La nutrición y los estilos de vida relacionados con la vitamina D se controlan durante el embarazo por su papel clave en el mantenimiento de la salud esquelética y extraesquelética de las madres y los recién nacidos1,2. A pesar de la evidencia en la literatura de una alta prevalencia de hipovitaminosis D, no hay consenso sobre el uso de suplementos a nivel poblacional en mujeres embarazadas debido al riesgo de complicaciones relacionadas con la hipervitaminosis D3,4. Un tema controvertido es el punto de corte de los niveles de vitamina D por la diferencia entre el valor de 20 ng/ml propuesto como punto de corte para la población general sana por el Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM)4 y la cifra de 30 ng/ml para pacientes apoyada por diferentes sociedades científicas internacionales y nacionales3–7. El debate tiene una dimensión pediátrica porque la administración de suplementos de vitamina D durante el embarazo influye en la salud del recién nacido debido a que entre sus niveles existe una correlación positiva8–9.

La producción endógena durante la exposición a la luz solar es la principal fuente de vitamina D, mientras que la procedente de la ingesta alimentaria es de menor importancia10. Sin embargo, su contribución relativa es variable ya que depende de múltiples factores, como la edad, la latitud, la estación, las horas de exposición al sol, el uso de cremas solares, la contaminación del aire, la vestimenta, la pigmentación de la piel y los patrones dietéticos10. Además, según la Academia Americana de Dermatología no debe utilizarse como fuente de vitamina D la exposición no protegida a la radiación ultravioleta11. Aclarar el papel de cada uno de estos factores en los niveles de vitamina D tanto en las mujeres embarazadas como en los recién nacidos ayudaría a informar las políticas de salud pública sobre la aportación de suplementos a las mujeres embarazadas y los recién nacidos.

El objetivo de este estudio fue medir la prevalencia de hipovitaminosis D en las mujeres embarazadas y la sangre de cordón umbilical e identificar los factores de protección y de riesgo.

Se realizó un estudio observacional transversal entre el 1 de agosto de 2012 y el 31 de julio de 2013. La población a estudio incluyó a todas las mujeres embarazadas que dieron a luz en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Comarcal de Zumárraga, en Guipúzcoa. Esta comarca tiene una población de 100.000 habitantes, y las principales ciudades de la zona, Beasáin (43.05N de latitud norte) y Zumárraga (43.11N de latitud norte), tuvieron durante el período de estudio una radiación solar promedio de 10,4-11,8MJ / m2 (Euskalmet, Agencia Vasca de Meteorología)12. La atención del hospital no incluye los partos de alto riesgo que fueron remitidos directamente a un hospital terciario.

Las madres dieron el consentimiento informado por escrito. El Comité de Ética e Investigación Clínica de Guipúzcoa aprobó el estudio. En el recién nacido se registraron las puntuaciones del test de Apgar de 1 y 5 min, el peso de la placenta (g), el peso corporal, la longitud y el perímetro cefálico al nacer del recién nacido y en la madre la toma de suplemento de vitamina D, el fototipo de la piel, basado en la escala de Fitzpatrick que va desde I (nunca se broncea, blanco pálido) hasta VI (no se observa oscurecimiento de la piel después de la exposición al sol, marrón oscuro o negro)13 y la actividad física en una escala de 4 puntos (1: sin ejercicio, 2: algún paseo, 3: paseo diario durante <1 hora, y 4: paseo diario ≥ 1 hora) y la exposición al sol en una escala de 4 puntos (1: nada, 2: <30 min por día, 3: 30-60 min por día y 4:> 1 hora por día). También se recogieron el mes del parto, el origen de la madre (europeo y no europeo), las características del parto, el peso y la altura de las mujeres embarazadas. El índice de masa corporal de la madre se calculó en función del peso preparto.

Para evaluar los niveles de vitamina D, se midió el metabolito 25(OH)D mediante un kit comercial (Elecsys® Electrochemiluminescence binding assay) en sangre del cordón umbilical y en muestras de madres recogidas el día después del nacimiento. La prueba Cobas-Elecsys está calibrada mediante cromatografía líquida-espectrometría de masas y el estándar del Instituto Nacional de Estándares y Tecnología14,15. Se aplicó un límite de 20 ng/ml para clasificar el nivel de vitamina D como deficiente aunque también se obtuvo el nivel de hipovitaminosis con los puntos de corte de 10 y 30 ng/ml.

Durante el periodo de estudio se registraron 808 partos de los cuales aceptaron participar 745 (92,2%). Por problemas en la recogida solamente se obtuvieron las muestras correspondientes de sangre del cordón umbilical en 560 casos (75,2%). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre las madres que decidieron participar y las que no (Apéndice, tabla S1 del material suplementario disponible en Internet) ni entre sus recién nacidos (Apéndice, tabla S2 del material suplementario disponible en Internet). La tabla 1 presenta la distribución del nivel de hipovitaminosis en sangre de cordón y en las madres según la estación del año, características maternas, tipo de parto, características del recién nacido y exposición solar. En la tabla 2 se muestran las medianas y medias de las variables continuas referidas a la madre y al recién nacido según el nivel de vitamina D en sangre de cordón y de la madre. La edad mediana materna fue de 33,14 años (P25-P75: 30,3-35,9) siendo el 10,7% de origen no europeo. Solamente el 5,8% tomaron algún suplemento de vitamina D pero en ese grupo la hipovitaminosis D descendió al 32% de las madres. Respecto a los partos, el 14,2% terminaron por cesárea y el 1,7% fueron múltiples. Los niveles plasmáticos de 25(OH)D fueron menores de 30 ng/ml en el 88,7% de las madres y el 67,1% de los recién nacidos, menores de 20 ng/ml en el 64,4% y el 41,3% y menores de 10 ng/ml en el 26,8% y el 11,1% respectivamente. La hipovitaminosis materna se asoció significativamente con la estación invierno-primavera y el origen no europeo, edad más joven, actividad física mínima o nula, IMC preparto> 30kg/m2, un fototipo oscuro y baja exposición al sol. En cuanto a las características del parto, la hipovitaminosis materna se asoció significativamente con partos múltiples y partos que terminaron en cesárea (tabla 1). Los niveles medidos de vitamina D en cordones umbilicales se asociaron con la misma serie de variables que la hipovitaminosis materna, excepto la edad de la madre, su IMC preparto y la finalización del parto. Las características del recién nacido como Apgar, peso, longitud y perímetro cefálico no se asociaron con la hipovitaminosis (tablas 1 y 2).

Los niveles medios de vitamina D variaron notablemente según la estación. En las madres el valor medio en verano-otoño fue de 21,73 ng/ml (desviación típica: 10,0 ng/ml) y de 13,70 ng/ml (desviación típica: 7,4 ng/ml) en invierno-primavera. En los recién nacidos pasó de 29,04 ng/ml (desviación típica: 12,3 ng/ml) a 20,49 ng/ml (desviación típica: 10,4 ng/ml). En todos los meses, los niveles en la sangre del cordón umbilical fueron más altos que en el plasma materno (fig. 1). La fuerte correlación entre los niveles de vitamina D en las madres y los recién nacidos (coeficiente de correlación de Pearson de 0,87) se muestra gráficamente en la figura 2. La mera presencia de hipovitaminosis D en la madre predijo la hipovitaminosis en el recién nacido con una sensibilidad del 98,7%.

Figura 1.

Niveles medios de vitamina D en la sangre materna y del cordón umbilical por mes de parto.

(0.13MB).

Figura 2.

Correlación lineal entre los niveles de vitamina D en la sangre materna y en el cordón umbilical.

(0.15MB).

La tabla 3 resume los resultados del modelo predictivo final del riesgo de hipovitaminosis materna obtenido mediante análisis de regresión logística y presentado en forma de odss ratio (OR) e intervalos de confianza (IC). Los factores predictores estadísticamente significativos de niveles bajos de vitamina D fueron el embarazo múltiple (OR: 6,29) y el origen no europeo (OR: 13,09). Por el contrario, la suplementación (OR: 0,19), las estaciones con mayor exposición solar (verano OR: 0,17 y otoño: 0,42), la mayor actividad física (OR: 0,57) y la exposición solar (OR: 0,46) tuvieron un efecto preventivo estadísticamente significativo. Algunas variables como el parto por cesárea, el IMC materno, el peso de la placenta y la edad materna que resultaron ser significativas en el análisis univariado no lo fueron en el análisis multivariante y se excluyeron del modelo.

Por último, la tabla 4 muestra la relación entre los niveles de vitamina D en la sangre materna y en el cordón umbilical por época del año. Las tres primeras columnas recogen los valores medios de la madre y del recién nacido y la diferencia entre ellos en invierno-primavera y verano-otoño. A pesar de que en invierno-otoño la media de las madres baja a 13,70 la diferencia sigue siendo en torno a 7. Las otras tres columnas muestran los resultados del modelo de regresión con el nivel del recién nacido como variable dependiente y como variable independiente el nivel en la madre, la estación agrupada y la interacción entre ellas. De esta manera calculamos el efecto del nivel de la madre de forma separada para cada grupo de estaciones. Dado que la interacción es significativa entre estas variables en el modelo estadístico (para datos completos ver Apéndice tabla S3 del material suplementario disponible en Internet) podemos estimar que los niveles de vitamina D en la sangre del cordón son un 17,6% más altos que los de la madre en el caso de nacimientos en invierno o primavera. Sin embargo, la diferencia es solo del 11,2% cuando los partos ocurren en verano u otoño.

El principal resultado de este estudio es la alta tasa de hipovitaminosis existente tanto en las madres como en los recién nacidos de la población general. Es importante subrayar el gran tamaño muestral y que los niveles de 25(OH)D se midieron de forma transversal durante un período de un año en una región europea a una latitud de más de 40° N. Esta investigación confirma los resultados de otros estudios en España y están en línea con los niveles de hipovitaminosis D en mujeres embarazadas observados en otras partes de Europa, así como en América y Asia17–21.

Los niveles de 25(OH)D medidos en los recién nacidos de este estudio están por debajo de los valores recomendados para un crecimiento y desarrollo apropiado del niño. Dado que del 20 al 80% de la vitamina D en recién nacidos es de origen materno, a menos que haya una fuente externa de vitaminas su nivel disminuye por debajo del nivel requerido durante el primer mes de vida22. Así, la cifra de hipovitaminosis del 41,3% en los recién nacidos respalda firmemente la política actual de suplementación con vitamina D23. La alta prevalencia de hipovitaminosis D observada se puede explicar por la baja irradiación solar en nuestra región y una ingesta insuficiente de suplementos vitamínicos por parte de la madre23.

El alto nivel de hipovitaminosis D encontrado en participantes de origen no europeo revela una importante desigualdad en salud24,25. Por desigualdad entendemos una diferencia en el estado de salud o en la provisión y acceso a la atención sanitaria que está vinculada con características sociales, económicas o étnicas26. El mayor nivel de hipovitaminosis D podría justificarse por el peor nivel socioeconómico del colectivo o por la existencia de barreras en el acceso a la atención sanitaria27. Sin embargo, los datos socioeconómicos de la comarca no muestran diferencias que pudiesen justificarla28 y las embarazadas de origen no europeo accedieron a la atención obstétrica en las mismas condiciones que el resto de las gestantes. Por tanto, podemos asociar las causas de la hipovitaminosis al fototipo de piel más oscura, a los hábitos alimenticios con menor ingesta de vitamina D y a que las mujeres suelen usar ropa que cubre la mayor parte de su piel26,29,30. De hecho, el diagnóstico de un caso de raquitismo en un niño de origen no europeo fue el desencadenante de este estudio. Dadas las limitaciones socioculturales para conseguir un aumento de la exposición al sol, los programas de suplementación de vitamina D en embarazadas son necesarios para reducir las desigualdades en la salud esquelética y extraesquelética de las embarazadas y los niños de origen no europeo. Pero, de acuerdo con las cifras de hipovitaminosis D materna encontradas y el efecto de la suplementación, parece razonable implantar el cribado de vitamina D y posterior suplementación durante el embarazo propuesto por varias sociedades científicas en todas las embarazadas y no solamente cuando existan factores de riesgo3,6. Es cierto que actualmente no hay consenso para apoyar su uso en todas las mujeres embarazadas3–7 pero cifras del 89,7% o el 67,1% según el punto de corte de 30 o 20 ng/ml deben ser tenidas en cuenta desde el punto de vista de la atención obstétrica ya que en nuestra muestra solamente el 5,8% de las gestantes recibían suplementación.

Otros resultados relevantes fueron la asociación de la hipovitaminosis D neonatal y la materna y que el nivel en sangre de cordón superó casi siempre al materno. Los estudios que analizan esta relación en la literatura obtienen resultados dispares ya que algunos describen cifras más altas de 25(OH)D en el cordón umbilical que en la sangre materna31–33, mientras que otros obtienen el resultado contrario30,34. Estas diferencias pueden deberse al momento de la extracción de las muestras de sangre materna ya que los niveles de 25(OH)D varían desde el embarazo temprano, medio y tardío hasta el período posparto29,34,35. En nuestro caso, las muestras se recogieron al día siguiente del parto y los altos niveles de 25(OH)D observados en la sangre del cordón umbilical pueden deberse a un gradiente materno-fetal positivo o a la producción de vitamina D por la placenta. Este mecanismo protector garantizaría niveles adecuados en el feto y el recién nacido en un período de rápido crecimiento1. Así, planteamos como hipótesis la existencia de un efecto protector basado en que la diferencia es menor en las temporadas de mayor exposición solar, es decir, verano y otoño. Este hallazgo sugiere que cuando la disponibilidad de vitamina D es baja, el metabolismo materno facilita el mantenimiento de los niveles del recién nacido, incluso cuando los de la madre disminuyen. Podría interpretarse como una ventaja evolutiva que aumentaría la probabilidad de un resultado con éxito del embarazo. Desde el punto de vista fisiológico, parece plausible que la vitamina D total en la sangre del cordón umbilical sea mayor porque esta contiene más proteína de unión a la vitamina D (DBP)36. El problema aparece en la interpretación de estas diferencias en términos de disponibilidad de vitamina D para la madre y el feto37. Nuestra hipótesis es que el intercambio de vitamina D entre los dos grupos (libre y unido a DBP) presente un equilibrio neutral en condiciones de estabilidad. Sin embargo, cuando el metabolismo fetal se encuentra en situaciones que implican un mayor requerimiento de vitamina D el intercambio tiene un balance positivo hacia el conjunto de vitamina D libre. Aunque esta interpretación debe ser corroborada por otros estudios, permite entender el mecanismo protector.

En nuestro estudio no encontramos una relación entre los niveles de vitamina D en la sangre materna y las características antropométricas del recién nacido al nacer. Sin embargo, otros trabajos han encontrado una asociación entre la deficiencia de vitamina D y un peso corporal, longitud y perímetro cefálico menores en los recién nacidos38. Dado el carácter comunitario del hospital es posible que la falta de los partos de riesgo en la muestra por la derivación al hospital terciario haya ocultado el impacto extraóseo de la hipovitaminosis D.

El punto de corte que usamos fue de 20 ng/ml a pesar de que diferentes sociedades plantean que esta cifra puede no reflejar adecuadamente los niveles requeridos en mujeres embarazadas3,5,6,31. Dada la falta de consenso sobre los valores óptimos de 25(OH)D, basamos nuestro estudio en esta cifra porque permite construir modelos matemáticos con mayor capacidad discriminativa de los factores de riesgo y preventivos. Con el punto de corte de 30 ng/ml la probabilidad basal sería de 88,7% y las diferencias entre los subgrupos desaparecerían.

Dos puntos fuertes del estudio facilitan la extrapolación de los resultados a otras poblaciones del sur de Europa. El primero es la alta tasa de participación entre las mujeres contactadas. En segundo lugar, la toma de muestras durante un año completo permitió observar el fuerte impacto de la variabilidad estacional en los resultados. Aunque hay que tener en cuenta la latitud de nuestra comarca (> 40° N), la variación estacional fue un factor muy importante ya que los niveles más altos de hipovitaminosis se asociaron con nacimientos al final del invierno o al comienzo de la primavera.

Los resultados del estudio refuerzan la propuesta del cribado en todas las embarazadas para decidir acerca de la suplementación. Aunque la cifra de las embarazadas que presentan hipovitaminosis D varíe del 67,1% o el 88,7%, según el valor de referencia, parece razonable plantear una medida que beneficiaría como mínimo a dos tercios de las gestantes y casi la mitad de los recién nacidos.

Este proyecto recibió financiación del Departamento de Salud del Gobierno Vasco (Número de proyecto 2011111107).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.