La formación de especialistas médicos es una labor esencial que influye directamente en la calidad asistencial del sistema sanitario. Aunque en muchos países esta formación se realiza a través de un sistema de residencia, existen pocos datos sobre la evaluación de la docencia y el aprendizaje de estos programas de formación1.

En Europa y en EE. UU. existen recomendaciones sobre el programa de formación teórica y práctica del especialista en cuidados intensivos2–6 y en cuidados intensivos pediátricos (CIP)7–9, pero existe muy poca información sobre los programas de formación en CIP para los residentes de Pediatría7,8,10,11 y sobre la evaluación de los resultados12–14.

En España, el programa de formación de los residentes de Pediatría incluye la rotación por CIP15–17. Después de la rotación, se realiza una valoración del residente de Pediatría que es imprescindible para pasar de un año a otro de residencia. Sin embargo, son pocos los servicios de Pediatría que tienen un programa específico de formación del residente para cada una de las rotaciones, y menos aún los que realizan una evaluación de los resultados de su programa de docencia.

El objetivo de este estudio fue describir un programa de formación y evaluación de la docencia en CIP para residentes de Pediatría y analizar sus resultados.

Nuestra unidad de CIP (UCIP) es una unidad polivalente medicoquirúrgica con 11 camas, que admite pacientes de entre un mes y 16 años, y que realiza docencia pregrado y posgrado. En 1994 se inició un programa de formación teórica y práctica en CIP para los residentes de Pediatría. Los residentes de Pediatría de nuestro hospital realizan su rotación en el 2.° año de su residencia, pero los que vienen de otros hospitales suelen ser de 3.° y de 4.° año. La rotación dura 3 meses y se admiten 3 o 4 residentes cada trimestre. Los objetivos de aprendizaje del residente de Pediatría en su rotación son aprender la valoración clínica del paciente crítico, los criterios de ingreso en CIP y el tratamiento global de los principales síndromes del paciente crítico: reanimación cardiopulmonar; insuficiencia respiratoria aguda: indicaciones de intubación y extubación, práctica de intubación y extubación, técnicas de ventilación mecánica y modificaciones de asistencia respiratoria; choque: indicaciones de monitorización hemodinámica, indicaciones y tratamiento de las técnicas de asistencia ventricular y oxigenación extracorpórea, y manejo de expansores, diuréticos, inotrópicos y vasodilatadores; coagulopatías: indicaciones de transfusión; alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio acidobásico; control del postoperatorio de cirugía mayor; sedación y analgesia; coma y estado convulsivo; insuficiencia renal aguda: uso de diuréticos, indicaciones y técnicas de depuración extrarrenal; nutrición en el paciente crítico; diagnóstico y tratamiento de la infección.

El programa de formación se desarrolla en las siguientes etapas:

• 1.

  Introducción y evaluación inicial. Explicación de la metodología del programa y entrega del manual del residente y la bibliografía básica. Evaluación teórica inicial.

• 2.

  Curso de formación teórica y práctica inicial: se imparte en los siguientes 5–7 días y tiene como objetivo conseguir que los médicos rotantes adquieran unos conocimientos básicos mínimos antes de iniciar su rotación en CIP. En este curso se explican el método de trabajo en la UCIP, el aparataje y el tratamiento de los síndromes fundamentales, y se apoya en un manual escrito por los miembros de la Unidad:

  • •

    Historia clínica, gráficas, informatización.

  • •

    Monitorización, explicación práctica de monitores de ECG, PA, presiones venosas, pulsioximetría, capnografia y desfibriladores.

  • •

    Explicación práctica de gasometría, ionograma y osmolaridad.

  • •

    Fluidoterapia, alteraciones hidroelectrolíticas, equilibrio acidobásico.

  • •

    Nutrición enteral y parenteral.

  • •

    Ventilación mecánica.

  • •

    Explicación práctica de respiradores.

  • •

    Choque: expansores y fármacos vasoactivos (inotrópicos y vasodilatadores).

  • •

    Analgesia, sedación, relajantes musculares.

  • •

    Postoperatorio de cirugía cardiaca.

  • •

    Insuficiencia renal aguda, explicación práctica de técnicas de depuración extrarrenal.

  • •

    Infección y tratamiento antibiótico.

  • •

    Coma y alteraciones neurológicas.

  • •

    Coagulopatías y transfusiones.

  • •

    Cetoacidosis diabética.

  • •

    Bronquiolitis y asma.

  • •

    Reanimación cardiopulmonar.

• 3.

  Los residentes realizan la asistencia clínica que se supervisa por parte de los residentes de especialidad y los médicos de plantilla. Sus actividades se dividen en las que siguen:

  • a)

    Actividad asistencial: cada residente rotante se encarga de la asistencia clínica de 1–2 pacientes, se responsabiliza de su seguimiento desde el ingreso al alta y hace una media de 4–5 guardias al mes en la UCIP. En cada paciente, las tareas del médico residente, siempre bajo la supervisión del residente de especialidad y el médico de plantilla, son realizar la historia clínica y la exploración física, realizar diagnósticos diferenciales y pruebas complementarias, realizar las técnicas complementarias que precise el paciente, cumplimentar los documentos clínicos, presentar la evolución de los pacientes en la sesión clínica y realizar el informe de alta.

  • b)

    Actividad docente: además del curso de docencia inicial, se les ofrece la posibilidad de realizar un curso teórico y práctico de ventilación mecánica y otro de reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal. El médico residente aprende, bajo supervisión y siempre que el estado clínico del paciente lo permita, la realización de técnicas como intubación, extubación, manejo de la ventilación mecánica invasiva y no invasiva, aspiración endotraqueal, punción venosa, canalización venosa periférica, canalización de la vena femoral, canalización arterial, sondaje nasogástrico, sondaje vesical, colocación y retirada del drenaje pleural, manejo de técnicas de depuración extrarrenal, reanimación cardiopulmonar.

  • c)

    Actividad investigadora: los médicos residentes pueden participar en los estudios clínicos prospectivos que se realizan en la Unidad, asistir al laboratorio de investigación animal y se les ofrece la posibilidad de realizar al menos un estudio clínico.

• 4.

  Evaluación final del programa docente. Se realiza mediante una serie de evaluaciones:

  • a)

    Evaluación teórica al inicio y al final de la rotación con prueba escrita que consta de 26 preguntas sobre supuestos clínicos prácticos. Se considera que el aprendizaje teórico es adecuado si se alcanzan 7 puntos sobre un máximo de 10.

  • b)

    Autoevaluación: cada residente realiza una autoevaluación escrita sobre los conocimientos teóricos y prácticos adquiridos, con una puntuación de 0–10.

  • c)

    Evaluación del tutor de residentes: antes de corregir la evaluación teórica final y la autoevaluación de los residentes, el tutor realiza una evaluación de cada residente sobre los siguientes aspectos: aprendizaje teórico, aprendizaje práctico, investigación, interés por el aprendizaje, trato humano (valoración del trato a los pacientes, la capacidad de contacto con los padres y la capacidad de integración y trabajo en equipo), y una valoración global (que integra la capacitación global teórica y práctica, científica y humana). Los criterios de evaluación están resumidos en la tabla 1.

    Tabla 1.

    Criterios de evaluación del tutor de residentes

    0-2 puntos: no aprende los conocimientos teóricos básicos ni las capacidades prácticas, tiene errores graves que podrían poner en peligro la vida de los pacientes, no muestra interés por el aprendizaje o la investigación, tiene serios conflictos en el trato con los pacientes, los familiares o el equipo

    3-4 puntos: aprende algunos conocimientos o capacidades sin alcanzar el mínimo necesario para solucionar los problemas prácticos, muestra escaso interés por la investigación o el aprendizaje, tiene algunos problemas en el trato con los pacientes, los familiares o el personal de la UCIP

    5-6 puntos: aprendizaje teórico o práctico suficiente aunque no destacado, interés correcto por el aprendizaje o la investigación con poca iniciativa, trato humano normal sin conflictos

    7-8 puntos: aprendizaje teórico y práctico adecuado, muestra interés por el aprendizaje y la investigación, buen trato humano

    9-10 puntos: aprendizaje teórico y práctico excelente, gran interés por el aprendizaje y la investigación, trato humano excelente

    UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.
  • d)

    Evaluación del programa de formación: los residentes realizan una encuesta anónima escrita en la que valoran de 0–10 los siguientes aspectos (enseñanza teórica, docencia práctica, utilidad del manual, posibilidad de realizar investigación y trato humano recibido por el personal médico y de enfermería) y se los anima a aportar deficiencias y a sugerir cambios.

El análisis estadístico de los resultados se realizó mediante el programa SPSS 16.0. Se utilizaron la t de Student para la comparación de las variables cuantitativas, la prueba de correlación de Pearson, el ANOVA de una vía y la prueba posthoc de Bonferroni para valorar las diferencias entre los grupos. Se consideró significativa una p menor de 0,05.

Desde abril de 1998 a agosto de 2009, 156 residentes de Pediatría (69 de 2.° año, 42 de 3.° año y 45 de 4.° año) rotaron por la UCIP y se los evaluó. Los resultados de la evaluación están resumidos en la tabla 2. En la evaluación teórica inicial, un 14,1% de los residentes alcanzó una puntuación igual o superior a 7. En la evaluación teórica final, todos los residentes mejoraron su puntuación de forma significativa (p<0,001), y un 96,6% de ellos alcanzó una puntuación igual o superior a 7.

La puntuación en la prueba teórica final fue significativamente mayor que en la evaluación del tutor y en la autoevaluación del residente (p<0,001 para ambas). No existieron diferencias entre la evaluación del tutor y la autoevaluación del residente. Existió una aceptable correlación entre la puntuación teórica final y la valoración del tutor (r=0,41; p=0,001), pero no con la autoevaluación del residente. No existió correlación entre la valoración del interés realizada por el tutor de residentes y la mejoría alcanzada en el aprendizaje teórico. No existieron diferencias significativas entre la autoevaluación de los residentes y la del tutor en la valoración del aprendizaje práctico, aunque tampoco se encontró correlación entre ambas puntuaciones.

La comparación de los resultados según el año de residencia se resume en la tabla 3. En la evaluación teórica inicial no existieron diferencias significativas entre los residentes de 2.° año (R2) y los residentes de 3.° año (R3), pero sí con los residentes de 4.° año (R4), mientras que en la evaluación teórica final no existieron diferencias significativas entre los 3 grupos. En la autoevaluación teórica y práctica, las puntuaciones de los R2 fueron significativamente menores que las de los R3 y los R4. En la evaluación del tutor, el aprendizaje teórico y práctico fue similar entre los 3 grupos, y se encontraron diferencias significativas solamente en el aprendizaje práctico entre los R2 y los R4 (tabla 3). Los residentes valoraron positivamente el programa de formación recibido (tabla 4).

La formación en cuidados intensivos es esencial para todo pediatra que trabaje en un hospital, aunque no lo haga en CIP, debido a que muchos niños deben estabilizarse inicialmente en servicios de Pediatría de hospitales sin CIP y trasladarse posteriormente1,18, y el pronóstico de estos niños depende en gran medida de la asistencia recibida en las primeras horas de su enfermedad. La duración de la rotación de los residentes de Pediatría por CIP varía según los países; en el nuestro la duración es de 2–6 meses, aunque lo más habitual es 2–3 meses19.

Existen muy pocos programas de formación en cuidados intensivos para el médico residente no especialista1,8,20. Nuestro estudio es el más amplio y prolongado que ha evaluado de forma integral el programa de formación y los resultados docentes. En cuanto a la formación teórica, nuestra experiencia es que es mejor hacer un curso intensivo inicial que realizarlo durante toda la rotación, ya que permite un mejor aprovechamiento de la asistencia clínica a los pacientes durante el resto de la rotación. La existencia de un manual del residente facilita la formación, ya que orienta sobre las actividades por realizar durante la rotación, los métodos de trabajo de la UCIP y el tratamiento práctico de los principales síndromes en el niño crítico. Esta opinión se corroboró en la valoración realizada por parte de los residentes.

El programa de formación del médico residente debe estar integrado en el sistema asistencial de la UCIP y todos los miembros, médicos y enfermeras, deben participar en él. Además, es importante que exista un médico coordinador que supervise el programa de formación. La mayoría de los médicos que se dedican a la docencia no han recibido una formación específica sobre metodología docente y muchos piensan que con dominar la materia que se conoce es suficiente. Pero, aunque el docente debe ser un experto en la materia que enseña, no todos los expertos son capaces de transmitir de forma adecuada sus conocimientos22. Es, por tanto, esencial que un programa de formación de residentes incluya también la formación de los médicos de plantilla en métodos de enseñanza1,6.

La formación del residente en su rotación por CIP debe realizarse siempre de forma supervisada. Algunos trabajos han analizado el tiempo invertido por los médicos de plantilla en la formación de residentes y su coste económico12. Es indudable que la docencia es una parte esencial dentro del trabajo de los médicos de CIP, y se debe tener en cuenta en la dotación de personal y de material, y en la compensación económica14,23.

Por otra parte, los programas de formación de residentes redundan en una mejoría de la calidad de la asistencia clínica de la UCIP, ya que obligan al personal de ésta a actualizar conocimientos, consensuar pautas de actuación y realizar protocolos de asistencia clínica. Algunos trabajos han demostrado que los programas de entrenamiento en cuidados intensivos tienen un efecto positivo en la supervivencia24,25.

En la formación del médico residente en CIP se deben utilizar distintos métodos docentes, como clases teóricas —siempre orientadas sobre aspectos prácticos—, participación en las sesiones clínicas y bibliográficas, tratamiento supervisado del paciente y realización de procedimientos sobre pacientes o maniquíes bajo supervisión directa, y realización de estudios clínicos.

La formación práctica clínica es un objetivo fundamental de la rotación por CIP, que incluye el aprendizaje de técnicas específicas. La mayor deficiencia del programa de formación expresada en la encuesta fue la escasa posibilidad de realización de técnicas, hecho que coincide con lo referido por otros autores12. La enseñanza de técnicas sobre pacientes es problemática ya que, por consideraciones éticas, médicas y legales, en situaciones de urgencia vital o de pacientes complicados, el médico más entrenado debe hacer la técnica. Por esto, en una UCIP como la nuestra, de tamaño intermedio y con un porcentaje importante de pacientes quirúrgicos complejos, los residentes tienen pocas oportunidades para realizar algunas técnicas. En nuestra opinión, la única solución para compensar este problema es la enseñanza de determinadas técnicas sobre maniquíes o animales y el entrenamiento con métodos de simulación avanzada26.

La formación en investigación es también una parte importante de la formación en CIP, que no se ha valorado todavía suficientemente en nuestro país y, por esto, nosotros ofrecemos a los residentes, aunque todavía de forma voluntaria, la posibilidad de participar en trabajos de investigación21.

Existe muy poca experiencia en la evaluación de programas de docencia, a pesar de que ésta es un instrumento de control de calidad imprescindible para valorar si el programa consigue los objetivos prefijados. La valoración de la competencia es complicada27, y no se han validado los métodos de evaluación de la docencia ni el aprovechamiento. La evaluación del programa de formación no solo debe servir para valorar los conocimientos y las capacidades prácticas alcanzadas por el residente durante su rotación, sino también para detectar problemas en el programa docente6. El empleo de encuestas como la utilizada en nuestro estudio puede ser útil para poder valorar el grado de satisfacción con la docencia y detectar las carencias13,25,28,29.

Como la formación del residente es teórica y práctica, la evaluación debe incluir ambos aspectos. En nuestra opinión, la prueba teórica debe ir orientada fundamentalmente a valorar los conocimientos prácticos fundamentales. Por este motivo, nuestra evaluación teórica escrita está basada en supuestos prácticos sobre las situaciones clínicas más frecuentes e importantes en el niño crítico. La sección pediátrica de la Society of Critical Care Medicine de EE. UU. también ha desarrollado una prueba escrita5. Sin embargo, ni el examen de la Society of Critical Care Medicine ni nuestra prueba teórica se han validado. La evaluación teórica inicial demostró que los conocimientos básicos sobre el niño crítico de los residentes de Pediatría antes de la rotación eran escasos, aunque varias de las preguntas versaban sobre temas como cálculo de líquidos, perfusiones de fármacos o programación de nutrición parenteral, que se deberían conocer sin necesidad de pasar por CIP. La evaluación teórica final demostró una mejoría significativa en los conocimientos; la mayoría de ellos alcanzó el nivel mínimo adecuado. Pocos estudios han analizado la formación de los residentes de Pediatría en su rotación por CIP12. Cullen et al evaluaron la formación de 71 residentes con un sistema de formación similar al nuestro, y encontraron una mejoría significativa de los conocimientos teóricos entre la evaluación inicial y la evaluación final12.

En nuestro estudio, los R2 tenían unos conocimientos teóricos previos inferiores que los R3 y los R4, pero alcanzaron unos conocimientos finales similares. Por esto, consideramos que el 2.° año de residente es un momento adecuado para rotar por CIP, ya que los R2 tienen unos conocimientos y unas capacidades pediátricas básicas, y les permite seguir haciendo guardias en CIP durante el resto de su residencia. Un residente de Pediatría de nuestro hospital hace entre 40–50 guardias en CIP durante su residencia.

La evaluación de los conocimientos teóricos es más sencilla y objetiva que la de las capacidades prácticas. La evaluación práctica no siempre puede hacerse sobre pacientes críticos por consideraciones prácticas y éticas. Como alternativas, se han utilizado pacientes simulados en un formato de multiestaciones o situaciones simuladas sobre maniquíes25,27,30,31. Joorabchi ha aplicado un examen estructurado para la evaluación pediátrica general27. Un sistema similar podría utilizarse para la evaluación práctica en CIP, aunque tendría más dificultades de montaje y precisaría más tiempo para realizarlo. Nosotros, por el momento, solo realizamos una evaluación práctica continua basada en la observación durante el trabajo diario y las guardias, y ésta es, en nuestra opinión, una de las limitaciones más importantes de la evaluación de nuestro programa docente. La evaluación continua permite una valoración más completa de la adquisición de capacidades prácticas, pero tiene un gran componente subjetivo. Probablemente la mejor solución sea hacer ambas evaluaciones prácticas, una prueba práctica con simulacros clínicos más una evaluación continua de acuerdo con unos criterios preestablecidos6.

La evaluación de la formación del médico residente en CIP no solo debe incluir el aprendizaje teórico y práctico, sino que también debe incluir otros aspectos de la actividad médica. Por esto, en nuestra evaluación también se valoran el interés, el trabajo de investigación, la relación con los miembros de la Unidad, los pacientes y sus familias, y la actitud humana, que es un aspecto fundamental de la profesión médica13, aunque la evaluación de estas características es difícil y subjetiva, y puede estar interferida por las relaciones interpersonales13.

En nuestro estudio, las puntuaciones de la autoevaluación de los residentes fueron similares a las del tutor de residentes, tanto en la parte teórica como en la práctica. La autoevaluación es una parte importante del proceso, ya que puede mejorar la capacidad crítica sobre sus propias decisiones y actuaciones. Aunque la autoevaluación es subjetiva, ya que está influida por factores personales como la percepción de la propia capacidad, la confianza en sí mismo y el nivel de autoexigencia, puede reflejar la comparación entre las expectativas antes de la rotación y los resultados que el residente cree haber conseguido13.

La ausencia de correlación entre la evaluación teórica, la autoevaluación del residente y la evaluación del tutor encontrada en nuestro estudio subraya la dificultad de conseguir una evaluación objetiva. Probablemente, la unión de las 3 evaluaciones ofrezca una idea más adecuada de la capacitación alcanzada por los médicos residentes.

Concluimos que el programa de docencia en CIP descrito en este estudio es útil para la formación del residente de Pediatría y puede servir como modelo para el desarrollo de programas similares. Consideramos conveniente la utilización de nuevos métodos de formación y evaluación práctica, como la simulación avanzada y el examen clínico estructurado.