La epilepsia es uno de los problemas neurológicos más frecuentes de la infancia, con una prevalencia estimada de 3,4-11,3 casos por 1.000 habitantes1–3.

Los síndromes epilépticos son edad-dependientes, cuyas características dependen de la maduración cerebral, siendo que algunos se presentan predominantemente en determinadas edades.

El pronóstico de la epilepsia está determinado básicamente por su etiología. Otro factor determinante es la edad de inicio de las crisis (dependiente de la etiología), estando asociada en general una evolución peor al comienzo precoz de las crisis4–7. La epilepsia de inicio en el primer año de vida, peor cuanto más precoz, tiene frecuentemente un mal pronóstico, con elevada refractariedad y alteraciones del neurodesarrollo asociadas8,9, aunque existen epilepsias en lactantes con pronóstico favorable5,10.

Se realiza un estudio de las epilepsias y síndromes epilépticos según la edad de inicio de las crisis y su etiología, controlados en una unidad de neuropediatría de referencia regional durante 3 años. Se analizan las diferencias etiológicas y pronósticas que tiene la epilepsia, según su edad de comienzo, en nuestra experiencia durante el periodo de estudio.

La población de estudio está formada por todos los pacientes mayores de un mes de vida, diagnosticados de epilepsia valorados (por primera vez o en revisiones sucesivas) en la Unidad de Neuropediatría del Hospital Miguel Servet de Zaragoza durante un periodo de 3 años (del 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2010). La actividad asistencial desarrollada por esta unidad, desde su puesta en marcha en 1990, está recogida en una base de datos informatizada, con todos los datos de interés conocidos de cada paciente11,12, que se actualizan cada vez que existe alguna incidencia en la evolución clínica, resultado de exámenes complementarios o cambio de tratamiento.

Se ha realizado un estudio de cohortes históricas mediante la revisión de las historias clínicas de la población incluida.

Se ha considerado epilepsia cuando se han dado al menos 2 crisis epilépticas espontáneas. Exclusiones: convulsiones neonatales sin posterior epilepsia, crisis afebriles aisladas, convulsiones febriles y otras convulsiones provocadas o sintomáticas agudas.

Se ha considerado una epilepsia sintomática cuando sea debida a una lesión cerebral y que además de las crisis existan otras manifestaciones neurológicas. Se ha elaborado una clasificación propia con grupos etiológicos para facilitar su estudio: encefalopatías prenatales, encefalopatías perinatales, encefalopatías posnatales, encefalopatías metabólicas y degenerativas, esclerosis mesial temporal, síndromes neurocutáneos, malformaciones vasculares, cavernomas, tumores intracraneales y otras.

Se ha considerado una epilepsia idiopática cuando no sea debida a una lesión cerebral, las convulsiones sean la manifestación predominante del síndrome y no existan otros signos o síntomas neurológicos asociados, presumiendo que son síndromes genéticos y dependientes de la edad. Se han considerado criptogénicas aquellas que no podemos clasificar como idiopáticas ni como sintomáticas, por no disponer de datos clínico-evolutivos suficientes. El término criptogénico se ha utilizado atendiendo a su significado etimológico: génesis críptica13.

Para evaluar el pronóstico se ha tenido en cuenta la eficacia del tratamiento (refractariedad) y la repercusión funcional neurológica. Se ha considerado epilepsia refractaria, siguiendo las últimas definiciones de la International League Against Epilepsy (ILAE) de 201014, cuando habiendo utilizado al menos 2 anticonvulsivantes con indicación y dosis adecuadas en monoterapia o politerapia no se haya alcanzado un estado libre de crisis. Luego, a cada paciente se le asignó un diagnóstico funcional neurológico (o varios) pudiendo ser: normalidad neurológica (si no hemos observado ninguna alteración neurológica además de la epilepsia), trastorno cognitivo, trastorno del espectro autista y afectación motora.

Para el análisis estadístico se han utilizado los test estadísticos de Chi cuadrado, test no paramétrico de U de Mann-Whitney y test de Kruskall-Wallis con contrastes post-hoc con corrección de Bonferroni. Los datos fueron exportados y analizados con el programa STATA para Windows versión 14.0 (StataCorp LP, Texas, EE. UU.). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

En el momento del estudio la base de datos de la unidad tenía 15.808 pacientes registrados. Durante el periodo de estudio se atendieron 4.595 pacientes. De ellos, 1.654 tenían el motivo de consulta de trastorno paroxístico (35,99%) y 605 fueron diagnosticados de epilepsia (13,17% del total de pacientes y 36,58% de los trastornos paroxísticos). La etiología de la epilepsia se consideró sintomática en 277 casos (45,79%), idiopática en 156 casos (25,78%) y criptogénica en 172 casos (28,43%). Durante los 3 años de estudio se diagnosticaron 184 casos nuevos de epilepsia, siendo el resto revisiones de pacientes epilépticos conocidos. El 53,22% fueron varones y el 46,78% mujeres. El tiempo medio de seguimiento del total ha sido de 6,21 años, siendo el de las epilepsias sintomáticas de 8,13, el de las idiopáticas de 4,66 y el de las criptogénicas de 4,54.

La edad media de inicio de la epilepsia en el total de la muestra ha sido de 4,78 años, siendo en las sintomáticas de 3,53, en las idiopáticas de 6,31 y en las criptogénicas de 5,43.

La tabla 1 muestra la edad de inicio de la epilepsia (por grupos de edad) según su etiología. El 26,12% de los casos comenzaron con crisis en el primer año de vida. La etiología de la epilepsia predominante en edades precoces es la sintomática (en menores de un año el 67,09% y entre 1-3 años el 61,39%). Las epilepsias idiopáticas predominan en el grupo de 6-10 años (43,75%) y las criptogénicas en el de 3-6 años (43,10%). La tabla 2 analiza las diferencias entre los 3 grupos etiológicos según edad de inicio.

La tabla 3 recoge la incidencia, prevalencia y edades de presentación de los síndromes epilépticos idiopáticos y criptogénicos. La tabla 4 recoge la incidencia, prevalencia y edades de presentación de las epilepsias sintomáticas, atendiendo a su etiología.

La tabla 5 muestra las formas de presentación clínica de las crisis epilépticas según la edad de inicio de la epilepsia. En todos los grupos de edad es más frecuente las crisis focales (55,70%) que generalizadas (34,21%). En el 25,95% de los menores de un año se presentaron como espasmos infantiles. La tabla 6 muestra la comparación de la edad de inicio de la epilepsia según el tipo de crisis convulsiva.

La tabla 7 muestra la repercusión funcional y refractariedad por grupos de edad. El tiempo medio de seguimiento de las epilepsias refractarias ha sido de 8,87 años. La edad mediana de inicio en epilepsias refractarias es notablemente inferior (1,5 años) a la de las epilepsias con buena respuesta terapéutica (4,5 años). El 25,29% del total se consideró que presentaba epilepsia refractaria, y solo el 52,56% no presentaba otro déficit neurológico asociado. A menor edad de inicio mayor porcentaje de presentar refractariedad al tratamiento y de presentar otro déficit neurológico asociado: en los de inicio por debajo del año de edad, fueron refractarios el 46,83% y no asociaron otro déficit neurológico el 17,72%.

En la tabla 8 se comparan las características evolutivas según la edad de inicio.

Excluidos los tumores intracraneales malignos y malformaciones cerebrales, 14 casos han sido catalogados como candidatos a cirugía de la epilepsia por su refractariedad, y finalmente fueron intervenidos 5: 3 displasias corticales, una esclerosis mesial y un tumor de bajo grado; en una de las displasias corticales disminuyeron ostensiblemente el número de crisis y en los otros 4 desaparecieron las crisis tras la intervención (en un caso de displasia cortical hubo recaída con refractariedad 2 años tras la intervención).

La clasificación de los síndromes epilépticos es un tema no resuelto desde 198915, puesto que la propuesta de la ILAE de 201016 no ha sido aceptada de forma mayoritaria, lo que dificulta las definiciones, la delimitación de los síndromes y la comparación entre casuísticas. Esta nueva propuesta de clasificación de la ILAE ha suscitado muchas críticas entre los epileptólogos17–19, ya que en lugar de una nueva clasificación parece que ha ofrecido una nueva terminología. Así, en ella, no se acepta la subdivisión de epilepsias generalizadas y epilepsias focales, aunque se insiste en mantener la división entre crisis epilépticas de uno y otro tipo y, simultáneamente, suprime los conceptos de epilepsias idiopáticas, sintomáticas y presumiblemente sintomáticas. Incluye síndromes electroclínicos (distribuidos según la edad de inicio), constelaciones distintivas (síndromes caracterizados clínicamente por asociarse con lesiones específicas, como la epilepsia temporal medial con esclerosis del hipocampo), epilepsias de causa estructural/metabólica y un grupo de epilepsias de causa desconocida (que la comisión en la actualidad considera que englobaría la tercera parte de todas la epilepsias)16,17.

Los síndromes epilépticos son edad-dependientes, con características clínicas y electroencefalográficas dependientes del grado de maduración cerebral7,20,21, como se ha visto en nuestro estudio. En nuestra muestra el 26,12% del total de epilepsias se iniciaron en el primer año de vida, siendo sintomáticas el 67,72%. Además, las epilepsias sintomáticas se iniciaron a una edad mediana de 1,5 años, significativamente menor que las criptogénicas e idiopáticas (4,5 y 6,5 respectivamente).

Algunos síndromes epilépticos predominan a unas edades específicas. En nuestra muestra el síndrome de West, el síndrome de Ohtahara, el síndrome de Dravet o la epilepsia parcial benigna de la lactancia se inician en los primeros meses de vida, mientras que la epilepsia de ausencias, la epilepsia benigna de la infancia con paroxismos centrotemporales y otras epilepsias idiopáticas generalizadas comienzan en la edad escolar. En las epilepsias sintomáticas algunas etiologías inician las crisis en el primer año de vida, como la lisencefalia genética, el síndrome de Down, la encefalopatía hipóxico-isquémica o la esclerosis tuberosa, mientras que otras etiologías la inician a edades posteriores.

En nuestro estudio, en el primer año de vida predominan las crisis focales (43,67%) sobre las generalizadas (27,22%), destacando además que se manifestaron como espasmos epilépticos en el 25,95%.

A pesar de los avances en epileptología en los últimos años, y del desarrollo de nuevos fármacos antiepilépticos, existe un alto número de casos de epilepsia refractaria, estimándose una incidencia de entre el 6-24%22–25, siendo en nuestro estudio del 25,29%. Uno de los factores que influyen en la refractariedad es la edad de comienzo, siendo mayor a edades más precoces (2-3 primeros años de vida)26,27. En nuestra experiencia la edad mediana de inicio es muy inferior en las epilepsias refractarias que en las no refractarias (1,5 frente a 4,5 años). En las epilepsias iniciadas antes del año de vida, el 46,83%, se consideraron refractarias, muy superior al de los otros grupos de edad.

Numerosas publicaciones destacan que la repercusión cognitiva de las epilepsias es tanto mayor cuanto menor sea la edad de los niños que las presentan5,28,29. En nuestro estudio solo el 17,72% de los pacientes epilépticos que iniciaron la epilepsia antes del año de vida tuvieron normalidad neurológica, siendo que el 76,58% presentaron déficit cognitivo, el 51,90% afectación motora y el 17,72% trastorno del espectro autista. En el grupo de inicio de 1-3 años observamos normalidad neurológica en el 41,58%.

Parece que el elemento que más influye sobre el desarrollo cognitivo en las primeras etapas de la vida es la etiología de la epilepsia10. Así, las epilepsias que se inician en el primer año de vida suelen ser de etiología sintomática, de diverso origen (genético, infeccioso, metabólico, problemas perinatales…)5,8. En nuestro estudio el 67,09% de las epilepsias de inicio en el primer año de vida fueron sintomáticas, y en las de inicio entre 1-3 años el 61,39% (siendo las etiologías más prevalentes las encefalopatías prenatales y perinatales). Por ello, suelen asociar trastornos del neurodesarrollo a las convulsiones. Sin embargo, existen algunas epilepsias que se inician precozmente con un pronóstico favorable. La epilepsia parcial benigna de la infancia presenta en general un pronóstico excelente y las crisis pueden ceder de manera espontánea30,31, siendo en nuestra experiencia que los 8 casos respondieron favorablemente a los antiepilépticos, y solo uno asoció un déficit cognitivo. En la epilepsia mioclónica benigna de la infancia, en general, se describe un buen pronóstico, con buen control de las crisis y un desarrollo neurológico normal en el 60-80% de los casos, pero el resto pueden presentar retraso psicomotor y/o trastornos de conducta y del aprendizaje y crisis en etapas posteriores20,32,33. Por ello, quizás el término «benigno» no es muy apropiado en este síndrome; incluso la ILAE planteó retirarlo, pero la clasificación de 2010 mantiene esta denominación de «benigna»32–34. De nuestros 13 pacientes con este síndrome ninguno ha sido considerado refractario y 3 (23%) asocia algún otro déficit neurológico.

En nuestra experiencia en el grupo de 1-3 meses (18 casos, casi el 3% de la muestra) el 66,67% son sintomáticas. El 50% son refractarias al tratamiento y el 83,33% asocian otra alteración neurológica. En este grupo de inicio tan precoz son muy amplias las etiologías, por lo que se debe tener una estrategia diagnóstico-terapéutica para intentar llegar precozmente al diagnóstico y evitar incertidumbres, y además identificar los posibles casos tratables, como algunas enfermedades metabólicas hereditarias. Los avances en genética, sobre todo los paneles genéticos de encefalopatías epilépticas precoces y los estudios del exoma, permitirán un diagnóstico precoz.

Durante el periodo escolar la mayoría de las epilepsias son de origen genético, siendo menos frecuentes aquellas en la que existe una alteración estructural7. En nuestra muestra las epilepsias que se inician entre los 3-10 años han supuesto el 42,98%. De estas el 36,54% han sido epilepsias idiopáticas, el 30% sintomáticas y el 33,46% criptogénicas. En este periodo aparecen síndromes bien definidos, como la epilepsia de ausencias y la epilepsia benigna de la infancia con paroxismos centrotemporales7, que son los síndromes epilépticos más prevalentes en nuestro estudio en este grupo de edad. Se ha observado que el pico de edad de presentación de las epilepsias de ausencias es entre los 7-8 años y el de la epilepsia benigna de la infancia con paroxismos centrotemporales es entre 9-10 años. En general, en estas edades suelen ser epilepsias benignas y la mayoría evolucionan de forma favorable9; en nuestro caso el 15% de las epilepsias de inicio entre los 3-10 años fueron refractarias y el 70% no asociaron otra alteración neurológica.

Según diversas publicaciones afecta al 1,5-2% de adolescentes (19% de las epilepsias de todas las edades)35,36. En nuestro estudio la epilepsia de inicio entre 10-14 años supone el 10,91% y en los mayores de 14 años el 1,98%. En esta etapa el cerebro ya está maduro, por lo que la expresividad clínica no difiere mucho de la del adulto36. Predominan crisis generalizadas tónico-clónicas, ausencias y crisis focales simples y complejas. Se describe que los síndromes epilépticos más frecuentes en este periodo son las epilepsias generalizadas idiopáticas, como la epilepsia de ausencia juvenil, epilepsia mioclónica juvenil y epilepsia con crisis generalizadas al despertar36 (si bien estos síndromes en la práctica clínica resulta difícil diferenciarlos en muchas ocasiones, ya que todos pueden manifestarse con crisis mioclónicas y/o ausencias y/o crisis tónico-clónicas37). En nuestro estudio el 30,77% de las epilepsias a partir de los 10 años son idiopáticas, el 30,77% sintomáticas y el 38,46% criptogénicas. Se ha preferido clasificar en diversos pacientes la epilepsia como criptogénica cuando sus características clínicas y/o evolutivas no encajaban completamente con un síndrome idiopático bien definido. Hay que reseñar la benignidad de las epilepsias de esta edad, ya que una parte importante tiende a desaparecer sin secuelas, reflejando la naturaleza no lesional, siendo la mayoría determinadas genéticamente7. En nuestros casos de epilepsia entre 10-14 años fueron refractarios el 11,98%, y en los mayores de 14 años ningún caso, y además en el 85% no encontramos otra alteración neurológica asociada.

En el abordaje de la epilepsia en la infancia la edad de inicio es determinante; en niños mayores en general puede ser suficiente con los estudios de neuroimagen y electroencefalograma, pero en lactantes se pueden precisar amplios estudios (metabólicos y genéticos)20. En nuestra serie no hemos identificado ninguna epilepsia de origen autoinmune, pero es causa emergente (como toda la neuroinmunología) de epilepsia refractaria, y es necesario su planteamiento para el adecuado, aunque complejo, diagnóstico y manejo terapéutico. En las epilepsias precoces es mucho más frecuente que la causa sea un grave problema cerebral con mala respuesta al tratamiento antiepiléptico y mal pronóstico neurológico y del desarrollo5. Raramente pueden deberse a enfermedades metabólicas hereditarias, algunas de las cuales pueden tener tratamiento específico (con vitaminas o dieta cetógena) y que no responden a los antiepilépticos. Dadas la importante preocupación en cuanto al pronóstico, el riesgo de repetición (al tratarse con frecuencia de un problema genético), junto a las opciones, aunque poco frecuentes, de respuesta a tratamiento específico, es necesario un protocolo diagnóstico-terapéutico que permita, en el caso que sea posible, establecer un tratamiento precoz e identificar la causa, y que contemple el tratamiento con vitaminas.

En epilepsias refractarias a cualquier edad es obligatorio buscar lesiones potencialmente quirúrgicas, puesto que la lesionectomía puede ser curativa, por lo que en epilepsias focales debe insistirse en las técnicas de neuroimagen y neuroimagen funcional; la cirugía debe realizarse lo antes posible para evitar los efectos negativos de las crisis y de los fármacos38,39.

La ausencia de una clasificación universalmente aceptada de los síndromes epilépticos16,40 dificulta trabajos como este, empezando por la terminología. El síndrome de Dravet y otras encefalopatías epilépticas con mutación identificada, como nuestros casos de STXBP1 y CDKL5, podrían clasificarse tanto como idiopáticos (genéticamente determinados y la epilepsia es nuclear) como sintomáticos (encefalopatía genéticamente determinada con disfunción del neurodesarrollo no necesariamente secundaria a la epilepsia). Las encefalopatías prenatales no disruptivas, los síndromes neurocutáneos, las enfermedades metabólicas degenerativas y muchos casos de malformaciones vasculares, cavernomas, tumores cerebrales y esclerosis mesial temporal están genéticamente determinados. Obviamente todas las epilepsias son sintomáticas, puesto que tienen causa, sea genética o adquirida.

Una clasificación útil es la etiológica; habría 2 grupos: un gran grupo con las etiologías establecidas o síndromes genéticos muy probables y otro de casos sin causa establecida. La edad de inicio de la epilepsia en cada grupo etiológico añade orientación pronóstica.

El pronóstico de la epilepsia lo ensombrecen la refractariedad y las alteraciones asociadas del neurodesarrollo, siendo peor en general a más precoz inicio y en etiologías concretas.

Como se ha expuesto, la epilepsia es edad-dependiente por lo que es muy importante conocer las características de los distintos síndromes epilépticos en cada edad para saber identificarlos, poder hacer un abordaje correcto evitando pruebas complementarias innecesarias, instaurar el tratamiento antiepiléptico más adecuado y poder ofrecer un pronóstico a las familias con niños epilépticos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.