A pesar de los avances en la retinopatía del prematuro (ROP), esta enfermedad es una de las principales causas de ceguera infantil potencialmente evitable1. La ROP es una retinopatía vasoproliferativa caracterizada por la existencia de una retina inmadura y parcialmente vascularizada que afecta a recién nacidos prematuros (RNPT) y de bajo peso. El espectro de los resultados posibles de los pacientes con ROP se extienden desde casos leves donde las secuelas son mínimas y no afectan a la visión, a los casos más agresivos, bilaterales, con una ceguera irreversible y total2. La actuación temprana es crítica para maximizar un resultado favorable3; sin tratamiento, al menos el 50% de los ojos con ROP grave tendrán pérdida visual severa y permanente3.

Recientes estudios demuestran que, en los últimos 20años, el número de niños que requiere vigilancia de ROP continúa creciendo1,4–7. Los avances en los cuidados neonatales consiguen la supervivencia de recién nacidos de muy bajo peso; el bajo peso y la edad gestacional están asociados con una mayor incidencia de ROP severa4,8–10. Existe variedad en la incidencia de la enfermedad en los países desarrollados en comparación con los países en vías de desarrollo11,12, lo que en parte es debido al incremento de reproducción asistida, el aumento de la edad de la madre, a posibles etiologías genéticas y a otros estatus socioeconómicos13. La prevalencia en nuestro país, durante la década pasada y los inicios de la presente11, era similar a la de otros países desarrollados de la Comunidad Europea y Estados Unidos7,14. Actualmente, en los datos disponibles en el Instituto Nacional de Estadística (INE) el número de recién nacidos de peso inferior a 1.500g en España en el año 2011 fue de 4.178, de los cuales 682 pertenecen a la Comunidad de Madrid.

El método actual de diagnóstico, la oftalmoscopia indirecta (OBI), presenta graves limitaciones5. Las interpretaciones del examinador son transcritas a hojas de exploración oftalmológica donde la interpretación se presume correcta sin posibilidad de ser revisada15. Otro hecho preocupante es la escasez de oftalmólogos entrenados capaces de realizar las exploraciones para el diagnóstico de ROP5,6,10. Como consecuencia, un elevado número de oftalmólogos no entrenados están realizando el cribado y el tratamiento de ROP10,16,17. Varios estudios demuestran que oftalmólogos principiantes son menos hábiles que oftalmólogos entrenados en identificar ROP clínicamente significativa mediante el análisis de imágenes digitales10,17,18. Debido a la escasez de oftalmólogos entrenados el retraso en el cribado puede ser largo; otra alternativa es que los niños sean trasladados, con el considerable coste que esto supone y el riesgo potencial al que se somete al prematuro3.

Gracias a la telemedicina se pueden capturar imágenes y enviarlas para su posterior interpretación por un experto remoto6, y de esta forma se solventan muchas de las limitaciones en el diagnóstico de ROP realizadas con el gold standard. Utilizando cámaras de campo amplio, la telemedicina ha demostrado alta precisión y fiabilidad en el diagnóstico de ROP6,19–26, y posiblemente es más rentable que el método actual de diagnóstico6,27.

Los objetivos principales del estudio son:

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  Evaluar la fiabilidad en el diagnóstico de la ROP a través de las imágenes de fondo de ojo obtenidas con el retinógrafo móvil RetCam3 (Clarity Medical Systems, Inc.) mediante telemedicina.

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  Estudio de la variabilidad en el diagnóstico de ROP en función del perfil formativo del evaluador.

El estudio siguió los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínico San Carlos y el Hospital Universitario La Paz de Madrid. Todos los padres de los recién nacidos prematuros con riesgo de padecer ROP que participaron en el estudio firmaron un consentimiento informado.

Un total de 30 sets de imágenes fueron analizados por 15 observadores (8 oftalmólogos, 5 expertos en visión y 2 oftalmólogos infantiles especialistas en ROP). Acorde con el diagnóstico mediante OBI realizado por el observador de referencia (gold standard), el 47% de las imágenes digitales presentaban ROP tipo1, el 3% ROP tipo2 y el 50% ROP moderada.

En la tabla 1 se indica la sensibilidad, la especificidad, el índice Kappa y el porcentaje de coincidencia en el diagnóstico de ROP tipo1 y tipo1+tipo2 (remitir) del grupoC formado por 2 oftalmólogos expertos en el diagnóstico de ROP.

En las tablas 2 y 3 se indica la sensibilidad, la especificidad, el índice Kappa y el porcentaje de coincidencia en el diagnóstico de ROP tipo1 y tipo1+tipo2 (Remitir) de 3grupos de especialistas con respecto al diagnóstico de referencia realizado por un oftalmólogo pediátrico experto en ROP. La sensibilidad, el índice Kappa y el porcentaje de aciertos fueron estadísticamente significativos en el grupoC para el diagnóstico de ROP tipo1. En el diagnóstico de ROP tipo1+2 el índice Kappa y el porcentaje de aciertos fueron estadísticamente significativos, obteniendo valores superiores en el grupoC. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los gruposA y B en el diagnóstico de ROP tipo1 y ROP tipo1+tipo2.

Los resultados de este estudio confirman, en primer lugar, la eficacia de la cámara de campo amplio RetCam3 a través de imágenes obtenidas por personal entrenado. Por otro lado, el estudio demuestra la viabilidad de la telemedicina en el diagnóstico de ROP tipo1 y ROP tipo1+tipo2 (Remitir) cuando es realizado por oftalmólogos pediátricos expertos en ROP.

La viabilidad de la telemedicina en la evaluación de RNPT es un hecho de gran interés dado el aumento progresivo de niños con riesgo de padecer ROP4,8 en los países desarrollados. Las imágenes digitales ofrecen una estrategia innovadora para la detección de niños con ROP severa31,32 y varios estudios demuestran excelente sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de ROP5,18–20,24,25,33–36. En la mayoría de las investigaciones un oftalmólogo5,19,26,32,33,36–38 o una enfermera17,21,22,25,34,35,39,40 realizan la prueba, aunque rara vez un fotógrafo oftalmológico18,20,23 obtiene las imágenes. Nuestras conclusiones coinciden con los resultados publicados por Skalet et al.40, en el que 2 enfermeras entrenadas capturan las imágenes con la cámara NIDEK NM200-D y posteriormente se las envían a 5 expertos en ROP. Las conclusiones de Skalet et al. demuestran que las imágenes obtenidas por personal entrenado y enviadas a especialistas pueden ser útiles para identificar niños que requieren una evaluación por un oftalmólogo experto en ROP.

En 2008, Kemper et al.16 demostraron la elevada proporción de oftalmólogos sin entrenamiento que realizaban el cribado y el tratamiento de ROP. Por otro lado, Paul Chan et al.18 evaluaron en 2010 la fiabilidad de oftalmólogos principiantes en el diagnóstico de ROP; se demostró una infraestimación de ROP clínicamente significativa, lo que levanta importantes cuestiones en la calidad del cribado de ROP realizado por oftalmólogos no expertos. Por lo tanto, se está de acuerdo con la sugerencia de Wong et al.10, en la que se recomienda un mínimo número de exámenes y de tratamientos de ROP durante el entrenamiento de los oftalmólogos.

Los resultados de esta investigación son similares a los obtenidos en el estudio de Myung et al.17, en los que se demuestra una sensibilidad del 50% aproximadamente para detectar ROP tipo1 y tipo2 por oftalmólogos pediátricos sin experiencia en ROP; en este estudio equivale a la sensibilidad en remitir (tipo1+tipo2) de los gruposA y B que corresponden a no expertos en ROP. También coinciden los resultados en tipo1 ROP en los que se obtiene baja sensibilidad y alta especificidad para los gruposA y B. A diferencia del estudio de Myung et al.17, en el que toma como referencia el diagnóstico de un experto en retina pediátrica a través de imágenes digitales, se tiene como gold standard el diagnóstico obtenido con oftalmoscopia indirecta realizada por un experto en ROP siguiendo las recomendaciones de la Section on Ophthalmology, American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus7.

Las ventajas de la telemedicina ya han sido descritas por varios autores. Se ha demostrado la fiabilidad en el diagnóstico de ROP y un ahorro con respecto al método convencional de diagnóstico27, pero todo esto no es suficiente y se debe tener en cuenta la opinión de los padres. Las investigaciones de Joo-Yeon Lee6 concluyen que las impresiones de los padres son positivas a favor del diagnóstico de la ROP a través de la telemedicina, pero expresan preferencias por el trato cara a cara. Actualmente los beneficios de las nuevas tecnologías son indiscutibles, pero no debe olvidarse que la información, tanto al paciente como a sus acompañantes, debe ser lo más amplia posible.

En la bibliografía consultada se encuentran pocos estudios que evalúen el entrenamiento de oftalmólogos que realizan la exploración, la evaluación y el tratamiento de ROP10,16–18. Como se ha demostrado, diferencias en el diagnóstico de ROP implican distintos resultados en la evolución de la enfermedad, por lo que futuras investigaciones deberían proponer un número mínimo de exploraciones para los oftalmólogos no entrenados. Asimismo queremos destacar el riesgo potencial que supone que personal no entrenado realice el diagnóstico y el tratamiento de ROP. En este estudio no se han encontrado diferencias significativas en los resultados entre oftalmólogos (grupoA) y expertos en visión (grupoB). Futuros proyectos podrían analizar el papel del óptico-optometrista para realizar el cribado de ROP, y de esta forma se ahorraría el coste del traslado del prematuro y se evita que sea el especialista el que haga la prueba.

Reconocemos que una de las limitaciones del estudio es el número de prematuros explorados y el reducido número de expertos que realizan el diagnóstico de ROP. En esta fase solo se capturaron retinografías de los prematuros que tenían algún grado de retinopatía para evitar el estrés que la prueba adicional con RetCam provocaba al prematuro. Futuras investigaciones podrían hacerse, como en el estudio de Skarlet et al.40, con varios expertos en prematuros y compararlos con varios oftalmólogos sin experiencia en ROP. Al igual que en estudios anteriores, la evaluación de la zonaiii y la calidad de las imágenes17 han sido las principales limitaciones; en particular, se han encontrado serias dificultades en la exploración en pacientes con CPAP tanto con OBI como con RetCam, siendo la visualización de la retina ligeramente mejor con imagen digital.

En conclusión, el diagnóstico realizado por oftalmólogos expertos en ROP con el retinógrafo móvil RetCam3 ha demostrado ser un método fiable.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.