Se entiende por regurgitación la presencia de pequeña cantidad de leche en la cavidad bucal proveniente del estómago y, junto con el vómito, se considera una manifestación del reflujo gastroesofágico (RGE), que se define como el paso involuntario del contenido gástrico al interior del esófago. En general, está considerada como un síntoma benigno que acompaña al RGE1, pero es una causa frecuente de consulta pediátrica; la incidencia reportada varía entre un 20-40%2. Las medidas terapéuticas recomendadas para el RGE suelen ser el espesamiento del alimento y el fraccionamiento de las tomas y las medidas posturales, mientras que el tratamiento farmacológico suele estar reservado para los casos de RGE complicado (enfermedad por reflujo)2,3.

A principios del siglo xx, los médicos preconizaban, para espesar los alimentos para los lactantes con vómitos, patata, sémola, tapioca o cereales. En 1954, Gross reportó el primer estudio usando un preparado comercial a base de harina de algarrobo denominado Nestargel, y su uso se preconizó para el tratamiento de los lactantes con vómitos y regurgitaciones4,5. En la actualidad, como agentes espesantes de las fórmulas, se están empleando el almidón de arroz o la amilopectina, el almidón de maíz, o bien los galactomananos derivados de la harina de algarrobo. Estas fórmulas, tanto las de inicio como las de continuación, reciben en la Unión Europa la denominación de fórmulas antirregurgitación (F-AR) y se deben fabricar según las normativas vigentes6–8.

En 2001, la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition3 y, posteriormente en 2002, el Comité de Nutrición de la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)9 emitieron sendos posicionamientos oficiales sobre la indicación y el uso de estos preparados. Desde entonces, 4 revisiones sistemáticas se han publicado y han valorado la efectividad terapéutica de algunos de los preparados existentes en el mercado internacional10–13. Muchos de los ensayos afirman el éxito del agente empleado; sin embargo, que tengamos conocimiento, ninguno comenta las características reológicas de las F-AR para evaluar su efectividad. Hay un vacío de información reológica acerca de las fórmulas que estamos empleando, y se plantean las siguientes cuestiones: ¿qué viscosidad aportan?, ¿qué viscosidad deberían aportar para obtener un beneficio o el máximo beneficio?, ¿con qué agente y con qué concentración se conseguiría?, ¿cómo influyen otros componentes de las fórmulas en la viscosidad?, ¿qué exceso de viscosidad podría tener efectos nocivos?

El objetivo del presente trabajo fue contestar a algunas de las cuestiones planteadas estudiando el comportamiento reológico in vitro de los diferentes espesantes empleados en las F-AR de inicio disponibles en nuestro mercado.

Las fórmulas 2, 6 y 7 presentaron un cociente proteico caseína/lactosuero similar al de la leche de vaca y la fórmula 3 estuvo sólo parcialmente adaptada. El resto presentó una ratio caseína/lactosuero similar a la de la leche materna. La composición en energía y macronutrientes difirió entre las fórmulas, pero todas ellas se encontraron dentro de los rangos recomendados para las fórmulas de inicio por parte del Comité de Nutrición de la ESPGHAN6. Como se muestra en la tabla 1, los almidones de patata, maíz y arroz, y la harina de semilla de algarrobo (también denominada goma garrofín [E-410]) fueron los agentes estudiados, y se encontraban en las concentraciones autorizadas por las recomendaciones vigentes7,8.

En condiciones basales, la fórmula 7 (2,9g/100g, semilla de algarrobo) y la fórmula 3 (2,9g/100g, semilla de algarrobo) mostraron la más alta viscosidad (tabla 2) con diferencias significativas (p< 0,05) con respecto a la fórmula control. Los valores fueron muy similares a los obtenidos con la adición de cereales sin gluten al 10% a la fórmula de inicio. La fórmula 1 (14,1g/100g, almidón de maíz y patata), la fórmula 2 (15,9g/100g, de almidón de arroz) y la fórmula 4 (4,7g/100g, semilla de algarrobo) incrementaron levemente la viscosidad, pero sin diferencias significativas con respecto a la fórmula control. La fórmula 8 (3,0g/100g, semilla de algarrobo), la fórmula 5 (3,5g/100g, semilla de algarrobo) y la fórmula 6 (15g/100g, almidón de maíz) no parecieron ser efectivas en aumentar la viscosidad con respecto a la fórmula de inicio control.

En condiciones de FG todas las fórmulas experimentaron un aumento de la viscosidad ya en el T-0 (tabla 2), la que fue, a su vez, más elevada en las fórmulas que ya habían alcanzado una mayor viscosidad en la determinación basal; se mantuvo la diferencia significativa versus la fórmula control. Las determinaciones a los 30min difirieron muy levemente de los valores obtenidos en el T-0. Después de 60min de incubación todas las muestras estudiadas mantuvieron o aumentaron levemente su viscosidad, a excepción de la fórmula 1 (14,1g/100g, patata y almidón de maíz), que disminuyó su valor. Las fórmulas con semilla de algarrobo y una mayor proporción de caseína (fórmulas 3 y 7) fueron las que alcanzaron mayor viscosidad desde la determinación basal hasta la determinación al cabo de 1h. Las fórmulas espesadas con almidones, aunque contenían mayor proporción de caseína, lograron valores menos elevados. La adición de cereales a una fórmula de inicio también consiguió mantener a los 60min un alto grado de viscosidad, con diferencia significativa (p<0,05) versus la fórmula control.

La concentración de lípidos presentó un rango entre 3,1-3,7 g/100 ml; no se encontró correlación entre esta concentración y el grado de viscosidad. Las fórmulas 6 y 7, con las concentraciones más bajas (3,1g/100ml), presentaron unos valores de viscosidad dispares tanto basales como en el T-60. La fórmula 8, con la concentración de grasa más alta (3,7g/100ml), aportó unos valores de viscosidad muy bajos en relación con las otras fórmulas en todas las determinaciones.

En la figura 1 se muestra el comportamiento de las diferentes fórmulas en el tiempo basal, y en condiciones de FG, en el T-0 y tras 30 y 60min de incubación. Sólo 3 fórmulas (fórmulas 3, 4 y 7) y la fórmula con adición de cereales sobrepasaron el corte de los 50cP y mantuvieron este valor a los 60min.

Figura 1.

Evolución de la viscosidad de las fórmulas en el tiempo en condiciones de similitud fisiológica gastrointestinal. La linea de puntos (……) define el corte de 50 cp, objetivo hipotético a alcanzar y mantener1. F: fórmula; FC: formula control; T: tiempo incubación.

(0.09MB).

Se entiende por viscosidad la resistencia de un líquido a desplazarse, y esta viscosidad puede aumentar al espesar los líquidos con determinados agentes. Los almidones y los galactomananos derivados de la harina de semilla de algarrobo son los empleados y los autorizados como espesantes por su capacidad para retener agua en los geles que forman y aumentar la viscosidad7,8 para las F-AR.

Aunque no existe una clara evidencia acerca de su efectividad y no existen estudios sobre su comportamiento reológico in vitro, la adición de estos agentes es una práctica común para tratar el RGE. Prácticamente todos los estudios y las consideraciones de la literatura médica están referidas a las F-AR de inicio. La North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition concluye que las F-AR no mejoran la puntuación de índice de reflujo, pero disminuyen el número de episodios de vómitos y regurgitaciones3. La ESPGHAN recomienda que hasta que se disponga de una mayor información, las F-AR se deben emplear para lactantes determinados y bajo supervisión médica9. Cuatro revisiones sistemáticas sobre los estudios aleatorizados publicados se han efectuado con el fin de determinar el efecto de las fórmulas con espesantes. Craig et al10 analizan 8 estudios conducidos con F-AR y concluyen que son efectivas para reducir los síntomas del RGE. Carroll et al11, después de evaluar 4 estudios aleatorizados controlados, afirman que estos preparados no parecen reducir el índice de reflujo, pero sí reducen el número de vómitos. Huang12 y Horvart13 reportan que no existe evidencia científica del efecto terapéutico de las F-AR en el RGE, o bien, sólo moderada efectividad. Recientemente, un ensayo clínico publicado se reafirma en la posición de los autores anteriores16. En ninguno de estos estudios o revisiones se menciona o reflexiona sobre las posibles cualidades reológicas de las fórmulas empleadas y su posible relación con la eficacia.

El objetivo del presente trabajo fue estudiar el comportamiento reológico in vitro de los espesantes empleados, así como la influencia de los otros componentes de la fórmula. Nuestros resultados demuestran que en condiciones basales, sólo algunas F-AR aumentan la viscosidad y que en muchos de los casos el efecto es menor que el conseguido con la simple adición de cereales a una fórmula de inicio. En condiciones de FG, la viscosidad aumentó en todos los preparados, inclusive la fórmula de inicio control, debido al efecto combinado de aumento de la temperatura y descenso del pH. Las condiciones gástricas causan la gelatinización del almidón, que se hincha de manera irreversible e, incluso, puede llegar a sufrir una reordenación de los gránulos que lo componen de acuerdo con la intensidad del tipo de almidón, la concentración y la duración de la exposición. Así, pues, la temperatura (37 °C) y el pH (±/=a 4) fueron determinantes fundamentales de la viscosidad de las fórmulas que contenían almidones, e impidieron un aumento significativo (fórmulas 2 y 6) o su permanencia (fórmula 1), y pudimos comprobar cómo en igualdad de concentración el comportamiento fue muy heterogéneo. La adición de cereales sin gluten al 10% a la fórmula de inicio permitió alcanzar una viscosidad significativa versus la fórmula control y, además, en condiciones de FG se mantuvo durante todas las mediciones, por lo que consiguió una viscosidad 3 veces superior a la fórmula control. Es posible que la alta concentración de almidones (9,5%) compense la gelatinización de éstos y, por tanto, mantenga elevada la viscosidad.

La hidrólisis de las proteínas de la leche por la pepsina debería descender la viscosidad de las fórmulas, pero nuestros resultados demuestran, incluida la fórmula control, que este efecto no repercute, o bien, es compensado por los mecanismos ya comentados de la temperatura y la acidez. Todas las fórmulas estudiadas mantuvieron o aumentaron su viscosidad en las condiciones de simulación de FG, a excepción de la fórmula 1, que descendió significativamente a los 60min de incubación. Este comportamiento tan heterogéneo de los espesantes nos invita a analizar qué otros componentes de las fórmulas desempeñan un papel en el comportamiento reológico, concretamente la proporción de caseína en el cociente proteico. Por ejemplo, la fórmula 3 y la fórmula 7, que contenían la misma concentración y tipo de espesante (2,9g/100g, semilla de algarrobo), tuvieron similar nivel de viscosidad en condiciones basales, pero en condiciones de FG los resultados obtenidos estuvieron directamente relacionados con la concentración de caseína (80 en la fórmula 7 y 60 en la fórmula 2). Una mayor proporción de la caseína no parece tener un efecto significativo en cuanto al aumento de la viscosidad en el caso de que esté asociada a fórmulas con almidones (fórmulas 2 y 6). A diferencia de las proteínas del lactosuero, que se caracterizan por su gran afinidad al agua y que, por tanto, se encuentran en solución acuosa, las caseínas de la leche son moléculas de gran tamaño que se agrupan formando parte de unas estructuras llamadas micelas de caseína. Esta disposición hace que la digestión enzimática de las caseínas sea más difícil que la de las proteínas séricas. Además, las micelas de caseína son muy sensibles al ácido, de manera que cuando el pH alcanza el valor de 4 floculan formando un coágulo que también dificulta la digestión enzimática. Esto podría explicar que una mayor proporción de caseínas evite el descenso de viscosidad. La viscosidad conseguida por los preparados que contenían harina de semilla de algarrobo, y con un cociente proteico similar al materno, estuvo directamente relacionada con la concentración del espesante (ver fórmulas 4, 5 y 8).

Otra cuestión que surge al analizar los datos obtenidos es qué espesante y cociente proteico se deben recomendar. Un cociente caseína/lactosuero similar al de la leche de vaca, en las F-AR para obtener un efecto antirregurgitación, no se ha demostrado in vivo y, sin embargo, alejaría a la fórmula del cociente recomendado similar al de la leche materna con el fin de conseguir un perfil de aminoácidos deseable6. El empleo de hidratos de carbono indigeribles en estas fórmulas se ha cuestionado aduciendo que podrían tener un efecto negativo sobre la biodisponibilidad de diferentes minerales, concretamente el calcio, el hierro y el cinc15,17. Se ha descrito acidosis en prematuros18 y posible afectación sobre el crecimiento ponderal en aves19. Otros autores no han apreciado efectos deletéreos con el uso de galactomananos a las concentraciones permitidas20. Es muy difícil concluir a la luz de las publicaciones actuales minoritarias si el empleo de galactomananos a las concentraciones admitidas podría tener un efecto realmente deletéreo para los lactantes y si un cociente caseína/lactosuero diferente al de la leche materna influiría negativamente en el crecimiento en períodos limitados de tiempo.

La adición de cereales a las fórmulas para evitar los síntomas del RGE ha sido una práctica común empleada por los pediatras, sobre todo antes de que aparecieran las F-AR. La ESPGHAN recomienda no introducir los cereales en el calendario de alimentación del lactante antes de los 4 meses21. Una reciente publicación reporta, como efecto deletéreo de esta praxis, que la adición de cereales para espesar la fórmula en el tratamiento del RGE produce un incremento de la ingesta calórica de aproximadamente un 25%, lo que conlleva un aumento ponderoestatural22. Cabe advertir que añadir cereales a las F-AR está absolutamente contraindicado, ya que pueden alcanzar viscosidades que oscilan entre los 1.000-6.500cP, como se ha evidenciado en estudios reológicos previos23.

Con respecto a la influencia de la grasa, los resultados del presente trabajo indican que las diferencias en el contenido no tienen influencia sobre la viscosidad. La grasa es uno de los factores que determina la viscosidad de un alimento, pero en el caso de la leche, ésta se encuentra emulsionada debido a la presencia de emulgentes hidrófilos de elevado peso molecular, como la caseína y otras proteínas. De hecho, diferentes trabajos24,25 demuestran que el contenido en caseína tiene una mayor influencia sobre la viscosidad que el contenido lipídico. La dispersión de las partículas de grasa en el seno del líquido minimiza su influencia sobre la viscosidad. Esto, unido a que las diferencias en el contenido de grasa entre las distintas fórmulas no es elevado (entre 3,1-3,7g/100ml), explicaría por qué no se observa un efecto de la grasa en la viscosidad de las fórmulas estudiadas. Así, pues, el contenido de grasa podría influir en el vaciado gástrico pero no en su viscosidad.

Es difícil aventurarse a definir cuál debe ser el nivel de viscosidad por conseguir, dado que no se ha consensuado, ni estudiado, ni relacionado con ensayos clínicos, pero parecería lógico intentar doblar lo obtenido por una fórmula de inicio empleada en los primeros 6 meses de vida, en condiciones basales (19,5cP) y a los 60min de permanencia en la cavidad gástrica (23,8cP), por lo que nos atrevemos a indicar un nivel hipotético de 50cP. Por otra parte, como punto de referencia durante muchos años, antes de que existieran las F-AR, las fórmulas se espesaban con cereales al 10% para el tratamiento dietético del RGE, y se obtenía una viscosidad adecuada para la deglución en el lactante de esta edad y una constatación de efectividad clínica. Nuestro estudio refiere unos valores de 49,2cP en condiciones basales y de 67,3cP en condiciones de FG para la fórmula espesada con cereales, y podría ser otro punto de referencia para el hipotético corte ofrecido de 50cP. Es importante tener en cuenta no solamente la viscosidad inicial, sino también la mantenida a los 60min, dado que su efecto debe durar todo el tiempo que la fórmula esté en la cavidad gástrica antes de su paso al duodeno.

Nuestros resultados demuestran que todas las F-AR presentan un aumento de viscosidad, pero que su comportamiento es muy heterogéneo y que 3 factores influyen de una manera determinante en el comportamiento reológico: la gelatinización de los almidones, la proporción de caseína y la concentración del espesante. Si realmente el efecto terapéutico que se desea obtener es superior a los inconvenientes comentados sobre los espesantes y los cocientes proteicos, podemos concluir que una F-AR con harina de semilla de algarrobo y un cociente proteico con niveles elevados de caseína sería lo más eficaz para obtener una viscosidad deseada superior a 50cP. Otra cuestión aún por resolver es cuál debe ser la viscosidad máxima de estas fórmulas. Posiblemente, una viscosidad superior a 100cP podría ser negativa, ya que alteraría el aclaramiento esofágico fisiológico, y se convertiría en un paradójico peligro al mantener más tiempo el contenido gástrico con un pH ácido en contacto con la pared esofágica. Los estudios clínicos para relacionar la evolución del índice de reflujo y los distintos espesantes son imposibles de realizar por motivos deontológicos obvios. Nuevos datos y estudios serán necesarios para demostrar que un agente es superior a otro, y un consenso de especialistas que corrobore a la luz de los nuevos conocimientos la viscosidad deseable y los agentes deseables. En ausencia de datos definitivos, es recomendable que las F-AR se empleen en los casos realmente necesarios y bajo la supervisión facultativa necesaria que pueda evaluar su efectividad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.