El uso excesivo e inadecuado de antibióticos es la causa más importante del desarrollo de resistencias bacterianas. En los últimos años, se han creado diversas estrategias destinadas a controlar ambos problemas1–3. En Europa, el programa European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) monitoriza desde 1997 el consumo de antibióticos a nivel hospitalario y comunitario en 31 países europeos2. Se observa un claro patrón norte-sur y oeste-este, con mayores tasas y de resistencias bacterianas en los países del sur y este de Europa2,4. A nivel nacional, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó en 2014 el llamado Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos (PRAN) para la vigilancia en conjunto del consumo de antibióticos y las resistencias bacterianas en España, entre cuyos objetivos figuran observar, limitar y mejorar el uso de antibióticos tanto en salud animal como humana, así como impulsar y apoyar las redes de vigilancia y seguimiento de consumo de antibióticos y de resistencias antimicrobianas3.

Más del 90% del consumo de antibióticos se realiza en ámbito extrahospitalario y el principal motivo son las infecciones del tracto respiratorio. Se estima que cerca de la mitad de las prescripciones de antibióticos en atención primaria son inadecuadas, siendo la prescripción innecesaria la causa principal de inadecuación2,5. España fue en 2018 el cuarto país europeo con mayor consumo de antibióticos a nivel extrahospitalario2.

Se observa un mayor consumo de antibióticos en las edades extremas de la vida. Se estima que en torno al 60% de los niños menores de 4 años están expuestos a antibióticos al menos una vez al año6,7. Sin embargo, existen escasos estudios a nivel poblacional en España que describan el consumo de antibióticos en el ámbito extrahospitalario en pediatría8–10. El sobreuso de antibióticos en la población infantil tiene repercusiones notables, ya que se ha documentado hasta un 30% más de cepas resistentes en los aislamientos de microorganismos adquiridos en la comunidad procedentes de pediatría respecto a los de medicina interna11,12.

El objetivo de este estudio es describir el consumo extrahospitalario de antibióticos en el conjunto de la población pediátrica del Principado de Asturias y analizar su tendencia evolutiva, en términos cuantitativos y cualitativos, a lo largo del periodo 2005-2018.

El consumo medio de antibacterianos de uso sistémico (grupo J01 de la clasificación ATC), dispensados mediante receta médica oficial en ámbito extrahospitalario, por la población pediátrica del Principado de Asturias entre los años 2005 y 2018 fue de 14 DHD (IC95% 13,4-14,6). La variación máxima en el consumo evolutivo (fig. 1) se situó en 3,4 DHD (valor máximo de 15,3 DHD en 2014; valor mínimo de 11,9 DHD en 2018), sin experimentar diferencias significativas en la comparación por periodos (p=0,6; tabla 1).

Figura 1.

Consumo evolutivo de antibióticos (DHD) en la población pediátrica asturiana (2005-2018).

DHD: n.o DDD/1.000 habitantes/día.

(0.21MB).

La distribución de los distintos grupos terapéuticos por orden descendente fue: J01C (β-lactámicos penicilinas), 10,7 DHD (76,7% del total del consumo); J01F (macrólidos, lincosamidas y estreptograminas), 1,8 DHD (12,8%); J01D (otros β-lactámicos, referidos a las cefalosporinas), 1,2 DHD (8,9%); J01A (tetraciclinas), 35,3 DDD/1.000/año (0,7%); J01E (sulfonamidas y trimetoprim), 27,5 DDD/1.000/año (0,5%); J01X (otros antibacterianos), 12,2 DDD/1.000/año (0,2%); J01M (quinolonas), 5,2 DDD/1.000/año (0,1%). Los principios activos más consumidos fueron (tabla 2): amoxicilina (J01CA04; 5,2 DHD), amoxicilina-clavulánico (J01CR02; 5 DHD), azitromicina (J01FA10; 1 DHD), cefuroxima (J01DC02; 0,8 DHD) y claritromicina (J01FA09; 0,6 DHD).

El consumo de amoxicilina y amoxicilina-clavulánico supuso el 94,9% del grupo J01C y el 72,8% del global. En el primer periodo, el consumo de amoxicilina-clavulánico fue superior al de amoxicilina, invirtiéndose esta relación a partir del año 2011 (fig. 2). El consumo de amoxicilina sufrió un aumento significativo entre el primer y último periodo (p=0,027), mientras que el descenso del uso de amoxicilina-clavulánico no fue estadísticamente significativo (p=0,399, tabla 2).

Figura 2.

Consumo evolutivo (DHD) de amoxicilina y amoxicilina-clavulánico.

DHD: n.o DDD/1.000 habitantes/día.

(0.27MB).

El consumo del grupo J01F se mantuvo estable a lo largo del estudio (p=0,739, tabla 1). Azitromicina y claritromicina representaron el 91,6% del grupo J01F. Se observó un aumento del uso de azitromicina (p<0,001) y un descenso del de claritromicina (p=0,001; tabla 2). A partir del año 2009, el consumo de azitromicina superó al de claritromicina, acentuándose la diferencia a lo largo del estudio (diferencias de 0,1 DHD en 2009 y de 1,1 DHD en 2016), como se observa en la figura 3.

Figura 3.

Consumo evolutivo (DHD) de J01F, azitromicina y claritromicina.

DHD: n.o DDD/1.000 habitantes/día; J01F: macrólidos, estreptograminas y lincosamidas.

(0.23MB).

El consumo del grupo J01D estuvo representado en un 91,9% por cefuroxima y cefixima. Las cifras de uso de J01D, cefuroxima y cefixima disminuyeron a lo largo del estudio (p<0,001, p<0,001, p=0,029, respectivamente; tablas 1 y 2). En el año 2015, se alcanzó el consumo mínimo (0,5 DHD) de este grupo terapéutico (fig. 4). El consumo del resto de los grupos representó el 1,5% del global. El uso de trimetoprim-sulfametoxazol se mantuvo estable (p=0,591), mientras que se observó un aumento significativo de doxiciclina (p=0,019), fosfomicina (en el grupo J01XX; p<0,001) y ciprofloxacino (p=0,001). El consumo de quinolonas fue 3 veces superior en 2018 respecto al año del inicio del estudio (fig. 5).

Figura 4.

Consumo evolutivo (DHD) de J01D, cefuroxima y cefixima.

DHD: n.o DDD/1.000 habitantes/día; J01D: cefalosporinas.

(0.21MB).

Figura 5.

Consumo evolutivo (n.o DDD/1.000/año) del grupo J01M y sus principios activos.

J01M: quinolonas.

(0.23MB).

El indicador de calidad J01_B/N ha sido todos los años inferior al presentado por el conjunto de la población española y ha experimentado una mejoría evolutiva a lo largo del periodo de estudio con cifras en torno a 10 puntos en los últimos años del estudio (fig. 6).

Figura 6.

Evolución del indicador J01_B/N en España y en la población pediátrica asturiana.

J01_B/N: indicador de uso de antibióticos de amplio espectro sobre los de espectro reducido.

(0.24MB).

La DDD es la unidad de medida recomendada por la OMS para la realización de los EUM14. Sin embargo, presenta como principales desventajas que puede subestimar el consumo en pediatría y puede no reflejar adecuadamente las dosis utilizadas o recomendadas en la práctica clínica habitual. Se han estudiado otros parámetros para analizar el consumo de antibióticos en pacientes pediátricos ingresados, como son las DDD ajustadas al peso del paciente o los días de tratamiento, sin poder identificar, a día de hoy, la unidad de consumo ideal en la población infantil. Estas medidas requieren, además, información habitualmente inaccesible para los EUM que analizan el consumo extrahospitalario y en grandes poblaciones16–18.

Las DDD están sometidas a continua revisión por la OMS, con el fin de adaptarlas a los cambios de dosificación de las principales indicaciones. En enero de 2019 se llevó a cabo la última actualización, que modifica, entre otras, las DDD de los principales antibióticos consumidos en España, amoxicilina y amoxicilina-clavulánico. Los datos de este estudio han sido actualizados según esta última revisión y pueden ser así comparados, con los inconvenientes previamente comentados, con los publicados por el grupo ESAC-Net. El consumo en la población pediátrica asturiana experimentó un aumento progresivo en el primer periodo de tiempo, desde 12 DHD en 2005 hasta 15,2 DHD en 2009, y un descenso a partir del año 2015 volviendo a cifras similares a las del inicio del estudio. Este consumo ha sido todos los años inferior al registrado en la población general española y relativamente paralelo hasta el año 2015. En los últimos años se viene alertando en nuestro país de un excesivo consumo de antibacterianos a nivel extrahospitalario, que hace que España se sitúe entre los países de Europa con mayor consumo2,3. Estudios realizados en diferentes regiones españolas describen también una alta exposición de la población a antibióticos y un incremento del uso de antibióticos de amplio espectro a lo largo de los años6,7,19–22.

Cinco antibióticos supusieron el 90,5% del consumo global; en concreto, el consumo de amoxicilina y amoxicilina-clavulánico representó cerca del 75%. En población adulta se observa un aumento del consumo de amoxicilina-clavulánico, superior al de amoxicilina desde principios de los años 2000, y que ha alcanzado el 56% del total de las prescripciones extrahospitalarias en el año 20182,6,7,19–21,23,24. Un consumo elevado de amoxicilina-clavulánico en población pediátrica no está justificado por el tipo de infecciones que se atienden a nivel comunitario, ya que la mayor parte se deben a bacterias no productoras de β-lactamasas, como Streptococcus pyogenes o Streptococcus pneumoniae. Vázquez et al. describen un predominio de consumo de amoxicilina sobre su combinación con ácido clavulánico desde 2005 en la población pediátrica de Castilla y León10. Este cambio lo hemos observado en la población infantil asturiana a partir de 2011, con una diferencia progresivamente acentuada a lo largo del tiempo, lo que implica una mejora en el patrón de uso de los antibióticos. A pesar de que el consumo de amoxicilina-clavulánico en nuestra población no ha mostrado un cambio significativo en la comparación por periodos, destacamos un descenso del 26% de la utilización de este principio activo en el último periodo del estudio.

El consumo del grupo terapéutico de los macrólidos se ha mantenido estable en nuestra población. Sin embargo, alertamos de un aumento acusado del consumo de azitromicina a lo largo del periodo de estudio, más llamativo si se tiene en cuenta el menor número de DDD necesarias por curso de tratamiento. La principal consecuencia de un uso excesivo de cualquier antibiótico es la producción de resistencias bacterianas, pero los efectos secundarios inherentes a cualquier medicamento no pueden ser menospreciados y cabe recordar la reciente notificación del riesgo de arritmias graves asociadas al uso de azitromicina en población infantil25. Se describe una prescripción muy elevada e inadecuada de azitromicina en la población pediátrica de Estados Unidos (segundo antibiótico más prescrito) y es actualmente el principal objetivo de mejora en los programas de optimización de antibioterapia a nivel comunitario en este país26.

El descenso del consumo de cefalosporinas por parte de la población pediátrica asturiana, especialmente llamativo en 2015, puede ser explicado por un problema de desabastecimiento de cefalosporinas por entonces, situación que fue motivo de alerta por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría ante la falta de suministro de soluciones orales de un grupo terapéutico ampliamente utilizado y con especiales indicaciones en la población infantil de menor edad6,7,27,28.

Las quinolonas constituyen el tercer grupo terapéutico más consumido a nivel extrahospitalario por la población general española (11% del consumo global) y el más prescrito en mayores de 75 años2,6,7. A pesar de que el consumo de quinolonas en nuestra población pediátrica ha sido muy escaso (0,1% del global), destaca un aumento significativo a lo largo del periodo de estudio, que precisa ser vigilado en estudios posteriores.

El indicador J01_B/N ha sido propuesto por el grupo ESAC como un indicador de calidad en el patrón de uso de antibacterianos en ámbito extrahospitalario. Permite la comparación entre los distintos países europeos y muestra importantes variaciones, con valores mínimos de 0,16 en Noruega y 0,21 en Suecia y máximos de 624 en Grecia y 226 en Italia en 20182. Malo-Fumanal et al. observaron importantes diferencias cuantitativas y cualitativas en el consumo de antibióticos entre España y Dinamarca, con un mayor consumo global en España y de cefalosporinas y penicilinas de amplio espectro en todos los rangos de edad y de quinolonas en pacientes adultos29. Así, el indicador J01_B/N en España se ha situado en 59,4 puntos mientras que en Dinamarca ha sido de 0,6 en 20182. En nuestra población, hemos observado un descenso de este indicador a lo largo del estudio, lo que indica una mejora evolutiva en el patrón de uso de los antibióticos. Contrariamente, este indicador ha sido claramente más elevado y ha ido aumentando en el mismo periodo en la población general española.

El estudio presenta una serie de limitaciones, comunes a los EUM que aplican la misma metodología y que tienen como fuente de datos los obtenidos de los sistemas de información de consumo farmacéutico. En él se incluye la dispensación extrahospitalaria de antibióticos mediante receta oficial con cargo al SESPA; se desconoce, la prescripción sin receta (automedicación), en ámbito privado o a cargo de otras entidades gestoras. Desde el año 2002 en España es obligatoria la presentación de una prescripción médica para la dispensación de un antibiótico en oficinas de farmacia. La dispensación de antibióticos a través de mutuas y receta privada en España no es desestimable; sin embargo, el Principado de Asturias se sitúa por debajo de la media nacional; en el año 2019, Asturias fue la segunda comunidad autónoma con menos porcentaje de consumo de antibióticos fuera de receta médica con cargo al Sistema Nacional de Salud30. Además, la cobertura de la población pediátrica asturiana bajo la provisión de un servicio público de salud es alta (98% en el año 2018)15. No se incluyó el consumo intrahospitalario, que sabemos que es proporcionalmente muy escaso, tras la cuantificación en una de las áreas sanitarias centrales en torno al 1,5% del consumo global. En el estudio no se mide el consumo por grupos de edad, la variabilidad estacional de las prescripciones o la adecuación e idoneidad del tratamiento antibiótico. Finalmente, no se estudia la prescripción realizada por pediatras, sino por todos los médicos que han atendido a la población pediátrica durante el periodo de estudio, tanto en las consultas de atención primaria como en los servicios de atención continuada, con el objetivo, una vez más, de conocer la verdadera exposición de esta población a los antibióticos.

Como conclusión, en este estudio, realizado sobre el conjunto de una población pediátrica de una comunidad autónoma de España y a lo largo de un periodo de tiempo de 14 años, hemos observado una disminución del consumo global de antibióticos a nivel extrahospitalario en los últimos años y una mejora evolutiva en el patrón de uso de los mismos. Podemos destacar, así como alertar de un aumento llamativo del consumo de azitromicina y quinolonas a lo largo del periodo de estudio. Es importante que los profesionales médicos tengamos conocimiento de la situación del consumo de antibióticos en nuestro entorno para poder aplicar estrategias de mejora en la utilización de estos medicamentos y reflexionar sobre los determinantes de su prescripción, en aras de contener el desarrollo de las resistencias bacterianas.

Este trabajado ha sido financiado con 500 euros por la Fundación Ernesto Sánchez Villares (FESV) de la Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria y Castilla y León (SCCALP).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.