Los hamartomas hipotalámicos (HH) son tumores benignos compuestos por tejido ectópico neuronal y glial. La prevalencia es de 1-2 casos/100.000 habitantes. Los HH pueden ser pedunculados, habitualmente asociados a pubertad precoz central1-3, o sésiles, relacionados con epilepsia con crisis gelásticas de difícil control1-3.
Presentamos 4 casos de HH, 3 niños comenzaron como pubertad precoz y otro con crisis parciales complejas y crisis gelásticas.
Entre los 3 casos que presentaron pubertad precoz como síntoma inicial, 2 eran mujeres y uno varón. Las niñas consultan a los 2 años (paciente 1) y 4 años (paciente 2) por telarquia y aceleración de la velocidad de crecimiento. En la exploración física, presentan estadio Tanner II. Se realiza estudio hormonal que muestra, en el paciente 1: estradiol: 31,5pg/ml (VN 5-10pg/ml), FSH: 3,58 IU/ml (VN 0,50-2,41 IU/L), LH: 0,66 IU/ml (VN 0,01-0,21 IU/L) y en el paciente 2: estradiol de 33ng/l (VN 5-10pg/ml) y pico máximo de LH tras estímulo con LHRH: 29 mUI/ml (VN < 7 UI/l). En ambos casos, la edad ósea está adelantada y la ecografía pélvica muestra un útero y anejos de morfología puberal.
El tercer caso es un varón de 3 años y 10 meses (paciente 3), que consulta por pubarquia precoz. En la exploración física presenta testes de 5cc de Prader. El estudio hormonal muestra pico máximo de LH tras estímulo con LHRH 13 mUI/ml y testosterona 1,6ng/ml (VN 0,02-0,23ng/ml). La edad ósea está adelantada con respecto a la cronológica.
En la resonancia magnética (RM) cerebral se objetiva HH pedunculado de 11mm en el paciente 1, de 8mm en el paciente 2 y de 17mm en el paciente 3, todos ellos localizados en el tuber cinereum (fig. 1). En los 3 casos la respuesta a análogos de GnRH ha sido satisfactoria.
El último caso se trata de un varón de 6 años (paciente 4), que consulta por movimientos anormales consistentes en chupeteo, masticación y mirada fija, asociando ocasionalmente desviación de la comisura bucal, hipertonía, revulsión ocular y movimientos descoordinados de los 4 miembros. Estos movimientos aparecen durante el sueño, sin predominio horario y fueron interpretados como crisis parciales complejas. Además, refieren episodios de risa inmotivada desde lactante compatibles con crisis gelásticas. Se inició tratamiento con levetiracetam, con empeoramiento conductual y mal control de las crisis a pesar de dosis óptimas, por lo que se sustituyó por valproico.
Paralelamente presenta una conducta disruptiva en casa y en el colegio, que obliga a iniciar risperidona y metilfenidato.
En la RM cerebral se visualiza HH de 1,3cm localizado entre los cuerpos mamilares (fig. 2). El cribado de pubertad precoz fue negativo.
Durante el seguimiento, presenta mal control de la epilepsia y empeoramiento de la conducta a pesar del tratamiento a altas dosis y asociando distintos antiepilépticos (levetiracetam, valproico, oxcarbazepina y zonisamida), además de metilfenidato y risperidona. Debido a la mala evolución del paciente, se decide realizar una radiocirugía con gamma-knife.
Actualmente, el paciente recibe tratamiento antiepiléptico con valproico y oxcarbazepina, con buen control de las crisis y mejoría de la conducta, pudiéndose retirar la risperidona y el metilfenidato. Además, precisa tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea por hipotiroidismo central secundario a la radiocirugía.
La mayoría de HH son esporádicos, pero en ocasiones se puede asociar al síndrome de Pallister-Hall1,2,4. El diagnóstico lo establece la RM, que objetiva lesión isointensa, sin captación de contraste en zona hipotalámica.
El HH presenta potencial epileptógeno intrínseco, siendo características las crisis gelásticas y dacrísticas, que suelen manifestarse en los primeros años de vida. Además son frecuentes otros tipos de crisis de difícil control farmacológico1,2. Así mismo puede manifestarse como pubertad precoz, debido a neuronas liberadoras de GnRH en el HH. El tratamiento con análogos de GnRH es altamente eficaz4.
La clínica neuropsicológica es muy variada, pudiendo observarse deterioro cognitivo, retraso del lenguaje y dificultades del aprendizaje; trastornos de conducta, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y alteraciones del ánimo1. La epilepsia que manifiesta el HH es característicamente farmacorresistente.
La resección quirúrgica del tumor presenta alto índice de complicaciones. Está indicado en casos de epilepsia intratable farmacológicamente, deterioro cognitivo progresivo o problemas conductuales graves. Se estima un control de crisis en el 50% de los casos con mejoría de la conducta y de la esfera cognitiva1,5. Existen varios estudios que demuestran la eficacia de la radiocirugía estereotáctica (cirugía con gamma-knife) con resultados similares a la cirugía convencional con disminución de la morbimortalidad1,6, con el inconveniente de que su efecto se evidencia más tardíamente (6 meses tras la intervención), siendo necesarias en ocasiones varias sesiones para conseguir adecuado control clínico.
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