La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el accidente vascular encefálico (AVE) como «el inicio abrupto de signos neurológicos focales de origen vascular que dura más de 24 h o que lleva a la muerte, sin otra causa aparente»1.

En la población pediátrica, el AVE está emergiendo como una enfermedad grave y frecuente, situándose internacionalmente entre las primeras 10 causas de muertes infantiles, con una mortalidad cercana al 10%, secuelas neurológicas en el 70% y una recurrencia hasta 35%2–4.

El AVE pediátrico no es una enfermedad reciente, desde que Willis y Osler publicaron una serie de casos clínicos, en el siglo xvii y xix, respectivamente, los reportes de AVE pediátrico han aumentado en forma exponencial5–7. Hay estudios que han identificado un amplio rango de factores asociados, comúnmente denominados factores de riesgo (FR), que difieren de los FR del AVE adulto8–11. Los FR del adulto, como hipertensión arterial, ateromatosis, tabaquismo y diabetes, son infrecuentes en el niño. En estos predominan las enfermedades agudas infecciosas, enfermedades congénitas como cardiopatías y algunas enfermedades crónicas sistémicas y locales de cabeza y cuello.

Las diferencias en los FR, las características propias del sistema vascular, hematológico y los diversos estados de desarrollo cerebral del niño no permiten extrapolar los resultados de las investigaciones o guías de tratamiento del adulto a la población pediátrica12–14.

Desde el año 2003, la sección de neurología pediátrica de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) inició un registro de AVE desde recién nacidos hasta 18 años, encontrándose un número inusualmente alto de casos, no descrito en la literatura nacional, por lo que se estableció un programa de investigación del AVE pediátrico, y en el año 2005 se ingresó al registro del International Pediatric Stroke Study (IPSS) Group15, cuyo acceso permite consultar y recibir feedback en casos complejos, y formar parte de este estudio multicéntrico.

El objetivo de este trabajo es describir los FR asociados a AVE isquémicos en una población pediátrica de un mes a 18 años de edad y asociar los factores de riesgo a edad, tipo de AVE y sexo.

Estudio observacional descriptivo de una cohorte de 114 niños con AVE isquémico, ingresados en el estudio durante su hospitalización o en el control ambulatorio en el Hospital Clínico de la PUC durante enero del 2003-julio del 2012. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética.

Criterios de inclusión: lactantes de un mes hasta adolescentes de 18 años al momento del AVE isquémico diagnosticado por neuroimágenes cerebrales (resonancia magnética cerebral [RM] o tomografía computarizada [TC] cerebral). Criterios de exclusión: AVE hemorrágico, crisis isquémicas transitorias y pacientes con registros incompletos.

La recolección de datos se realizó en una ficha clínica diseñada que registra datos del cuadro clínico inicial, FR, exámenes realizados, evolución al alta y controles posteriores. Las variables del estudio fueron las variables demográficas, los factores de riesgo y el tipo de accidente isquémico.

AVE: déficit neurológico agudo de duración mayor a 24 h, sin otra explicación que la causa vascular confirmada con una imagen cerebral16.

Infarto isquémico arterial: AVE, con imagen cerebral, TC del cerebro o RM que muestre infarto/s de parénquima cerebral, conforme a territorio arterial que corresponde a la presentación clínica17.

Trombosis de senos venosos: AVE o cefalea con una neuroimagen (TC o RM) que muestre la trombosis venosa18.

Arteriopatía: cualquier anomalía estenosante de arterias intracraneanas o vasos cervicales, la cual se categoriza después en grandes vasos, medianos vasos o pequeños vasos19.

FR: se asignaron en 6 categorías, basadas en las definiciones del IPSS15: 1) enfermedad aguda sistémica, 2) enfermedad aguda de cabeza y cuello, 3) enfermedad crónica sistémica, 4) enfermedad crónica de cabeza y cuello, 5) cardiopatía, y 6) arteriopatía. Las categorías de FR no son excluyentes. Se definió AVE isquémico idiopático cuando no se identificó FR.

Análisis de los datos: se describen las características biodemográficas de la muestra al momento del AVE, se estratifican grupos etarios (< 5 años y 5 años o más) en virtud de los mayores cambios en el neurodesarrollo previo a los 5 años de edad, tal como se ha realizado en la mayoría de los estudios multicéntricos9. Se compararon los factores de riesgo con el grupo etario, sexo y tipo de AVE (chi al cuadrado) y el riesgo estimado se calculó a través de odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95%. Los datos se analizaron con ayuda del paquete estadístico SPSS, versión 15.

De los 114 pacientes, 74 (62,2%) eran hombres, con una mediana de edad de 2,5 años (rango intercuartil de 0,44-8.8 años), 71 (62,3%) eran menores de 5 años. En 100 niños (84%), el AVE fue de origen arterial y la localización comprometió la circulación anterior (carótida interna, cerebral media y anterior) en el 67% de ellos. Las trombosis de senos venosos estuvieron presentes en 14 pacientes (12%), con predominio de trombosis de sistemas superficiales (seno sagital superior, lateral y venas corticales) en 9/14 casos (tabla 1).

En relación con los FR cerebrovascular, en 9 niños (7,9%) no se identificaron FR y 67 pacientes (58,7%) tenían más de un FR (fig. 1).

Figura 1.

Número de factores de riesgo para AVE isquémico en 114 pacientes. PUC 2003-2012, Chile.

(0.06MB).

Los FR más frecuentes fueron la enfermedad aguda sistémica, cardiopatías y enfermedades crónicas sistémicas con un 56,1, 35,1 y 29,8 respectivamente. Las afecciones que tuvieron más representación en el grupo de enfermedad sistémica aguda fueron sepsis, insuficiencia renal aguda, shock y anoxia-hipoxia con 16, 10, 9 y 5 casos, respectivamente. Las enfermedades sistémicas agudas se asociaron significativamente al tramo de edad menor de 5 años (p<0,001), con una OR 4,1 (IC, 1,8-9,2). En el FR cardiopatías, predominaron las cardiopatías congénitas (82,5%), las que mostraron una tendencia a ser más frecuentes en el menor de 5 años vs. ≥ 5 años (tabla 2).

La enfermedad crónica sistémica se asoció en forma significativa a edad ≥ 5 años, con OR de 2,5 (véase la tabla 2). Las arteriopatías representaron un 14% del total de los factores de riesgo y fueron más frecuentes en menores de 5 años (sin significación estadística).

Las enfermedades agudas de cabeza y cuello tendieron a agruparse en los menores de un año, representadas principalmente por meningitis/encefalitis (12 casos) e infecciones del tracto respiratorio superior (7 casos).

No existieron diferencias significativas entre FR cerebrovascular y sexo.

En relación con la asociación entre FR y tipo de AVE, el FR cardiopatía tiene una asociación significativa con infarto isquémico arterial (p<0,01) con un OR de 8,3 (IC, 1,05-66) y el FR enfermedad aguda de cabeza y cuello se asoció a trombosis de senos venosos (p<0,04 con OR 3,5, IC, 1,12-11,19) (véase la tabla 3).

Nuestros resultados muestran que el AVE pediátrico es más frecuente en los primeros años de vida (mediana 2,5 años) y en el sexo masculino, igual a lo descrito en diferentes trabajos internacionales20,21.

El FR más frecuente es la enfermedad sistémica aguda (56,1%), que además está asociado con el estrato de edad menor de 5 años (p<0,01 y OR = 4,1). El FR enfermedades sistémicas agudas integra enfermedades que llevan a alteraciones hemodinámicas, con deterioro de la perfusión sistémica y cerebral, concepto que Bladin y Chambers ya describían en 199422. El segundo FR en frecuencia es la cardiopatía (35,1%), que está asociado a infarto isquémico arterial, seguido de las enfermedades crónicas sistémicas (29,8%), que se asocian significativamente a edades ≥ 5 años.

En Sudamérica, las publicaciones sobre AVE en la población pediátrica son escasas, a excepción de las publicaciones en Brasil23–25. El reporte de 39 niños entre 2 meses y 15 años con AVE isquémico de Noce et al.23 describe que el mayor número de casos con etiología definida (8/39) correspondió a shock secundario a deshidratación (7 de ellos bajo los 2 años de edad), lo que se puede homologar a una enfermedad sistémica aguda, concordante con nuestro trabajo. Igualmente, las cardiopatías le siguen en frecuencia con 7 de 39 casos. En este trabajo, los autores destacan el alto porcentaje (23,1%) en el que no lograron reconocer un FR.

En relación con las cardiopatías, segundo factor de riesgo en frecuencia en nuestro trabajo, creemos que está subrepresentado y que probablemente existe falta de diagnóstico. En Chile existe un plan nacional de corrección de cardiopatías congénitas, costeado íntegramente por el Estado, pero desafortunadamente en este costo no están incluidos los estudios de neuroimágenes, neurofisiológicos ni genéticos, lo que dificulta el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del AVE en la etapa aguda. No es infrecuente que en el estudio de convulsiones o retraso del desarrollo motor de niños con cardiopatía encontremos un infarto cerebral antiguo (observación personal del autor).

Las publicaciones europeas26 describen hasta un 79% de alteraciones en vasos cerebrales arteriales y en los estudios multicéntricos del IPSS Group las arteriopatías fueron el FR más frecuente en Asia, Europa, Canadá y Australia, e infrecuentes en Sudamérica11. En nuestro trabajo, no se realizó estudio de vasos intracraneanos y cervicales a todos los pacientes, por lo que solo se detectó un 14% de arteriopatías. Creemos que tenemos un subdiagnóstico de estas entidades, por lo que necesitamos priorizar la pesquisa de esta afección realizando estudio angiográfico convencional o angiorresonancia de vasos intracraneanos y cervicales, idealmente en todos los niños con AVE, ya que la literatura internacional la menciona como el FR más asociado a recurrencias27.

Nuestro trabajo incluye una muestra significativa de niños afectados, que permite hacer asociaciones y seleccionar una población de mayor riesgo, información importante cuando se trata de prevención y tratamiento precoz. Considerando que nuestro FR más importante es la condición sistémica aguda; el riesgo de AVE debe ser considerado en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, donde a la monitorización de la función cardiaca, renal y hepática, entre otras, debiera agregarse en forma rutinaria la evaluación cerebral. Igualmente, creemos necesario instaurar un protocolo de evaluación neurológica específica en pacientes con cardiopatías y agregar el estudio de vasos cerebrales y cervicales, en todos los pacientes con AVE.

La detección de FR de AVE isquémico en niños permite el diagnóstico y tratamiento precoz, optimizar el manejo agudo y, eventualmente, la prevención de recurrencias a largo plazo. La asociación entre FR y rango etario permite el estudio dirigido de poblaciones de riesgo. La asociación entre FR y tipo de AVE isquémico permite describir el riesgo específico.

Una de las limitaciones de nuestro trabajo es el sesgo de selección, considerando que somos un centro de salud semiprivado, de carácter terciario y centro de referencia para corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas, lo que plantea la necesidad de integrar a hospitales estatales para lograr resultados generalizables a la población nacional.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.