Hemos leído con gran interés el editorial1 y los 2 trabajos de revisión2,3 publicados en Anales de Pediatría. El seguimiento de los niños nacidos por técnicas de reproducción asistida (TRA) no ha sido hasta ahora objeto de publicaciones científicas en España, donde la fecundación in vitro (FIV) lleva 25 años implantada.
Procedemos de un centro pionero en reproducción asistida y en el que los recién nacidos tras FIV o ICSI (intra cytoplasmatic sperm injection 'inyección intracitoplásmica de espermatozoides') representan alrededor de un 10% del total. Nos parece interesante aportar datos propios.
En el período comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2001 analizamos los resultados perinatales de las gestaciones y los recién nacidos de FIV e ICSI que finalizaron en nuestro centro y los comparamos con el total de las gestaciones. En total comparamos 529 gestaciones de TRA (el 28% de FIV, el 65% de ICSI y el 7% fue una combinación de ambas técnicas) con 4.277 gestaciones control. La incidencia de gemelos en las TRA fue del 38% y de trillizos del 4%. La tasa de parto prematuro antes de las 32 semanas de gestación fue elevada en gestaciones múltiples: un 11,6% en gemelos y un 9% en trillizos. Al analizar sólo los fetos únicos, la tasa de parto prematuro fue más elevada en los embarazos de TRA: un 12,3% nació antes de las 37 semanas, mientras que sólo lo hizo un 9% del grupo control. La mortalidad también se reveló más elevada en las gestaciones de TRA: la mortalidad fetal fue de 8,4 por cada 1.000 en TRA y de 4,9 por cada 100 en el grupo control, y la mortalidad neonatal fue de 7,6 por cada 1.000 en TRA y de 0,73 por cada 1.000 en el grupo control.
Los datos de nuestra población de recién nacidos por FIV o por ICSI están en línea con los trabajos comentados y con los de la mayoría de las series publicadas hasta la fecha2–4.
En otro período de 5 años analizamos un total de 364 gestaciones gemelares y se comparó la evolución de las gestaciones obtenidas por FIV o por ICSI (n: 231) con las gestaciones espontáneas (GE) (n: 133). Los resultados se describen en la tabla 1. A pesar de la mayor frecuencia de monocorionicidad en las GE, la evolución perinatal fue peor en las gestaciones por FIV o por ICSI, con una incidencia de prematuridad extrema (menos de 28 semanas) 4 veces más elevada en éstas que en las GE, y una mayor, aunque no estadísticamente significativa, mortalidad fetal y neonatal.
Evolución perinatal de los gemelos: técnicas de reproducción asistida frente a la gestación espontánea
| FIV o ICSI | GE | p | |
| n=231 | n=133 | ||
| Edad de las madres, años (DE) | 35,08 (4,24) | 33,11 (3,99) | <0,001 |
| Placentación monocorial, % | 4,30 | 25,60 | <0,001 |
| Ausencia de enfermedad durante la gestación, % | 48,50 | 53,40 | NS |
| Parto vaginal, % | 38,10 | 48,50 | NS |
| Restricción de crecimiento intrauterino, % | 13,50 | 12,40 | NS |
| Edad gestacional al nacer, SG (DE) | 35,16 (2,58) | 35,98 (2,15) | |
| <32semanas, % | 7,80 | 2,60 | <0,001 |
| <28semanas, % | 3 | 0,75 | <0,001 |
| Peso neonatal, g (DE) | 2.269,11 (548,38) | 2.415,74 (491,55) | <0,001 |
| Sexo (masculino, femenino), %/% | 49,4/50,6 | 54,5/45,4 | NS |
| Días de ingreso en la Unidad Neonatal, días (DE) | 9,74 (14,94) | 6,52 (12,72) | <0,001 |
| Malformaciones congénitas, % | 1 | 0,75 | NS |
| Mortalidad fetal por cada 1.000 | 15 | 4 | NS |
| Mortalidad neonatal por cada 1.000 | 20 | 8 | NS |
Institut Dexeus, 2002–2006.
DE: desviación estándar; FIV: fecundación in vitro; GE: gestación espontánea; ICSI; inyección introcitoplásmica de espermatozoides; NS: no significativo; SG: semanas de gestación.
Los resultados en nuestra serie de gemelos contrastan con los de la mayoría de las publicaciones, que muestran una evolución perinatal igual o incluso mejor en los gemelos de TRA que en GE, atribuida a la menor frecuencia de monocorionicidad en las primeras5.
Las TRA contribuyen a mantener elevadas tasas de gestación múltiple, prematuridad y bajo peso, y éstas son las más claras consecuencias negativas de las TRA sobre la salud de los niños. Los esfuerzos de los grupos europeos de reproducción asistida para reducir el «iatrogénico» embarazo múltiple están dando resultado6. En la figura 1 mostramos los datos procedentes de nuestro servicio de Medicina Reproductiva. Las gestaciones triples, en que la elevada incidencia durante la década de 1990 dio pie a que se acuñara el término de «epidemia», ven prácticamente reducida su incidencia en los últimos años a la de la gestación espontánea, gracias a los avances conseguidos por los biólogos (transferencia selectiva de 2 embriones, pautas de estimulación ovárica menos intensivas). Los gemelos, aunque tienden al descenso, siguen representando alrededor de un 20% de las gestaciones obtenidas por FIV o por ICSI en los últimos años.
El seguimiento a largo plazo de los niños de FIV o de ICSI es necesario para aportar luz a las incertezas sobre aspectos como el mayor riesgo de neoplasias o anomalías cromosómicas y para corroborar la falta de efectos adversos en el neurodesarrollo. Los estudios existentes hasta ahora7–10 aportan datos tranquilizadores pero no parecen suficientes. La complejidad y las dificultades que supone realizar controles periódicos a cohortes de niños en su mayoría sanos complican el diseño de estudios de seguimiento. Sólo en el marco de estudios multicéntricos como el que está en proyecto en España1, en los que se integren los centros líderes en TRA, será posible obtener datos válidos para informar mejor a las familias candidatas a FIV o a ICSI y para evaluar la seguridad sobre la salud de los niños de unas técnicas acogidas con entusiasmo por la sociedad y que tanto han modificado la perspectiva de las parejas estériles.
