La aterosclerosis es una enfermedad generalizada de la pared arterial, que puede progresar o regresar según algunos factores determinados. Este proceso dinámico se caracteriza por una remodelación de la pared arterial que puede pasar inadvertida durante toda la vida o presentarse como una enfermedad vascular aguda. Los primeros signos de aterosclerosis incluyen las estrías lipídicas, que se desarrollan no sólo desde los primeros años de vida, sino incluso en la época fetal, tal como se ha comprobado en hijos de madres con hipercolesterolemia1. La progresión de las estrías lipídicas es mayor si hay factores de riesgo como hiperlipidemia, hipertensión, hábito tabáquico, obesidad y diabetes mellitus. La detección precoz de la lesión arterial y la eliminación de los factores de riesgo permiten lentificar la progresión de la lesión e incluso revertirla2.

Las mejoras en la tecnología de imagen han permitido identificar los cambios vasculares precoces por medio de la ultrasonografía. Estos cambios incluyen el ensanchamiento de la pared arterial, la rigidez arterial y la disminución de la función vasodilatadora arterial. Algunos estudios realizados en adultos han demostrado que la medida del grosor del complejo íntima-media (GIM) de la carótida representa un marcador excelente de aterosclerosis subclínica3.

Los niños afectados de hipercolesterolemia familiar (HF) son un grupo con un riesgo importante de depósito de lípidos en la pared arterial debido a su elevada concentración de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) desde el nacimiento. La medición del GIM puede ser un parámetro útil para valorar la progresión de la aterosclerosis y así poder tener un criterio más para determinar cuándo debe iniciarse el tratamiento farmacológico en el sujeto con HF.

Se incluyeron 89 sujetos de 2 a 19 años afectados de HF según los criterios del National Cholesterol Education Program4, que no recibían tratamiento farmacológico. En cada sujeto se determinaron el GIM así como las concentraciones de colesterol y sus fracciones, los triglicéridos, la apolipoproteína A-I (apo A-I), la apolipoproteína B (apo B) y los factores de riesgo endotelial (homocisteína y proteína C reactiva [PCR]) según los métodos de trabajo indicados en un trabajo previo5.

El GIM se midió en ambas carótidas a 1cm del bulbo con un equipo Applio Toshiba con transductor lineal de 12MHz por el método ecográfico modo-B. El GIM carotídeo se define como la distancia entre el extremo interno de la interfase entre luz e íntima y el extremo de la interfase entre media y adventicia, medido en la pared posterior del vaso. Los niños se colocaron en posición decúbito supino con el cuello ligeramente extendido y la cabeza ladeada según el lado que se fuera a explorar. Las medidas del complejo íntima-media se tomaron en ambas arterias (derecha e izquierda) y se calculó el valor medio.

Se identificó el bulbo carotídeo y se estudió el segmento de la carótida común de uno a 2cm proximal a éste. Se realizaron 3 mediciones en cada una y luego se obtuvo la media de éstas. La imagen se centró sobre la pared posterior del vaso, en corte longitudinal, y se utilizó el zoom para magnificarla y realizar las medidas de forma más precisa (fig. 1).

Figura 1.

Imagen de ultrasonido de un corte longitudinal de la pared posterior de la carótida, en la que se muestra el grosor íntima-media.

(0.07MB).

Se comparó el GIM medio con la edad, el sexo y los parámetros analíticos mediante correlación lineal de Pearson y análisis de regresión múltiple.

De los 89 sujetos, 44 fueron varones. La edad media fue de 9,54±3,91 años (rango de 2 a 19 años). El valor medio del GIM fue de 0,334±0,088mm. La cifra media de colesterol total fue de 273,62±91,93mg/dl (rango de 164 a 996); la cifra media de cLDL fue de 204,21±86,16mg/dl (rango de 114 a 861), y el cociente medio entre lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL) fue de 3,83±1,45. Los valores medios de apo A-I y apo B fueron de 134,61±26,49mg/dl y de 130,59±40,59mg/dl, respectivamente. La mediana de homocisteína fue de 7,16mmol/dl y la mediana de PCR ultrasensible fue de 0,31mg/l (rango de 0,10 a 8,39) (tabla 1).

El valor medio del GIM fue de 0,332±0,098 mm en varones y de 0,336±0,077mm en mujeres. Tras la comparación con el test de la t de Student no se observaron diferencias estadísticamente significativas.

La correlación lineal simple de Pearson entre el GIM y las variables de riesgo estudiadas no demostraron ninguna relación, excepto la edad, en la que el valor fue casi estadísticamente significativo (p=0,067) (tabla 2).

A continuación se aplicó un análisis multivariante entre las variables de riesgo y el GIM mediante un análisis de regresión múltiple, y se comprobó nuevamente que sólo la edad se asocia al GIM, aunque con una significación estadística débil (t=2,00; p=0,049) (tabla 3).

Según este modelo de análisis, por cada año de edad aumenta el valor del GIM en 0,005mm (IC del 95%: 0,000–0,010), y se observa un doble comportamiento: hasta los 12 años el incremento del GIM es de 0,002mm por año (IC del 95%: −0,007–0,010) y desde esa edad es de 0,013mm por año (IC del 95%: −0,023–0,049) (fig. 2).

Figura 2.

Representación gráfica de la relación entre el grosor íntima-media y la edad.

(0.1MB).

Las arterias de grueso calibre, como la carótida, tienen 3 capas: íntima, media y adventicia. La íntima está formada por células musculares lisas (CML) de orientación circular, glucosaminoglucanos, fibras elásticas, macrófagos y células espumosas (CE). La lesión celular endotelial produce un aumento del grosor de la íntima a expensas de las CML y de las CE. Las CML proceden de la capa media desde donde migran a través de las fenestraciones y se transforman en CE6. Este ensanchamiento de la íntima es el que se mide con la determinación del GIM carotídeo.

Estudios de cohortes realizados en adultos han demostrado que el GIM en adultos jóvenes (de 24 a 39 años) se correlaciona con los factores de riesgo (cLDL, índice de masa corporal, presión arterial y hábito tabáquico) en la infancia y la adolescencia7,8. En España, el estudio de Junyent et al9 ha determinado los valores de referencia de GIM en adultos de 20 a 81 años en una población normolipidémica, en la que se comprobó un incremento anual del GIM de entre 0,005mm (para varones) y 0,007mm (para mujeres). Lorenz et al10 publicaron un metaanálisis sobre la predicción de los episodios clínicos cardiovasculares en función del GIM. Comprobaron que el GIM carotídeo es un fuerte predictor para el accidente cerebrovascular y algo menor para el infarto de miocardio. Asimismo, recomiendan estudios en niños y jóvenes con factores de riesgo dado el limitado número de valores publicados en estas edades.

Estudios epidemiológicos longitudinales realizados en niños demuestran que la persistencia de un factor de riesgo como la obesidad se asocia en la vida adulta a un mayor GIM, mientras que si se corrige al llegar a la época adulta, el GIM se normaliza11. Además, el GIM en adultos jóvenes se correlaciona cuantitativamente (aumenta o disminuye) con un índice medio ponderado de factores de riesgo calculados para esa población a la edad de 12 a 24 años12.

Hay escasos trabajos en España sobre la determinación del GIM en niños sanos. Así, en una serie pequeña de 30 individuos de una edad media de 13,3 años el GIM medio fue de 0,38mm en varones y de 0,53mm en mujeres, y éste aumentaba con la edad13.

En los primeros trabajos sobre GIM en sujetos jóvenes con HF se incluyeron grupos controles. Así, Virkola et al incluyeron 23 controles14 y Järvisalo et al3 también incluyeron 28 controles; ambos demostraron que los valores del GIM eran mayores en el grupo con HF y que aumentaba con la edad. Por su parte, Wiegman et al15 incluyeron 201 sujetos con HF y 80 hermanos sanos de 8 a 18 años en un estudio de casos y controles. El aumento del GIM anual fue de 0,005mm por año en los sujetos con HF y de 0,001mm por año en sus hermanos y, aunque este aumento era mucho mayor a partir de los 12 años de vida, ya se observaba años antes.

De Groot et al16 no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el valor del GIM entre los adolescentes sanos y los adolescentes afectados de HF (0,53±0,03 frente a 0,55±0,05 mm), aunque de los 11 a los 67 años el incremento del GIM fue de 0,009mm anuales en los afectados de HF y de 0,004 mm en los controles sanos. La disparidad de resultados del GIM en distintos sujetos afectados de HF podría atribuirse al distinto genotipo del receptor de la LDL17 así como a la falta de homogeneidad de los protocolos de ultrasonidos empleados10. En el presente estudio se incluyó en la fase inicial la determinación del GIM en hermanos sanos de una muestra reducida y no se observaron diferencias, por lo que no se incluyó un grupo control en el diseño del trabajo.

En un ensayo controlado aleatorizado doble ciego en un grupo de 214 niños de 8 a 18 años con HF y sin grupo control, Wiegman et al18 demostraron que el empleo de una estatina durante 2 años inducía una regresión del GIM, mientras que en el grupo tratado con placebo el GIM aumentaba. Posteriormente19, tanto los sujetos que habían estado en el grupo placebo como los tratados tomaron estatinas y se reevaluó el GIM. Con esto se demostró que el inicio precoz (a los 8 años) del empleo de las estatinas es un factor predictor independiente del GIM 4,5 años después.

El GIM también tiene un valor como parámetro cuantitativo que indica la progresión de una lesión y, por tanto, tiene también un carácter evolutivo. Por esto, se lo ha incorporado al control clínico periódico de los sujetos afectados de HF, de modo que en los próximos años se podrá reevaluar el valor del GIM en los sujetos con HF.

Por otro lado, el aumento del GIM no se relaciona con ninguno de los parámetros analíticos medidos (colesterol total, colesterol ligado a HDL, cLDL, apo A-I, apo B, homocisteína y PCR). Por esto, y a pesar de que para algunos autores20 el aumento de la PCR ultrasensible se asocia a un aumento del GIM en sujetos sanos, no sucede así en esta serie de sujetos con HF, por lo que ya no se incluye entre los parámetros analíticos de control de los sujetos.

El aumento del GIM sólo se ha correlacionado positivamente con la edad de modo que, al igual que los estudios comentados anteriormente, al aumentar la edad aumentó el GIM en los sujetos con HF, y este aumento es de 0,005mm anual. Sin embargo, dada la amplitud de edades incluida en el presente estudio, se ha permitido comprobar que hay un doble comportamiento: hasta los 12 años el aumento es de sólo 0,002mm anuales, mientras que a partir de esa edad el incremento es de 0,013 mm por año (fig. 2).

En conclusión, en los sujetos con HF el GIM carotídeo aumenta con la edad y sobre todo a partir de los 12 años, independientemente del sexo y de las variables analíticas de riesgo cardiovascular. Por otra parte, la incorporación del GIM a la práctica clínica de control periódico permitirá tener un elemento más para decidir el momento ideal de inicio del tratamiento farmacológico ante incrementos desmesurados del GIM para su rango de edad.