no se encontraron alteraciones. Se produjo la curación sin secuelas en 6 casos y no hubo fallecimientos.

Esta serie ilustra sobre la potencial gravedad de las infecciones del oído medio. Hemos atendido a 8 pacientes con CI en un periodo de 43 meses. En una revisión de los últimos 10 años se han encontrado 5 series que incluyen a pacientes pediátricos con esta enfermedad (tabla 2)5–9. El número de pacientes pediátricos en esas series es similar al comunicado en el presente trabajo, pero con periodos de seguimiento más prolongados (8-18 años).

En los últimos años se ha apreciado un incremento en la incidencia de mastoiditis agudas en algunos centros10,11, aunque no se ha establecido que esta tendencia se correlacione con un incremento paralelo en la incidencia de CI5. Las causas de la elevada frecuencia de CI detectada en el presente estudio no se han aclarado. En 2 de nuestros pacientes hubo una identificación microbiológica de S. pyogenes. El riesgo de mastoiditis en otitis media causada por este germen es significativamente más elevado que en los casos de infección por los patógenos más habituales de la OMA y se ha apreciado un aumento de las infecciones invasivas por este microorganismo recientemente en distintas localizaciones geográficas12,13. Por otra parte, 3 de los casos descritos sin etiología microbiológica se encontraban agrupados temporal y espacialmente, ya que ocurrieron en un periodo de 1 mes en una misma localidad, lo que indica una etiología común debida a un clon específico de un microorganismo con posible mayor virulencia.

A pesar de la controversia sobre cuándo y cómo tratar las otitis media en la población pediátrica, observamos en nuestra serie, al igual que en las de otros autores, que las CI de las otitis aparecen generalmente en pacientes con antibioterapia previa5,6. Ésta puede enmascarar los síntomas clínicos y, por lo tanto, dificultar su diagnóstico precoz5. Dos de nuestros pacientes presentaban colesteatoma y ninguno, alteraciones procoagulantes, factores que se han relacionado con el desarrollo de CI7–9,14,15.

Los casos 2 y 5 tenían dos cuadros clínicos muy infrecuentes en la era postantibiótica. Shetty et al16 encontraron sólo 29 casos pediátricos de meningitis por S. pyogenes publicados entre 1976 y 2001, de los que al menos 6 estaban relacionados con otitis media. La mortalidad fue de un 10%, y se detectaron secuelas casi en la mitad (46%) de los que sobrevivieron. Entre los 83 casos de CI recogidos en la tabla 2, se registran únicamente 2 pacientes con hidrocefalia otítica. Este proceso puede presentarse semanas después del diagnóstico de una otitis media15. En estos casos la utilización de técnicas de imagen nos aproxima al diagnóstico, cuya confirmación requiere un registro de presión intracraneal incrementada, tal y como se realizó en nuestro caso.

En nuestra serie, la mayoría de los casos se manejaron con tratamiento médico exclusivamente y sólo fue necesaria la cirugía en los 2 pacientes con CI y colesteatoma, en contraste con la experiencia de que casi siempre se requiere cirugía en las series recogidas en la tabla 25–9. Hemos de tener en cuenta que nuestros pacientes procedían generalmente de otros hospitales donde se había instaurado antibioterapia intravenosa de forma precoz, con mejoría clínica importante, lo que permitió el manejo conservador. Esta opción sólo debe considerarse en casos muy seleccionados de CI secundarias a otitis media, pero no en pacientes con afección ótica preexistente7. Además, el creciente uso de técnicas de imagen permite diagnosticar casos de trombosis de seno clínicamente silentes y, por lo tanto, de curso muy benigno, como en el paciente 5, hallazgo que quizá podría ser más común de lo sospechado7. Hemos empleado anticoagulación en todos los pacientes afectos de trombosis de seno. No existen estudios que avalen de forma definitiva su empleo, por lo que la decisión de instaurarla suele adoptarse de forma individualizada ponderando beneficios y riesgos potenciales14.

Esta serie reciente subraya el riesgo potencial de que los cuadros de otitis media produzcan CI. En los casos con aislamiento microbiológico se identificaron microorganismos con posibilidad de virulencia incrementada. El tratamiento médico con antibioterapia de amplio espectro empírica seguida de terapia dirigida cuando fue posible y cirugía seleccionada ha sido muy efectivo en el tratamiento de estas complicaciones. Sería necesario realizar estudios prospectivos a largo plazo y multicéntricos para valorar si nuestros hallazgos son un fenómeno temporal aislado o, por el contrario, un cambio epidemiológico en la incidencia las complicaciones intracraneales.