La hipoglucemia es una de las alteraciones metabólicas más frecuentes en el neonato1, con gran controversia respecto a la definición, sintomatología, el significado de la hipoglucemia asintomática y su posible efecto en el neurodesarrollo2. Actualmente, existen múltiples protocolos de actuación, con diferencias en el espectro de pacientes considerados en riesgo y en el nivel de glucemia susceptible a tratamiento3,4.

La glucosa es la principal fuente de energía del organismo y, casi en exclusiva, el sustrato energético del sistema nervioso central. Las concentraciones plasmáticas de glucosa en el recién nacido (RN) son variables en virtud de múltiples circunstancias como el tipo de parto, edad gestacional (EG) y peso del RN5. El neonato es capaz de usar fuentes energéticas alternativas a la glucosa durante las primeras horas de vida (hdv), pero la prematuridad y otros factores pueden limitar esta respuesta contrarreguladora natural. En este caso, la inmadurez del cerebro neonatal le hace más susceptible a sufrir efectos adversos derivados de la hipoglucemia6,7.

En este estudio se propone evaluar los principales factores asociados a la hipoglucemia neonatal precoz.

Estudio analítico, longitudinal, en el que se siguió a una cohorte de 207 neonatos, de los cuales, 59 presentaron hipoglucemia en algún momento de las primeras ocho hdv. Abandonaron el estudio 10 neonatos por expreso deseo familiar. Los criterios de inclusión fueron: RN con EG entre 34 + 1 y 41 + 6 semanas, cuyas madres no hubieran recibido perfusiones de suero glucosado durante el parto. Se procedió a la determinación de glucosa con el glucómetro Stat Strip Xpress a las dos, cuatro y ocho hdv. Se definió hipoglucemia global: <45 mg/dL, hipoglucemia moderada-grave (HMG): < 36 mg/dL, hipoglucemia grave (HG): < 18 mg/dL. Posteriormente, se compararon distintas variables entre los pacientes hipoglucémicos y los que no presentaron dicha circunstancia. En los hipoglucémicos, no se realizó intervención, salvo que objetivaran cifras menores a 25 mg/dL o fueran sintomáticos (insistiendo en la succión o administrando leche materna (LM) extraída o leche artificial o glucosa intravenosa [IV]).

Las variables recogidas fueron las siguientes:

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  Maternas: edad, nivel educativo, tóxicos, enfermedades pregestacionales, peso y talla.

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  Gestacionales: ganancia ponderal, patología, gemelaridad, cultivo vaginorrectal.

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  Nacimiento: características del líquido amniótico, amniorrexis, tipo de parto y anestesia.

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  Perinatales: EG, sexo, peso, necesidad de reanimación, Apgar, contacto precoz maternofilial (piel con piel), succión al pecho (al nacimiento, a las dos, cuatro y ocho hdv), tipo de alimentación.

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  Valores analíticos: niveles en sangre de arteria umbilical de glucosa, láctico y exceso de bases (EB).

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  Postnatales: separación de los padres, habitación individual, ruido ambiental (valorado con un sonómetro en una escala de dB: leve <60, moderado: 60 a 80 intenso: >80 dB), intensidad lumínica (1. oscuridad, 2. luz tenue: presencia de un foco lumínico alejado del RN y 3. luz intensa: existencia de dos focos lumínicos o un foco cuyo haz de luz estuviera dirigido directamente hacia el neonato), succión al pecho (en el momento del análisis o en los 30 minutos previos), posición del RN respecto a su madre en el momento de la determinación glucémica. Patología precoz (distrés respiratorio, sepsis, etc.).

El cálculo del tamaño muestral se realizó con el programa Epidat 3.1. (se tuvo en cuenta una posible pérdida del 10%, potencia mínima del 80% e intervalo de confianza [IC] del 95%) y el análisis estadístico, con SPSS, versión 25.0. En la estadística descriptiva, las variables cualitativas se presentaron mediante distribución de frecuencias absolutas y porcentajes. Las cuantitativas, mediante mediana y rango intercuartílico. En el análisis bivariante, se utilizaron pruebas de contraste de hipótesis. En el estudio multivariante, primero, se efectuaron modelos de regresión logística simples, considerando como variable dependiente la hipoglucemia y como variables independientes las que mostraron diferencias estadísticamente significativas en el estudio bivariante. Posteriormente, se calculó el modelo de regresión logística para pronosticar la hipoglucemia (con la selección automática de variables o con la selección manual de estas con diferencia estadísticamente significativa). Se controlaron factores de confusión y otros sesgos. El límite mínimo de significación aceptado fue del 95% (p< 0,05).

Se han tenido en cuenta las normas deontológicas8,9, contando con la aprobación del Comité de Ética Regional. Todos los tutores legales de los participantes aceptaron y firmaron un documento de consentimiento informado.

La figura 1 muestra el perfil de glucemia de la muestra estudiada.

Figura 1.

Comparación de la evolución de los valores de la glucemia según la existencia de hipoglucemia o no. Al nacimiento, la determinación de glucosa fue extraída a través de muestra arterial (arteria umbilical), las siguientes extracciones, a través de muestra capilar. Mediciones en mg/dL. Las barras de error indican el valor máximo y mínimo del error estándar. El tratamiento, consistente en succión al pecho y/o suplementos de leche artificial y/o glucosa intravenosa se indicó en pacientes sintomáticos, o en los que presentaron glucemias < 25 mg/dL en las primeras 2 horas de vida.

(0.08MB).

A continuación, se describen resultados en los que se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

En la literatura, se describe el patrón fisiológico de las concentraciones de glucosa en RN sanos10–12, mostrando un descenso rápido, con valores mínimos a las una o dos horas, y progresivo aumento posterior, hasta estabilizarse a las 12 a 24 hdv5. Recientemente, se apoya la idea de que la hipoglucemia moderada precoz en RN sanos es una situación que no requiere intervención13,14.

La DG es un factor clásico de riesgo de hipoglucemia neonatal. En aquellos neonatos en los que además existe macrosomía o son prematuros, el riesgo es mayor15. En nuestro estudio, se ha encontrado mayor probabilidad de hipoglucemia en los hijos de diabéticas gestacionales tipo A2 de mal control, respecto al resto de gestantes.

Los prematuros son un grupo de riesgo de hipoglucemia. En el presente estudio, se encuentra que, por cada semana que disminuye la EG, aumenta 1,3 veces la probabilidad de hipoglucemia (p = 0,003). En el caso de la HG, no se demuestran diferencias entre prematuros tardíos y RN a término, lo que indica que los recursos homeostáticos a partir de las 34 semanas de EG son suficientes, al menos, para evitar la HG, no así valores moderadamente bajos de glucemia.

Los pacientes con retraso de crecimiento intrauterino (CIR) presentan un riesgo aumentado de morbilidad neonatal, que se ve incrementado si, además, el paciente es prematuro16,17. En nuestra investigación, se encuentra relación entre menor peso al nacimiento e hipoglucemia a las ocho horas (p = 0,037). El motivo de no identificarse como factor de riesgo independiente puede deberse al hecho de no incluir a prematuros con menos de 34 semanas, por lo que la muestra contiene, dentro del grupo de riesgo, al grupo menos vulnerable.

La gemelaridad se relaciona con 13,7 veces más probabilidad de hipoglucemia respecto a los nacimientos únicos. Está descrita la relación entre gemelaridad y mayor morbimortalidad neonatal, incluida la hipoglucemia precoz, pero otros factores asociados, fundamentalmente la prematuridad, seguido del bajo peso y las gestaciones monocoriales pueden ser factores influyentes18. En nuestro estudio, se encuentra como factor asociado de forma directa e independiente al resto de variables.

El nacimiento por cesárea se ha barajado como factor favorecedor de hipoglucemia, con resultados contradictorios17,19–21. En nuestro estudio, el tipo de nacimiento con mayor riesgo es la cesárea programada (2,9 veces más probabilidad, p = 0,004) y 21 veces más probabilidad de HG (p = 0,007), con relación directa e independiente a otros factores estudiados. Quizá el principal mecanismo fisiopatológico implicado es la ausencia de elevación de las hormonas de estrés en contexto del trabajo de parto (adrenalina y cortisol), que son las iniciadoras de la respuesta contrarreguladora y ausencia de contacto precoz postnatal.

En nuestro estudio, el estrés fetal intraparto se valora mediante el test de Apgar, cifras de pH, EB y lactato al nacimiento. Se encuentran diferencias en los valores del test de Apgar a los cinco y 10 minutos en el caso de hipoglucemia leve-moderada y a los 10 minutos en el caso de las graves (p = 0,003). Las cifras de EB, como marcador de hipoglucemia, han sido valoradas en varias publicaciones22,23, aunque con resultados no significativos. En la presente investigación, se encuentra relación entre el descenso de las cifras de EB e hipoglucemia leve-moderada a las ocho horas (p = 0,037). Se observan mayores cifras de EB en los pacientes con HG (p = 0,009), lo que puede indicar que las cifras de EB más fuertemente negativas (también llamado déficit de bases) traduce una mayor fuente de cuerpos cetónicos para su uso como sustrato energético alternativo, por lo que justifica el valor menos negativo encontrado en los pacientes con HG. Quizá en el caso de hipoglucemias leves-moderadas, la existencia de lactato como fuente energética principal inicial, hace que los niveles de EB sean más un marcador de estrés fetal que un indicador de fuente energética.

El contacto precoz se describe como una medida no farmacológica muy eficaz, no solo en la homeostasis glucémica, sino también en la termorregulación y adaptación respiratoria, entre otros beneficios24,25. En nuestro grupo, se vincula con menor riesgo de hipoglucemia, tanto leve, como HMG (p = 0,010) e HG (p = 0,001), con relación independiente al resto de factores asociados.

Está demostrado que la hipotermia descontrolada aumenta la mortalidad neonatal; cada grado que disminuye la temperatura, aumenta un 80% la mortalidad neonatal. La medida preventiva con mayor impacto y más recomendable es la realización de piel con piel de forma inmediata24,26. El presente trabajo apoya los datos encontrados en la literatura, observando que la menor temperatura corporal se asocia de forma directa e independiente al resto de variables con mayor probabilidad de HG.

La iluminación tenue se muestra como un factor protector independiente. La influencia de la iluminación en el bienestar neonatal y pediátrico ha sido ampliamente analizada27–29, pero dichos estudios están más dirigidos al paciente prematuro o grave, de mayor fragilidad y susceptibilidad a factores ambientales adversos. Los resultados obtenidos apoyan el control estricto de los factores ambientales, no solo en prematuros, sino también en el RN sano, ya que, aunque el riesgo de patología grave es menor, disminuir la contaminación lumínica reduce el estrés y beneficia el adecuado desarrollo de su respuesta homeostática.

La lactancia artificial se cuestionó en el pasado como un posible protector de hipoglucemia neonatal precoz30, pero se comprobó posteriormente que la lactancia materna facilita la homeostasis glucémica a través del estímulo de la liberación de sustratos alternativos5. En este estudio, la alimentación con LA se ha relacionado con un riesgo de hipoglucemia 4,4 veces mayor (p = 0,009). La lactancia materna tiene beneficios en una multitud de aspectos materno-filiales31–33. Estos efectos positivos se atribuyen, no solo a la LM, sino también al contacto entre madre e hijo. La succión al pecho es el factor que se relaciona con menor porcentaje de hipoglucemia en las primeras ocho hdv (p < 0,02). Este es un factor de riesgo postnatal modificable y controlable, por lo que su consideración en el control del neonato en las primeras horas es de gran interés.

Los RN que muestran situaciones que afectan al metabolismo oxidativo, como distrés respiratorio o sepsis, tienen mermada su capacidad adaptativa postnatal1,34. El presente trabajo encuentra tres veces más probabilidad de hipoglucemia en estos pacientes (p = 0,004). Aquellos con HG, se muestran sintomáticos en mayor proporción (p < 0,001), hecho que concuerda con la literatura35.

La predicción y control de factores de riesgo de aparición de HG es de gran importancia clínica, por su implicación terapéutica y pronóstica, por lo que se realizó un especial esfuerzo en el diseño de varios modelos predictivos, válidos en nuestro medio. Dichos modelos, que combinan factores pre y postnatales, llegan a presentar un R2 de Nagelkerke alto. Todas las variables son de fácil detección y los modelos creados son sencillos, explicativos y con muy alta especificidad, lo que permite una fácil clasificación de los neonatos que no son subsidiarios a presentar HG, lo que evita controles innecesarios de glucemia, con un ahorro económico acompañante.

Las limitaciones encontradas se fundamentan en los posibles sesgos, que se intentaron minimizar en la mayor medida posible, a través de talleres prácticos de entrenamiento para la adecuada evaluación de los factores ambientales. Se valoró la realización de un control analítico en sangre venosa tras cada determinación capilar, pero esta medida hubiera aumentado el estrés al paciente, por lo que se decidió evitar este procedimiento (el glucómetro utilizado presenta una alta precisión, aun con glucemias bajas). Se restringió el control venoso a los pacientes con glucemia <25 mg/dL o sintomáticos.

Fruto de este estudio, se han acotado los factores prenatales que tienen más impacto en el desarrollo de hipoglucemia y se ha evidenciado la importancia de los factores postnatales y ambientales en el desarrollo de hipoglucemia neonatal precoz en el RN de más de 33 semanas de EG.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.