El 12 de enero de 2020, se identificó un nuevo coronavirus denominado Coronavirus relacionado con el Síndrome Respiratorio Agudo Severo tipo 2 (SARS-CoV-2), y a la enfermedad asociada, enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)1. Aunque se ha caracterizado bien la enfermedad en pacientes ingresados, hay pocas descripciones sobre las manifestaciones clínicas de los pacientes pediátricos en la comunidad. Al 6 de octubre de 2021, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica española2 tenía registrados un número de ingresos en menores de 19 años muy inferior con respecto al de otras edades (1,974% en menores de 5 años, 0,450% de 5 a 9 años y 0,606% de 10 a 19 años), de ingresados en UCI (0,057, 0,014 y 0,031%, respectivamente en los mismos grupos de edad) y de defunciones (0,005, 0,004 y 0,001%, respectivamente), de forma similar a lo publicado en otros países3.

Las descripciones clínicas llevadas a cabo en los niños y adolescentes se refirieron inicialmente a pacientes hospitalizados o que acudían a servicios de urgencias, siendo la tos y la fiebre los principales síntomas4. Estos síntomas son inespecíficos en la edad pediátrica, donde es habitual la presencia de cuatro a ocho episodios de infecciones respiratorias al año. En los estudios disponibles se infravalora la frecuencia de pacientes asintomáticos y paucisintomáticos, ya que están realizados en un contexto hospitalario donde se consulta por síntomas más intensos, graves o persistentes5,6. El conocimiento de los síntomas en la comunidad puede determinar la solicitud de una prueba diagnóstica de infección activa (PDIA).

Aunque la presencia de factores de vulnerabilidad, tales como diabetes mellitus tipo I y cardiopatías congénitas, propicia más ingresos7, y la enfermedad pulmonar crónica, obesidad, enfermedades neurológicas o del neurodesarrollo y enfermedades cardiovasculares ocasionan mayor número de fallecimientos8, interesa determinar si dichas comorbilidades se asocian a mayor riesgo de enfermar. Además, se ha descrito el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado al SARS-COV-2 (MIS-C), una complicación rara y grave con predominio de síntomas gastrointestinales sobre respiratorios9.

A medida que se ha dispuesto de PDIA para el estudio de contactos, se ha visto que la probabilidad de desarrollar síntomas o enfermedad grave en pacientes jóvenes era menor que en adultos10,11. Y aunque se infectaban como el resto, no parecían ser los principales transmisores de la enfermedad12–14.

A partir del 11 de mayo de 2020, en España hubo disponibilidad generalizada de PDIA, tanto en el medio hospitalario como en atención primaria. Los pediatras de Atención Primaria en España, están integrados en un Sistema Público de Salud, universal y gratuito, con una amplia representación de la población pediátrica total del país.

En septiembre de 2020 se inició este estudio con el objetivo de describir los principales signos y síntomas con que se presenta la COVID-19 en la población pediátrica española atendida en Atención Primaria.

Diseño: Estudio observacional, longitudinal ambispectivo de cohorte única. Ámbito: España. Periodo de estudio: Se recogieron retrospectivamente los pacientes positivos entre el 12 de mayo y el 1 de diciembre de 2020. Entre el 1 de diciembre de 2020 y el 30 de abril de 2021 la información se recogió prospectivamente. Sujetos: Población diana: población pediátrica española (0-14 años). Criterios de inclusión: todos los niños de los cupos de los pediatras colaboradores que fueron diagnosticados de infección por SARS-CoV-2 mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), test antigénico rápido (TAR) y/o serología IgG positiva. Criterios de exclusión: existencia de PCR para SARS-CoV-2 positiva anterior (en caso de dos o más pruebas diagnósticas positivas en el mismo niño, se tuvo en cuenta la primera); diagnóstico clínico de infección sin respaldo de pruebas complementarias; y casos retrospectivos en los que la información disponible fuese insuficiente. Cálculo del tamaño muestral: para una población infinita, con un nivel de confianza de 0,95 y una precisión de 0,05, tomando como referencia el síntoma más habitual descrito en la infección por SARS-CoV-2 en pediatría (que es la tos en un 48,1%)15 se calculó que era necesario un mínimo de 384 pacientes.

Recogida de datos. La información se recopiló a través de la Red de Investigación en Pediatría de Atención Primaria (PAPenRed) a través de una base de datos online, compuesta por 318 pediatras de Atención Primaria distribuídos de forma proporcional por todo el territorio español.

Cada pediatra colaborador seleccionó a todos los niños de su cupo diagnosticados de infección por SARS-CoV-2 por PCR, TAR y/o serología. La realización de una prueba u otra dependió de la decisión del pediatra colaborador y su disponibilidad. De manera retrospectiva se incluyeron los casos diagnosticados entre el 12 de mayo de 2020 (fecha de accesibilidad generalizada a PCR) y el 1 de diciembre de 2020, en cualquier ámbito de la atención sanitaria (urgencias de atención primaria y hospitales, tanto públicos como privados) y de modo prospectivo los casos diagnosticados entre diciembre de 2020 y abril de 2021, cuyos padres o representantes legales firmaron consentimiento informado. Se completó la recogida de información a los 15 días del diagnóstico.

Se consideró caso sospechoso a cualquier paciente con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad con fiebre, tos o sensación de falta de aire. La odinofagia, anosmia, ageusia, mialgia, diarrea, dolor torácico o cefalea, entre otros, se consideraron también síntomas de sospecha. Igualmente se incluyeron los casos asintomáticos detectados por rastreo de contactos o cribados poblacionales.

Variables. Relativas al paciente: edad, sexo y factores de riesgo. Relativas a la infección por SARS-CoV-2: fecha de diagnóstico, tipo de prueba diagnóstica realizada, motivo de realización de la prueba y fuente de contagio (si se conoce). En sintomáticos, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la prueba. Relativas a la sintomatología: síntomas objetivos: tos, rinorrea, fiebre, irritabilidad, vómitos, diarrea y exantema. Síntomas subjetivos (en mayores de 4 años): mialgias, dolor abdominal, cefalea, odinofagia, anosmia/disgeusia y malestar general. En los pacientes sintomáticos cada pediatra indicó el juicio sindrómico que le sugería aquella sintomatología (infección respiratoria de vías altas, cuadro pseudogripal, broncoespasmo, neumonía, faringitis, fiebre sin foco, laringitis, gastroenteritis, exantema viral o no identificado). Relativas a la evolución: evolución del caso y tiempo total de duración de los síntomas.

Análisis estadístico. Se hizo análisis descriptivo de las variables: para las variables continuas se utilizó la media (con su desviación estándar) y para las variables categóricas la frecuencia absoluta y relativa (en porcentaje y con sus intervalos de confianza al 95%).

Se midió la frecuencia de asintomáticos y la frecuencia de cada síntoma en relación con la edad, así como su duración. Para la comparación de proporciones se calcularon las odds ratio (con sus intervalos de confianza del 95%) y para la comparación de medias la diferencia de medias con su intervalo de confianza del 95%. Como nivel de significación estadística se tomó un valor de p < 0,05.

El análisis se realizó con el programa IBM SPSS Statistics, versión 25.0. Armonk, NY: IBM Corp (USA).

Aspectos ético-legales: Se siguieron las Normas Tripartitas Armonizadas de la ICH para la Buena Práctica Clínica (Ley 14/2007 de Investigación Biomédica) y los principios éticos de la Declaración de Helsinki. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica de Huelva con Acta 09/20 y fecha 05/11/2020.

Colaboraron en el estudio 255 pediatras en total. La muestra obtenida fue de 10.101 positivos, de los que resultaron válidos para análisis 10.021 (99,2%). El 48,4% (IC 95%: 47,4-49,4) de la muestra fue de sexo femenino. La media de edad fue de 8,04±4,17 años. En la figura 1 se muestra el histograma de los positivos detectados por años. En la mayoría de las regiones el pediatra sigue a los niños hasta los 15 años, aunque en algunas los niños pasan a medicina general al cumplir 14 años. El 87,9% de la muestra no presentó patología de riesgo para enfermedad grave, mientras que 773 pacientes tenían asma u otra neumopatía (7,7%), 400 (4,0%) obesidad, 65 (0,6%) cardiopatía, 30 (0,3%) inmunodepresión y 18 (0,2%) otros factores de riesgo. Entre los pacientes asmáticos se encontró: 81,4% asma leve; 17,3% asma moderada y 1,3% asma grave.

Figura 1.

Distribución de casos postivos de SARS-CoV-2 por edad en años.

(0.19MB).

En cuanto al motivo de realización de la prueba, un 70,9% (IC 95%: 70,0-71,8) fue por contacto estrecho, 18,8% (IC 95%: 18,0-19,6) por síntomas compatibles y 9,5% (IC 95%: 8,9-10,1) por la existencia de contacto y presencia de síntomas al mismo tiempo. El resto de pruebas que se realizaron fueron: 0,6% (IC95%: 0,4-0,8) por cribado y 0,2% (IC95%: 0,1-0,3) por estudio epidemiológico.

En el 69,4% (IC95%: 68,5-70,3) la fuente de contagio fue algún conviviente, siendo la más frecuente fuente de contagio en todas las edades. En el 10,0% (IC95%: 9,4-10,6) de los casos el contagio fue en el medio escolar/guardería. Un 7,6% (IC 95%: 7,0-8,1) se contagió a través de cuidadores o familiares no convivientes y 2,6% (IC 95%: 2,3-2,9) por interacción social. En un 9,9% (IC95%: 9,3-10,5) no se identificó la fuente de contagio. En periodos vacacionales el contagio en guarderías se redujo drásticamente al 4,7%, manteniéndose el resto de las fuentes de contagio en cifras similares. Cabe señalar que en el grupo de niños en quienes se realizó la prueba únicamente por tener síntomas compatibles (18,8% del total), no se identificó la fuente de contagio en el 49,3%.

Los tests diagnósticos positivos realizados fueron 7.482 PCR (74,7%), 2.582 TAR (25,8%) y 231 serologías IgG (2,3%). El diagnóstico se realizó tras una sola prueba en 9.079 pacientes (90,6%). Hubo que realizar dos pruebas a 695 (6,9%) y tres o cuatro pruebas a 247 (2,5%). En 497 niños (5%) hubo un TAR inicialmente negativo pero, por persistencia de síntomas, el diagnóstico se hizo posteriormente por PCR (95,6% de ellos) o por serología (4,4% de ellos). De forma inversa, 110 niños (1,1%) con primera PCR negativa, luego fueron TAR positivos (60% de ellos) o positivos en una posterior PCR (40%).

La duración media desde el inicio del cuadro hasta la realización de la prueba diagnóstica fue de 1,93±2,2 días y la mediana de un día. Por pruebas, la PCR se realizó de promedio en 2,0±2,3 días, los TAR en 1,6±1,6 días y las IgM e IgG en un promedio de 3,8±3,8 días.

En la revisión a los 15 días de inicio del cuadro, 4.330 casos habían sido asintomáticos, lo que representa el 43,2% (IC 95%: 42,2-44,1). En la figura 2 se muestra la distribución de casos por edad. La sintomatología fue más frecuente en lactantes y adolescentes y hubo más casos asintomáticos en edades intermedias. La tabla 1 presenta el cálculo de las odds ratio de presentar síntomas durante la infección según sexo, edad y factores de riesgo, encontrándose asociación significativa con la presencia de neumopatía (incluida asma) y obesidad. El hecho de padecer asma moderado o grave, comparado con asma leve, no se asoció con mayor sintomatología de la enfermedad, con una OR 1,24 (IC95%: 0,84-1,83).

Figura 2.

Pacientes sintomáticos y asintomáticos por edad.

(0.24MB).

Las frecuencias de síntomas por edad pueden observarse en la tabla 2 (síntomas objetivos) y en la tabla 3 (síntomas subjetivos). Los síntomas más frecuentemente encontrados en los infectados fueron fiebre, en 2.641 casos (23%), rinorrea en 2.487 (23%) y tos en 2.231 (22%). Otros síntomas relevantes fueron cefalea en 1.929 (44%), malestar general en 1.200 (27.4%) y odinofagia en 1.061 (24%). Presentaron anosmia 668 (15%) y síntomas digestivos, con diarrea, dolor abdominal y vómitos, 821 (14%), 619 (14%) y 312 (5%), respectivamente. Por edades, el síntoma más frecuente hasta los 2 años fue la rinorrea 505/786 (64%), la fiebre entre los 2-8 años 684/1.458 (47%) y la cefalea entre los 8-14 años 1.601/3.209 (50%). Dentro de los pacientes que presentaron fiebre, un 43,9% tuvo febrícula, 46,3% tuvo fiebre entre 38-39°C y 5,7%>39°C. La fiebre elevada predominó en los tres primeros años de vida. El diagnóstico sindrómico más frecuentemente adjudicado por los pediatras fue «infección de vías respiratorias altas» (n: 2.296, 43%, IC 95% 42,1-44,1) o «indeterminado» (n: 1.340, 25,2%, IC 95% 24,3-26,1%).

La media global de duración de los síntomas fue 4,4±3,1 días, siendo la mediana de tres días; en la tabla 4 se presenta la duración media de los síntomas por grupos de edad. En 164 pacientes la sintomatología se alargó más de 14 días; en la tabla 5 se presentan las odds ratio de presentar síntomas prolongados, siendo significativa la odds ratio de tener neumopatía.

Respecto al seguimiento, 9.837 pacientes (98,2%) evolucionaron favorablemente en domicilio. Se ingresaron a 18 pacientes (tasa de ingreso 0,18%); la tabla 6 resume sus características. El motivo de ingreso más frecuente fue la fiebre y los pacientes con fiebre presentaron una odds ratio de ingreso de 2,80 (IC 95%: 1,11-7,06). Hubo un caso de MIS-C que ingresó en hospitalización convencional (0,01%). No se observó ninguna defunción.

Este estudio muestra la sintomatología presentada por menores infectados por SARS-CoV-2 en España, durante la segunda, tercera y principios de la cuarta ola de la pandemia, en un país desarrollado con una atención primaria pública que atiende a la mayor parte de la población pediátrica. Los casos parecen ser representativos de la expresión de la enfermedad en la comunidad, dado que el estudio se realiza en el ámbito del sistema sanitario público que atiende a todo tipo de clases sociales, tiene extensión por todo el estado y no se cuenta en él con limitaciones al momento de solicitar pruebas diagnósticas durante el periodo de estudio.

El presente estudio confirma, en una muestra muy amplia en entorno comunitario, lo apuntado en estudios previos4,5,16,17: la COVID-19 pediátrica es una enfermedad leve y paucisintomática en el ámbito comunitario. Resultados llamativos son la frecuencia de presentación de la rinorrea, no incluida en los protocolos de referencia18; su presencia debería tenerse en cuenta, a pesar de su poca especificidad (frecuente en lactantes pequeños, asociado a procesos alérgicos…) según el contexto epidemiológico en cada momento. También es relevante lo poco sintomáticos que son los niños de edades intermedias, en probable relación con su poca capacidad de comunicar sus síntomas y los propios mecanismos patogénicos de la enfermedad en niños19,20, en cuyo conocimiento se ha ido profundizando. También resaltar que, a partir de los nueve años, la cefalea es el síntoma más frecuente (19,2% de los casos), como ha sido descrito previamente21.

Una de las mayores dificultades en el abordaje de esta enfermedad ha sido la presencia de pacientes asintomáticos y su capacidad de transmitir la infección22–24. En las primeras publicaciones de la pandemia, cuando sólo se podía realizar el test diagnóstico en medio hospitalario, se reportó únicamente un 14% de pacientes asintomáticos en edad infantil15; posteriormente, otros estudios con datos comunitarios y cribados poblacionales mostraron porcentajes entre el 35 y el 50%13,17,25,26, que incluso llegaron al 71-76,5% en estudios que solo midieron los síntomas al diagnóstico27,28. En nuestro estudio, con control de síntomas a los 15 días, se presenta una tasa de asintomáticos del 43%.

Como ha sido descrito13,29, es en los domicilios donde se produce la mayoría de los contagios a menores: en este trabajo el 70% de los casos. En nuestro estudio, como en otros30-32, los colegios se han mostrado como lugares seguros, no encontrando diferencias significativas en la incidencia entre periodos vacacionales y lectivos. El consenso general continúa siendo que la decisión de cerrar escuelas para controlar la pandemia por COVID-19 se utilice como último recurso. Los efectos positivos que esta medida podría tener en el control de la pandemia no parece que compensen el impacto negativo físico, mental y educativo que tiene sobre la infancia33, sobre todo la más vulnerable.

La evolución fue favorable en todos los casos y apenas aparecieron complicaciones. Las publicaciones hasta la fecha señalan el mayor número de ingresos en lactantes, máxime si asocian factores de vulnerabilidad34,35, similar al estudio que se presenta.

Las fortalezas de este trabajo son que, a diferencia de otros estudios, se estudia población comunitaria, no ingresada o pendiente de intervención quirúrgica, se cubren todos los rangos de edad pediátricos, de 0 a 14 años, y no depende de su nivel económico o social, ya que la atención primaria en nuestro país es universal y gratuita. Además, se tuvieron en cuenta síntomas no presentes en muchos estudios previos (digestivos, astenia, mialgias, etc.) y, al disponer de acceso a pruebas diagnósticas en todos los casos necesarios, se evitó un sesgo de infradiagnóstico presente en la primera ola, en que apenas se registraron casos en la infancia.

Las limitaciones son que no se dispone de grupo control, porque en el momento de diseñar el estudio no se consideró factible por la alta carga de trabajo que habría supuesto. Además, hay posibilidad de infradiagnóstico por varios motivos: el test no se solicitó en algunos casos que el pediatra colaborador consideró más leves o poco probables de ser casos compatibles, si se realizó en un momento inadecuado (al principio o al final de la infección) o si por temor a limitaciones laborales o al aislamiento domiciliario algunos cuidadores evitaron contactar con el sistema sanitario y/o realizar las pruebas solicitadas. Por último, las medidas de aislamiento, distancia de seguridad y uso de mascarilla, aplicadas durante el periodo de estudio, han podido modificar la epidemiología de la enfermedad y nuestros resultados no serían extrapolables a situaciones sin dichas condiciones.

Se han descrito problemas en menores derivados de las medidas de control de la pandemia: aumento de obesidad36 y de retrasos del neurodesarrollo y problemas de salud mental33,37-40. Se deberían reconsiderar las limitaciones impuestas a la población pediátrica una vez conocido lo leve de la expresión clínica de la COVID-19 en niños y el hecho de que en España, a 5 de noviembre de 2021, está vacunada un 88,7% de la población diana.

La COVID-19 es una enfermedad leve en niños y adolescentes, con un elevado número de asintomáticos en la comunidad y no ha sido posible determinar un cuadro sintomático específico que caracterice a la enfermedad. La decisión de cerrar escuelas para controlar la pandemia debería utilizarse solo como último recurso.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.