Para un correcto tratamiento de la diabetes tipo 1 se precisa una insulina que sea capaz de imitar lo máximo posible a la secreción fisiológica. El régimen terapéutico de elección sería actualmente el denominando basal/ bolo1,2, con el que es más fácil conseguir los objetivos glucémicos, incluso en la edad pediátrica, en la que existe una gran variabilidad de requerimientos diarios. El crecimiento, la pubertad, los cambios de ingestiones, el ejercicio y las enfermedades intercurrentes son factores importantes que influyen en esta inestabilidad y que favorecen, por tanto, los episodios de hipoglucemia3,4. Los nuevos análogos de la insulina de acción retardada, denominados glargina y detemir, obtenidos por técnicas de ADN recombinante, han demostrado en diversos estudios que mejoran el control metabólico y reducen la frecuencia de hipoglucemias en niños y adolescentes con diabetes tipo 15–16.

El niño y el adolescente con diabetes deben realizar diariamente múltiples glucemias capilares pre y posprandiales y nocturnas. Su número dependerá de distintos factores pero, como media, se recomienda que sean entre cuatro y seis controles al día. Esta monitorización, pilar fundamental del tratamiento intensivo17, permitirá el auténtico autocontrol, que comprende, además de las pautas de insulina, las modificaciones de la alimentación18–20 y la introducción del ejercicio19,21,22 como tratamiento.

El control metabólico valorado en las HbA1c refleja la glucemia media conseguida en los meses anteriores, pero no es capaz de distinguir entre glucemias normales o hiperglucemias posprandiales e hipoglucemias. Se trata de valorar precisamente estos hechos, es decir, si admitido un control metabólico más o menos semejante con los distintos métodos terapéuticos, existen o no diferencias en los valores de las glucemias realizadas por los pacientes.

Por todo ello, es de gran interés verificar si en nuestro medio la insulina glargina (IG) ha contribuido a mejorar el control metabólico y a disminuir las hipoglucemias, sin aumentar las hiperglucemias y sin cambios en las glucemias medias de los niños-adolescentes.

Los análogos de la insulina de acción prolongada constituyen en la actualidad, y cada vez más, dada su curva de acción prácticamente plana, el tratamiento insulínico basal idóneo para la diabetes2,22. Su asociación con los análogos de insulina rápida permite imitar los perfiles de secreción fisiológica de insulina y parecen mejorar la calidad de vida sin influir demasiado en el control metabólico. Este estudio utiliza a cada paciente como su propio control, lo que hace disminuir de esta forma la existencia de variables externas que afecten a los resultados. En contra de lo esperado, y a diferencia de lo que ocurre en otros trabajos6,7, en éste no se ha apreciado una disminución de la HbA1c, dato que podría deberse la ausencia de refuerzo en la educación diabetológica coincidente con el cambio: los niños-adolescentes que participaron en el estudio recibieron el mismo grado de atención que habitualmente se realiza en la visita médica, en la que se hace especial referencia tanto al tratamiento insulínico como a las medidas de protección frente a las hipoglucemias, revisión de alimentación y ejercicio como tratamiento. Los resultados positivos de otros trabajos podrían verse sesgados en la evaluación de una HbA1c a corto plazo, inmediata a la introducción del análogo y no a lo largo de 9–12 meses6.

Bajo tratamiento con IG aparece un descenso significativo de las hiperglucemias, especialmente en ayunas, debido a su perfil de acción prolongado que hace que cubra mejor las últimas horas de la noche2,20 o las primeras del amanecer, y el fenómeno del alba, típico de la pubertad, tiende a desaparecer. También mejora la glucemia media diaria, principalmente a expensas de este descenso de la glucemia en ayunas. Sin embargo, esto no conlleva una mejoría del control metabólico general que se traduzca en una HbA1c mantenida. A pesar de la insistencia en que la administración de dosis de análogo de insulina rápida antes de cada comida, existen dudas muy razonables de que estas medidas sean cumplidas siempre por muchos adolescentes. Un mal cumplimiento de las pautas de tratamiento establecidas puede contribuir a la existencia de picos de glucemias que no quedan documentados, pero que contribuyen de forma muy importante al mantenimiento de hemoglobinas semejantes a las de antes del cambio.

La dosis de insulina total disminuye con la IG; una posible explicación es que ésta es más estable2 y que al producirse menos hiperglucemias se necesitan menos dosis adicionales de insulina.

Se aprecia una ligera tendencia a la disminución del número de hipoglucemias nocturnas, que son las más peligrosas y las que más preocupan. Quizá por ello, y porque se constata una mayor flexibilidad para comer, realizar ejercicio o cambiar de horarios, se detecta un aumento del grado de satisfacción del tratamiento insulínico en todos los casos; ningún paciente ha vuelto al tratamiento anterior. Este aspecto es muy importante, sobre todo en los adolescentes y en los niños pequeños, a quienes les resulta complicado adaptarse a unos horarios rígidos. Los regímenes de tratamiento basal/bolo exigen un mínimo de 4 inyecciones al día (que incluso llegan a ser seis); para nuestros pacientes ello no supone una sobrecarga mayor, dado que en su mayoría, usaban insulina en dispositivos precargados (sin mezclas), con lo que ya necesitaban 5–6 inyecciones al día. Aunque estos resultados no sean tan positivos como los de otros autores6,7,15 podemos afirmar que es evidente una mejoría en la calidad de vida según la opinión directamente expresada por los padres y adolescentes. La mayor facilidad para los horarios, una cierta liberalización de las comidas y la disminución de las hipoglucemias nocturnas son valoradas como muy importantes, a pesar de que en el estudio general de las glucemias no haya cambios claramente ostensibles.