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Fiabilidad en el cribado de la retinopatía del prematuro mediante el análisis de retinografías
Reliability of retinal imaging screening in retinopathy of prematurity
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La ROP es una retinopatía vasoproliferativa caracterizada por la existencia de una retina inmadura y parcialmente vascularizada que afecta a recién nacidos prematuros (RNPT) y de bajo peso. El espectro de los resultados posibles de los pacientes con ROP se extienden desde casos leves donde las secuelas son mínimas y no afectan a la visión, a los casos más agresivos, bilaterales, con una ceguera irreversible y total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La actuación temprana es crítica para maximizar un resultado favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; sin tratamiento, al menos el 50% de los ojos con ROP grave tendrán pérdida visual severa y permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes estudios demuestran que, en los últimos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, el número de niños que requiere vigilancia de ROP continúa creciendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4–7</span></a>. Los avances en los cuidados neonatales consiguen la supervivencia de recién nacidos de muy bajo peso; el bajo peso y la edad gestacional están asociados con una mayor incidencia de ROP severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8–10</span></a>. Existe variedad en la incidencia de la enfermedad en los países desarrollados en comparación con los países en vías de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, lo que en parte es debido al incremento de reproducción asistida, el aumento de la edad de la madre, a posibles etiologías genéticas y a otros estatus socioeconómicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La prevalencia en nuestro país, durante la década pasada y los inicios de la presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, era similar a la de otros países desarrollados de la Comunidad Europea y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,14</span></a>. Actualmente, en los datos disponibles en el Instituto Nacional de Estadística (INE) el número de recién nacidos de peso inferior a 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en España en el año 2011 fue de 4.178, de los cuales 682 pertenecen a la Comunidad de Madrid.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método actual de diagnóstico, la oftalmoscopia indirecta (OBI), presenta graves limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las interpretaciones del examinador son transcritas a hojas de exploración oftalmológica donde la interpretación se presume correcta sin posibilidad de ser revisada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Otro hecho preocupante es la escasez de oftalmólogos entrenados capaces de realizar las exploraciones para el diagnóstico de ROP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6,10</span></a>. Como consecuencia, un elevado número de oftalmólogos no entrenados están realizando el cribado y el tratamiento de ROP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,16,17</span></a>. Varios estudios demuestran que oftalmólogos principiantes son menos hábiles que oftalmólogos entrenados en identificar ROP clínicamente significativa mediante el análisis de imágenes digitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,17,18</span></a>. Debido a la escasez de oftalmólogos entrenados el retraso en el cribado puede ser largo; otra alternativa es que los niños sean trasladados, con el considerable coste que esto supone y el riesgo potencial al que se somete al prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias a la telemedicina se pueden capturar imágenes y enviarlas para su posterior interpretación por un experto remoto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y de esta forma se solventan muchas de las limitaciones en el diagnóstico de ROP realizadas con el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard.</span> Utilizando cámaras de campo amplio, la telemedicina ha demostrado alta precisión y fiabilidad en el diagnóstico de ROP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,19–26</span></a>, y posiblemente es más rentable que el método actual de diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,27</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales del estudio son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la fiabilidad en el diagnóstico de la ROP a través de las imágenes de fondo de ojo obtenidas con el retinógrafo móvil RetCam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 (Clarity Medical Systems, Inc.) mediante telemedicina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de la variabilidad en el diagnóstico de ROP en función del perfil formativo del evaluador.</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio siguió los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínico San Carlos y el Hospital Universitario La Paz de Madrid. Todos los padres de los recién nacidos prematuros con riesgo de padecer ROP que participaron en el estudio firmaron un consentimiento informado.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de imágenes digitales fue realizada en niños con riesgo de padecer ROP ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU) del Hospital Universitario La Paz de Madrid. El criterio de cribado seguido fue el establecido por el protocolo de la NICU, que incluye todos los niños con edad gestacional menor de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6), menos de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas (31-33) con curso clínico inestable o peso menor de 1.250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. Se capturaron 30 retinografías de 30 ojos (15 ojos derechos y 15 ojos izquierdos) de 9 recién nacidos pretérmino desde enero del 2012 hasta abril de 2012. Un total de 24 recién nacidos pretérmino fueron examinados, pero solo se incluyen en el estudio los casos con ROP. Se excluyen del estudio los recién nacidos prematuros que, bajo criterio del neonatólogo, tienen curso clínico inestable y los que previamente han sido tratados la retinopatía con láser. En 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RNPT el examen inicial no se pudo realizar debido a la mala calidad de las imágenes obtenidas, 2 de ellos por edema corneal y uno por insuficiente dilatación pupilar.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Calendario de actuación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer examen de fondo de ojo se realiza a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de vida para los recién nacidos de edad gestacional al nacer de 27 o más semanas. Para los recién nacidos con edad gestacional inferior a 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, el primer examen se realiza a las 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de edad posmenstrual. Dependiendo de los resultados encontrados en la exploración de fondo de ojo con OBI, el calendario de los siguientes exámenes seguirá lo publicado por la <span class="elsevierStyleItalic">Academy of Paediatrics</span>, la <span class="elsevierStyleItalic">American Association for Paediatric Ophthalmology and Strabismus</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Ophthalmology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Las revisiones se continúan hasta que a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la retina está completamente vascularizada; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los vasos llegan a la zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> sin ROP previa en zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (en niños de muy bajo peso estaría indicada una exploración confirmatoria), o c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no enfermedad «pre-umbral» para la semana 45 de edad posconcepcional (zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: cualquier grado con plus, grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 sin plus; zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>: grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 «plus» o grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Técnicas de exploración</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización del examen oftalmológico es necesaria la dilatación pupilar. La midriasis exploratoria se consigue mediante instilación una hora antes del examen de una gota de ciclopentolato al 0,25% y otra de fenilefrina al 1% repetidas a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. La presencia o ausencia de ROP, su localización, su extensión y la enfermedad plus fueron documentadas de acuerdo con los criterios establecidos por la Clasificación Internacional de ROP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Durante la exploración oftalmológica una enfermera inmoviliza y monitoriza las constantes vitales del prematuro; si los índices cardiorrespiratorios del RNPT se alteran bruscamente, se interrumpe la exploración hasta que el prematuro se estabiliza. Para evitar la fototoxicidad retiniana se minimiza la iluminación ambiental al máximo y se utiliza la mínima intensidad de luz en el oftalmoscopio que permita una exploración fiable.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen con oftalmoscopio indirecto <span class="elsevierStyleItalic">(gold standard)</span> fue realizado por un oftalmólogo pediátrico experto en ROP. Se consigue mantener los párpados abiertos con el empleo de blefarostatos especiales para prematuros. La visualización de la retina periférica se realiza mediante identación escleral y una lente de 28-D. Inmediatamente después de la exploración con OBI, el mismo oftalmólogo y un técnico especializado en la captura de imágenes digitales (Certificate of Completion. Training Module Series: RetCam Practice, Ocular Anatomy and Imaging ROP Presented by Clarity Medical Systems, Inc. Pleasanton, California) capturaron las imágenes de cada ojo utilizando la cámara de campo amplio RetCam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) equipada con una lente de 130° especial para prematuros. En la metodología empleada el oftalmólogo sujeta la cámara mientras que el técnico controla la iluminación y el enfoque. Se capturaron un mínimo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fotos por ojo (polo posterior, retina nasal y retina temporal); al conjunto de imágenes de un mismo ojo y una misma sesión lo denominamos «set».</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Lectura y codificación de imágenes digitales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las retinografías obtenidas son enviadas al centro de almacenamiento, donde son codificadas. Un total de 30 sets fueron interpretados independientemente por 3 grupos enmascarados: grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A, formado por 8 oftalmólogos (3 cirujanos polo anterior, 3 retinólogos, 2 oftalmólogos generales); grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, compuesto por 5 expertos en visión de la Universidad Complutense de Madrid (diplomados o licenciados con el título de máster oficial de óptica, optometría y visión) y grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, formado por 2 oftalmólogos expertos en el diagnóstico y tratamiento de la ROP. Los grupos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B fueron orientados en el diagnóstico de la ROP con una guía de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>páginas desarrollada por los autores. A todos los encuestados se les preguntó por el diagnóstico de ROP; cada set de fotos se clasificó en ROP, grado, zona, plus, remitir a oftalmólogo pediátrico (tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) y observaciones. La interpretación de las retinografías es basó en los criterios establecidos por el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Early Treatment for Retinopathy of Prematurity</span> (ETROP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Las imágenes enviadas se codifican en el centro de almacenamiento y se clasifican utilizando un sistema de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles, al igual que se hizo en el estudio de Myung et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">(1)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ROP tipo 1:</span> zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, cualquier grado con enfermedad de plus o grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 sin enfermedad de plus; zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, grados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o 3 con enfermedad de plus.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">(2)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ROP tipo 2:</span> zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, grados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o 2 sin enfermedad de plus; zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 sin enfermedad de plus.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">(3)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ROP moderada:</span> definida como ROP menor que tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">(4)</span></span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No ROP.</span></p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se puso límite de tiempo para la interpretación de las imágenes. El diagnóstico y las recomendaciones para los exámenes de control se devuelven vía email al centro de almacenamiento.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis de datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha determinado la validez del nuevo sistema de diagnóstico comparando los resultados obtenidos por los 3 grupos, y se toma como referencia el diagnóstico realizado por un oftalmólogo pediátrico especializado en ROP con OBI. Los resultados obtenidos con OBI y RetCam para cada set fueron recogidos en columnas separadas utilizando el software estadístico (Microsoft Excel 2010, Redmond, WA, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.). El análisis estadístico fue calculado con el software SAS 9.2. La sensibilidad, la especificidad, el índice Kappa y el porcentaje de aciertos de cada grupo fueron calculadas para detectar ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y Remitir (ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2). Para comparar los resultados entre grupos se utilizó el test ANOVA y el test de Duncan.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 30 sets de imágenes fueron analizados por 15 observadores (8 oftalmólogos, 5 expertos en visión y 2 oftalmólogos infantiles especialistas en ROP). Acorde con el diagnóstico mediante OBI realizado por el observador de referencia <span class="elsevierStyleItalic">(gold standard)</span>, el 47% de las imágenes digitales presentaban ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, el 3% ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y el 50% ROP moderada.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se indica la sensibilidad, la especificidad, el índice Kappa y el porcentaje de coincidencia en el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (remitir) del grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C formado por 2 oftalmólogos expertos en el diagnóstico de ROP.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a> se indica la sensibilidad, la especificidad, el índice Kappa y el porcentaje de coincidencia en el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (Remitir) de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de especialistas con respecto al diagnóstico de referencia realizado por un oftalmólogo pediátrico experto en ROP. La sensibilidad, el índice Kappa y el porcentaje de aciertos fueron estadísticamente significativos en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C para el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. En el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 el índice Kappa y el porcentaje de aciertos fueron estadísticamente significativos, obteniendo valores superiores en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B en el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio confirman, en primer lugar, la eficacia de la cámara de campo amplio RetCam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a través de imágenes obtenidas por personal entrenado. Por otro lado, el estudio demuestra la viabilidad de la telemedicina en el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (Remitir) cuando es realizado por oftalmólogos pediátricos expertos en ROP.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La viabilidad de la telemedicina en la evaluación de RNPT es un hecho de gran interés dado el aumento progresivo de niños con riesgo de padecer ROP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a> en los países desarrollados. Las imágenes digitales ofrecen una estrategia innovadora para la detección de niños con ROP severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a> y varios estudios demuestran excelente sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de ROP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,18–20,24,25,33–36</span></a>. En la mayoría de las investigaciones un oftalmólogo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,19,26,32,33,36–38</span></a> o una enfermera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,21,22,25,34,35,39,40</span></a> realizan la prueba, aunque rara vez un fotógrafo oftalmológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,20,23</span></a> obtiene las imágenes. Nuestras conclusiones coinciden con los resultados publicados por Skalet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, en el que 2 enfermeras entrenadas capturan las imágenes con la cámara NIDEK NM200-D y posteriormente se las envían a 5 expertos en ROP. Las conclusiones de Skalet et al. demuestran que las imágenes obtenidas por personal entrenado y enviadas a especialistas pueden ser útiles para identificar niños que requieren una evaluación por un oftalmólogo experto en ROP.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008, Kemper et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> demostraron la elevada proporción de oftalmólogos sin entrenamiento que realizaban el cribado y el tratamiento de ROP. Por otro lado, Paul Chan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> evaluaron en 2010 la fiabilidad de oftalmólogos principiantes en el diagnóstico de ROP; se demostró una infraestimación de ROP clínicamente significativa, lo que levanta importantes cuestiones en la calidad del cribado de ROP realizado por oftalmólogos no expertos. Por lo tanto, se está de acuerdo con la sugerencia de Wong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, en la que se recomienda un mínimo número de exámenes y de tratamientos de ROP durante el entrenamiento de los oftalmólogos.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de esta investigación son similares a los obtenidos en el estudio de Myung et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, en los que se demuestra una sensibilidad del 50% aproximadamente para detectar ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 por oftalmólogos pediátricos sin experiencia en ROP; en este estudio equivale a la sensibilidad en remitir (tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) de los grupos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B que corresponden a no expertos en ROP. También coinciden los resultados en tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 ROP en los que se obtiene baja sensibilidad y alta especificidad para los grupos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B. A diferencia del estudio de Myung et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, en el que toma como referencia el diagnóstico de un experto en retina pediátrica a través de imágenes digitales, se tiene como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> el diagnóstico obtenido con oftalmoscopia indirecta realizada por un experto en ROP siguiendo las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Section on Ophthalmology, American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de la telemedicina ya han sido descritas por varios autores. Se ha demostrado la fiabilidad en el diagnóstico de ROP y un ahorro con respecto al método convencional de diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, pero todo esto no es suficiente y se debe tener en cuenta la opinión de los padres. Las investigaciones de Joo-Yeon Lee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> concluyen que las impresiones de los padres son positivas a favor del diagnóstico de la ROP a través de la telemedicina, pero expresan preferencias por el trato cara a cara. Actualmente los beneficios de las nuevas tecnologías son indiscutibles, pero no debe olvidarse que la información, tanto al paciente como a sus acompañantes, debe ser lo más amplia posible.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliografía consultada se encuentran pocos estudios que evalúen el entrenamiento de oftalmólogos que realizan la exploración, la evaluación y el tratamiento de ROP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,16–18</span></a>. Como se ha demostrado, diferencias en el diagnóstico de ROP implican distintos resultados en la evolución de la enfermedad, por lo que futuras investigaciones deberían proponer un número mínimo de exploraciones para los oftalmólogos no entrenados. Asimismo queremos destacar el riesgo potencial que supone que personal no entrenado realice el diagnóstico y el tratamiento de ROP. En este estudio no se han encontrado diferencias significativas en los resultados entre oftalmólogos (grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A) y expertos en visión (grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B). Futuros proyectos podrían analizar el papel del óptico-optometrista para realizar el cribado de ROP, y de esta forma se ahorraría el coste del traslado del prematuro y se evita que sea el especialista el que haga la prueba.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos que una de las limitaciones del estudio es el número de prematuros explorados y el reducido número de expertos que realizan el diagnóstico de ROP. En esta fase solo se capturaron retinografías de los prematuros que tenían algún grado de retinopatía para evitar el estrés que la prueba adicional con RetCam provocaba al prematuro. Futuras investigaciones podrían hacerse, como en el estudio de Skarlet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, con varios expertos en prematuros y compararlos con varios oftalmólogos sin experiencia en ROP. Al igual que en estudios anteriores, la evaluación de la zona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y la calidad de las imágenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han sido las principales limitaciones; en particular, se han encontrado serias dificultades en la exploración en pacientes con CPAP tanto con OBI como con RetCam, siendo la visualización de la retina ligeramente mejor con imagen digital.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el diagnóstico realizado por oftalmólogos expertos en ROP con el retinógrafo móvil RetCam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ha demostrado ser un método fiable.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres364613" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec344210" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres364614" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec344211" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Calendario de actuación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Técnicas de exploración" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Lectura y codificación de imágenes digitales" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis de datos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-07-08" "fechaAceptado" => "2013-10-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec344210" "palabras" => array:5 [ 0 => "Retinopatía del prematuro" 1 => "Recién nacido pretérmino" 2 => "Imagen retina" 3 => "Diagnóstico imagen" 4 => "Telemedicina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec344211" "palabras" => array:5 [ 0 => "Retinopathy of prematurity" 1 => "Preterm infants" 2 => "Retinal image" 3 => "Diagnostic imaging" 4 => "Telemedicine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La retinopatía del prematuro (ROP) es una de las principales causas de ceguera infantil potencialmente evitable. Los avances en los cuidados neonatales consiguen la supervivencia de niños de bajo peso extremo asociado con una mayor incidencia de la enfermedad. El objetivo de este estudio es evaluar la fiabilidad en el diagnóstico de la ROP a través de retinografías obtenidas con la cámara de campo amplio RetCam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y estudiar la variabilidad en el diagnóstico de ROP en función del evaluador.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El examen con oftalmoscopio indirecto fue realizado por un oftalmólogo pediátrico experto en ROP. Las imágenes retinianas fueron obtenidas por el mismo oftalmólogo y un técnico especializado en la captura de imágenes digitales. Un total de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sets de imágenes fueron analizados por 3 grupos enmascarados: grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A (8 oftalmólogos), grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B (5 expertos en visión) y grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> (2 oftalmólogos expertos en ROP).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acorde con el diagnóstico mediante oftalmoscopia indirecta, la sensibilidad (26-93), el índice Kappa (0,24-0,80) y el porcentaje de aciertos fueron estadísticamente significativos en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C para el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. En el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 el índice Kappa (0,17-0,33) y el porcentaje de aciertos (58-90) fueron estadísticamente significativos, obteniendo valores superiores en el grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El diagnóstico realizado por oftalmólogos expertos en ROP con el retinógrafo móvil RetCam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 ha demostrado ser un método fiable.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The retinopathy of prematurity (ROP) is a potentially avoidable cause of blindness in children. The advances in neonatal care make the survival of extremely premature infants, who show a greater incidence of the disease, possible. The aim of the study is to evaluate the reliability of ROP screening using retinography imaging with the RetCam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 wide-angle camera and also study the variability of ROP diagnosis depending on the evaluator.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The indirect ophthalmoscopy exam was performed by a Pediatric ROP-Expert Ophthalmologist. The same ophthalmologist and a technician specialized in digital image capture took retinal images using the RetCam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 wide-angle camera. A total of 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>image sets were analyzed by 3 masked groups: group<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A (8 ophthalmologists), group<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B (5 experts in vision), and group<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C (2 ROP-expert ophthalmologists).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">According to the diagnosis using indirect ophthalmoscopy, the sensitivity (26-93), Kappa (0.24-0.80), and the percent agreement were statistically significant in group C for the diagnosis of ROP Type<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. In the diagnosis of ROP Type<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Type<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, Kappa (0.17-0.33) and the percent agreement (58-90) were statistically significant, with higher values in group<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The diagnosis, carried out by ROP-expert ophthalmologists, using the wide-angle camera RetCam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 has proved to be a reliable method.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad (%) (error estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad (%) (error estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa (error estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AC (%) (máximo-mínimo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80 (0,14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 (95-81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80 (0,09) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 (95-85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab547240.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sensibilidad, especificidad, índice Kappa y porcentaje de coincidencia para el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (Remitir) del grupo C (oftalmólogo experto en ROP)</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AC: número de aciertos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad (%) (error estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad (%) (error estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa (error estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AC (%) (máximo-mínimo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,24 (0,20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 (68-40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,29 (0,12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 (65-47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80 (0,14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 (95-81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0114<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6944 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0046<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0053<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab547242.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Grupo C distinto del resto de grupos.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sensibilidad, especificidad, índice Kappa y porcentaje de coincidencia para el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de 3 grupos de especialistas con respecto al diagnóstico de referencia realizado por un oftalmólogo pediátrico experto en ROP</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AC: número de aciertos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad (%) (error estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad (%) (error estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa (error estándar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AC (%) (máximo-mínimo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,33 (0,23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 (78-55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,17 (0,07) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 (61-55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80 (0,09) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 (95-85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1358 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0048<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0045<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab547241.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Grupo C distinto del resto de grupos.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sensibilidad, especificidad, índice Kappa y porcentaje de coincidencia para el diagnóstico de ROP tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (Remitir) de 3 grupos de especialistas con respecto al diagnóstico de referencia realizado por un oftalmólogo pediátrico experto en ROP</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Characteristics of infants with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high levels of development: Implications for screening programs" "autores" => 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| 2024 Octubre | 132 | 44 | 176 |
| 2024 Septiembre | 172 | 48 | 220 |
| 2024 Agosto | 190 | 51 | 241 |
| 2024 Julio | 205 | 35 | 240 |
| 2024 Junio | 135 | 27 | 162 |
| 2024 Mayo | 131 | 39 | 170 |
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| 2024 Marzo | 147 | 43 | 190 |
| 2024 Febrero | 185 | 37 | 222 |
| 2024 Enero | 119 | 28 | 147 |
| 2023 Diciembre | 117 | 27 | 144 |
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| 2021 Noviembre | 108 | 42 | 150 |
| 2021 Octubre | 70 | 68 | 138 |
| 2021 Septiembre | 62 | 42 | 104 |
| 2021 Agosto | 71 | 41 | 112 |
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| 2021 Junio | 65 | 38 | 103 |
| 2021 Mayo | 57 | 27 | 84 |
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| 2021 Marzo | 85 | 40 | 125 |
| 2021 Febrero | 74 | 18 | 92 |
| 2021 Enero | 80 | 18 | 98 |
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| 2020 Noviembre | 48 | 23 | 71 |
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| 2020 Agosto | 58 | 12 | 70 |
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| 2020 Junio | 65 | 17 | 82 |
| 2020 Mayo | 80 | 20 | 100 |
| 2020 Abril | 60 | 20 | 80 |
| 2020 Marzo | 51 | 27 | 78 |
| 2020 Febrero | 48 | 13 | 61 |
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| 2018 Enero | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Diciembre | 25 | 0 | 25 |
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| 2017 Octubre | 21 | 0 | 21 |
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| 2017 Agosto | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Julio | 30 | 1 | 31 |
| 2017 Junio | 29 | 27 | 56 |
| 2017 Mayo | 43 | 18 | 61 |
| 2017 Abril | 41 | 13 | 54 |
| 2017 Marzo | 30 | 17 | 47 |
| 2017 Febrero | 26 | 21 | 47 |
| 2017 Enero | 17 | 11 | 28 |
| 2016 Diciembre | 27 | 29 | 56 |
| 2016 Noviembre | 68 | 15 | 83 |
| 2016 Octubre | 63 | 20 | 83 |
| 2016 Septiembre | 57 | 18 | 75 |
| 2016 Agosto | 64 | 15 | 79 |
| 2016 Julio | 24 | 11 | 35 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 21 | 22 |
| 2015 Octubre | 4 | 20 | 24 |
| 2015 Agosto | 3 | 25 | 28 |
| 2015 Mayo | 1 | 4 | 5 |
| 2015 Abril | 1 | 15 | 16 |
| 2014 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Septiembre | 6 | 1 | 7 |
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