Los avances tecnológicos y terapéuticos en los cuidados perinatales y neonatales en estos últimos años han disminuido la mortalidad de los recién nacidos (RN) <1.500g1 y han hecho que la morbilidad haya cambiado. Estudios recientes del grupo EPICURE2 refieren una disminución de la mortalidad en niños extremadamente prematuros, con una disminución de su discapacidad. Dado que el indicador principal de la asistencia neonatal es la supervivencia con ausencia de discapacidad, es importante conocer la evolución de estos niños a corto y a largo plazo. Por este motivo la Sociedad Española de Neonatología (SEN) creó una red neonatal española (SEN1500) con un programa diseñado para recoger datos de morbimortalidad de los niños nacidos con un peso ≤1.500g en los hospitales pertenecientes a la red, que son seguidos hasta los 2 años de edad corregida. Disponemos de datos de seguimiento de otras redes neonatales europeas en las que se detectan diferencias en los resultados según el género y el peso al nacimiento; así, el grupo EPICURE3 estudia la evolución de niños nacidos por debajo de 26 semanas y comprueba cómo un 23% de estos niños tiene una discapacidad severa, siendo más frecuente en el grupo de varones con respecto a las mujeres a la edad de 2,5 años; el grupo EPIPAGE4 estudia la evolución de una cohorte de niños nacidos con menos de 33 semanas encontrando una mejor evolución de las mujeres con respecto a los varones en el coeficiente de desarrollo. En el metaaálisis realizado por Escobar et al.5 no hubo diferencias notables en la incidencia de parálisis cerebral ni de discapacidad entre los <1.000g, y los niños con peso al nacer entre 1.000-1.500g, sin embargo estudios multicéntricos posteriores comprueban que la parálisis cerebral bilateral espástica ha disminuido en los últimos años en el grupo de peso 1.000-1.499g6. En otros estudios donde valoran los niños nacidos con un peso <1.000g entre los 18-24 meses de edad corregida, encuentran tasas más elevadas de alteraciones motoras y neurosensoriales, a medida que disminuye el peso al nacer7,8.

El objetivo de este estudio es analizar la frecuencia de discapacidad a los 2 años de edad corregida de RN con peso al nacimiento ≤1.500g, atendidos entre los años 2002-2007 en los hospitales pertenecientes a la red SEN1500, comprobar si hay diferencias de morbilidad entre los RN con peso al nacer ≤1000g y 1.001-1.500g estratificados según el sexo y analizar la asociación de parálisis cerebral (PC) con factores neonatales.

En la tabla 1 se muestran las características perinatales y la morbilidad de los niños que completaron su seguimiento con los que no lo hicieron. En la valoración del crecimiento el 44,2% de los niños tuvieron un peso <2DS, en el 24,3% la longitud estaba <2DS y en el 22,48% el perímetro cefálico estaba <2DS, presentaron peor evolución los ≤1.000g al nacer, tanto en varones como en mujeres. Peso: OR 2,41 (IC 95% 0,85-1,07). Longitud: OR 1,82 (IC 95% 1,58-2,11). Perímetro cefálico: OR 2,18 (IC 95% 1,188-2,54). Al comparar ambos sexos no hubo diferencias significativas en cuanto a la longitud ni al peso, pero sí existieron en el perímetro cefálico, con mayor frecuencia de percentil <2DS entre los varones: OR 1,34 (IC 95% 1,16-1,54).

La tabla 2 refleja la incidencia de secuelas incluyendo cualquier espectro de gravedad y el riesgo de padecerlas según grupos de peso y sexos.

Presentaron parálisis cerebral el 4,56% de los niños, con mayor incidencia en los ≤1.000g, en especial los varones. En las alteraciones de la función neuromotora hubo más varones que mujeres con dificultades motoras, siendo más frecuentes entre los ≤1.000g para los 2 sexos. Hubo mayor incidencia de déficit visual, auditivo y de la comunicación entre los ≤1.000g, en especial en los varones.

El tipo de parálisis cerebral más frecuente en todos los grupos fue el espástico, con un discreto predominio de la diplejía; la hemiplejía fue más frecuente en los grupos de mayor peso, tanto en varones como en mujeres. Sin embargo, en los grupos de menor peso la cuadriplejía fue más frecuente que en los de mayor peso (tabla 3).

En La tabla 4 queda reflejada la gravedad de las alteraciones motoras.

La mayoría de los déficits visuales fueron leves, siendo ciegos de uno o ambos ojos el 0,5% de los niños. La incidencia de sordera fue de 0,22% de todos los niños. En cuanto a la comunicación la dificultad en la expresión fue la más frecuente (17,35% de todos los niños), presentando ausencia de vocalización el 0,95% (fig. 1). En la regresión logística la parálisis cerebral se asoció con retinopatía del prematuro (ROP) grave, hemorragia intraventricular (HIV) grave y leucomalacia periventricular (LPV), en especial la LPV quística (fig. 2). Las variables que se incluyeron están representadas en la figura 2. La impresión global de cada niño mostró que el 88,9% no presentó ningún tipo de discapacidad, mientras que el 11,1% sí la tuvo. De ellos, el 50% presentaba una discapacidad leve, el 21% moderada y el 29% grave.

Figura 1.

Desarrollo neuromadurativo para edad corregida.

(0.24MB).

Figura 2.

Asociación de parálisis cerebral con factores neonatales.

(0.12MB).

Precisaron reingreso 1.279 niños (25,87%). La necesidad de reingreso fue significativamente mayor en los varones, con mayor frecuencia en los ≤1.000g. Los problemas respiratorios fueron su causa más común (31,7% del total).

La mortalidad de los RN prematuros ha descendido en la última década, existiendo controversia acerca de si ello ocasiona un aumento en la morbilidad en esta población13,14. En el año 2002 se inició la recogida de una base de datos elaborada por la Sociedad Española de Neonatología llamada SEN1500, en la que se registran datos de morbimortalidad al nacimiento y del seguimiento de estos niños a los 2 años15. Al ser niños pertenecientes a distintos hospitales españoles existen problemas en la unificación de criterios de todos los observadores, por lo que se han realizado monitorizaciones y reuniones periódicas para perfilar las definiciones y aumentar la fiabilidad de los datos.

A los 2 años de edad pueden detectarse la mayoría de los trastornos sensoriales y psicomotores graves, aunque es posible que a esta edad no se detecten otras alteraciones menos graves, como problemas de aprendizaje y de conducta que no se han manifestado todavía16,17. En nuestra serie la pérdida de niños seguidos a los 2 años fue elevada, lo que hace que los resultados no reflejen la totalidad de los niños atendidos en los hospitales pertenecientes a SEN1500. No obstante, la recogida y el análisis de estos datos en 4.944 menores de 1.500g españoles aporta una información muy útil y supone una buena base para futuros estudios.

Una de las secuelas más frecuentemente observadas durante el seguimiento de los recién nacidos de bajo peso (<1.500g) es el retraso del crecimiento posnatal, especialmente en los de extremado bajo peso (<1.000g)18,19. Nuestros resultados apoyan los hallazgos de otros autores al encontrar un retraso del crecimiento posnatal en los recién nacidos de bajo peso al nacimiento20,21, siendo estos hallazgos significativamente más manifiestos en los recién nacidos que tuvieron un peso al nacimiento ≤1.000g, tanto en el grupo de varones como en el de mujeres. El peso fue el parámetro más afectado y el perímetro cefálico el que menos se alteró en todos los grupos, como ya ha sido referido con anterioridad22.

En cuanto a la influencia del sexo en el crecimiento posnatal hay autores que describen una discreta mejor evolución en las niñas23 y otros no encuentran diferencias24. En nuestro estudio solo se encontraron diferencias significativas en el crecimiento del perímetro cefálico, peor en los varones, dato que debe ser valorado, ya que el escaso crecimiento cerebral se asocia con deterioro cognitivo, como refiere el grupo Epicure25. En nuestra serie las alteraciones en la función neuromotora tuvieron mayor incidencia en los niños con peso ≤1.000g, datos concordantes con otras redes neonatales3,8; así mismo, hubo mayor incidencia de este tipo de discapacidad en varones que en mujeres, como ya se ha referido otros grupos26,27. Fueron diagnosticados de parálisis cerebral el 4,56% de los niños, cifra algo inferior de lo encontrado por otros grupos; la Vermont Oxford Network (VON) refiere un porcentaje de PC en una población similar a la nuestra de 8,5%28, pero esta cifra puede aumentar en etapas posteriores, como demuestran los estudios del grupo EPICURE27 y el grupo EPIPAGE29. En un estudio publicado recientemente que valora una población de niños <1.500g al nacer, valorados entre los 8-18 meses, encuentra una incidencia de PC del 3,7%, algo inferior a la nuestra30, probablemente debido a la precocidad de la valoración. La incidencia de la PC es mucho mayor en los extremadamente prematuros, que alcanza hasta un 19% en el estudio del grupo EPICURE31 en niños nacidos con <26 semanas de gestación y hasta un 17% en el gupo National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) en poblaciones de extremado bajo peso7. Según la experiencia internacional, aunque la tasa de PC permanece estable, el número absoluto de niños ha aumentado debido al incremento de la supervivencia32,33. Si bien estudios multicéntricos concluyen que la prevalencia de la PC entre los niños <1.500g parece estar disminuyendo en Europa14,34, esta disminución es solo en el grupo de niños >1.000g14,35, y esta incidencia es menor a medida que se incrementa la edad de gestación36. En nuestro estudio también hubo mayor incidencia de PC en niños de menor peso, y fue mayor en el grupo de los varones frente a las mujeres, sobre todo en los ≤1.000g. En los niños con parálisis cerebral se encuentra una asociación con la LPV y HIV grados iii-iv en el periodo neonatal, afirmando una vez más el valor predictivo que tiene la presencia de lesión parenquimatosa detectada por ecografía28,32,37,38. En nuestro estudio el tipo de parálisis cerebral que predominó fue la espástica, y dentro de esta la diplejía. Sin embargo, actualmente se refiere una tendencia a la disminución de la diplejía por la reducción de la LPV, permaneciendo la hemiplejía estable14.

El retraso del desarrollo neuromadurativo para la edad corregida se evaluó mediante distintos test de desarrollo, y en su defecto por la impresión clínica y encuesta a los padres, por lo que es un dato a valorar con reservas.

Las alteraciones neurosensoriales suponen otra de las secuelas más comprometedoras en el pronóstico a largo plazo de los prematuros. El estudio del grupo EPIPAGE refiere defecto visual >3 dioptrías en el 2,7% de los niños <33 semanas a los 5 años29. En nuestro estudio se detectó déficit visual de un 5,21%, incluyendo defectos leves que precisaban lentes para su corrección, siendo mayor en la población de menor peso al nacimiento, dato que coincide con las observaciones de otros autores en las que las alteraciones oftálmicas disminuyen con el aumento del peso y la edad de gestación8. La incidencia de sordera fue inferior a la referida por la VON: 1,9%28, aunque varía en los distintos estudios; así en el grupo EPIPAGE29 la incidencia de hipoacusia grave a los 5 años de edad fue del 0,4% en la población entre 24-32 semanas de gestación, y en un estudio del grupo EPICURE39 refieren un 3% de hipoacusia profunda en<26 semanas valorados a los 6 años, cifra que coincide con el estudio multicéntrico de Vohr7.

Las alteraciones en el lenguaje fueron predominantemente del lenguaje expresivo, y hubo mayor predominio de este retraso en los varones y en los grupos de menor peso, lo que coincide con lo referido por otros autores26,37.

En el momento de la evaluación el 88,9% de los niños no tenía ningún tipo de discapacidad y en el 50% de los niños que la presentaban se trataba de una discapacidad leve no invalidante, resultados concordantes con otros estudios38.

La causa predominante de reingresos fueron los problemas respiratorios, tal como ya había sido descrito39.

En conclusión, este estudio recoge el seguimiento a los 2 años de edad de 4.944 recién nacidos prematuros ≤1.500g al nacer procedentes de diferentes hospitales en España. Sus resultados reflejan la situación de estos niños de forma parcial, lo cual implica la necesidad de mejorar la recogida de los datos. Sin embargo, puede servir de base para optimizar y comparar futuros estudios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.