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grupo de edad en el que&#44; adem&#225;s&#44; se produce el mayor n&#250;mero de complicaciones y mortalidad&#46; Canarias es una de las comunidades aut&#243;nomas en donde se registran las tasas m&#225;s elevadas de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el per&#237;odo 2003-2007 realizamos un estudio&#44; en el que observamos un alto porcentaje de complicaciones y mortalidad en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por esto&#44; desde el a&#241;o 2015&#44; en nuestra comunidad&#44; se ha incorporado la vacunaci&#243;n a las mujeres embarazadas&#46; Con el objetivo de conocer la evoluci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; hemos realizado un estudio cl&#237;nico-epidemiol&#243;gico de todos los casos diagnosticados en menores de un a&#241;o que acudieron al Servicio de Urgencias del &#250;nico hospital pedi&#225;trico p&#250;blico de la isla de Gran Canaria entre los a&#241;os 2008 y 2016&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio los 1&#46;040 pacientes menores de un a&#241;o que acudieron al Servicio de Urgencias del hospital Materno Infantil de Gran Canaria &#40;que cubre una poblaci&#243;n media de 6&#46;770 menores de un a&#241;o&#41; con un cuadro cl&#237;nico por el cual se solicit&#243; descartar la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;&#160;pertussis</span>&#44; de enero de 2008 a diciembre de 2016&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se investig&#243; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;&#160;pertussis</span> por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">LightMix Kit Bordetella pertussis&#47;parapertussis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Diagenode Bordetella pertussis&#47;parapertussis</span>&#41; en muestras de exudado nasofar&#237;ngeo obtenidas con escobill&#243;n flexible&#46; En 581 pacientes &#40;55&#44;9&#37;&#41;&#44; adem&#225;s&#44; se investig&#243; la presencia de virus en muestras de lavado nasofar&#237;ngeo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron retrospectivamente las historias cl&#237;nicas de los pacientes con un resultado positivo para <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span>&#44; analizando las variables demogr&#225;ficas&#44; antecedentes de vacunaci&#243;n&#44; fuente probable de infecci&#243;n &#40;persona con cuadro cl&#237;nico compatible con tosferina en contacto con el ni&#241;o&#41;&#44; sintomatolog&#237;a&#44; datos de laboratorio y tratamiento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico de los resultados se utiliz&#243; la prueba de Mann-Whitney para comparar variables cuantitativas y la de chi cuadrado para comparar proporciones&#46; Se consider&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica un valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; Local de Bio&#233;tica e Investigaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 110 pacientes &#40;10&#44;6&#37;&#41; se detect&#243; infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;&#160;pertussis</span>&#46; En otros 269 pacientes &#40;25&#44;7&#37;&#41; se detect&#243; otro pat&#243;geno &#40;en 175 virus respiratorio sincitial&#44; en 33 rinovirus&#44; en 32 parainfluenza 3&#44; en 7 metapneumovirus&#44; en 5 citomegalovirus&#44; en 5 influenza A&#44; en 4 influenza B&#44; en 3 enterovirus&#44; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>parainfluenza 1&#44; en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>parainfluenza 2 y en uno virus Coxsackie B&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 110 ni&#241;os con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;&#160;pertussis</span>&#44; 65 eran varones &#40;59&#44;1&#37;&#41;&#44; la edad media fue de 83&#44;3 d&#237;as &#40;rango 14-287&#41; y 105 &#40;95&#44;4&#37;&#41; eran menores de 6 meses&#46; Once ni&#241;os nacieron prematuros &#40;10&#44;0&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra la incidencia anual de casos de tosferina por 100&#46;000 ni&#241;os menores de un a&#241;o que acudieron al hospital&#46; La tasa de incidencia anual oscil&#243; entre 13&#44;7 casos en el a&#241;o 2009 y 425&#44;0 casos en el a&#241;o 2015&#44; con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>picos en los a&#241;os 2011 y 2015&#46; Desde el a&#241;o 2010&#44; el a&#241;o con menor incidencia de casos fue 2016&#46; Por estaciones&#44; el 33&#44;6&#37; de los casos se produjeron en verano&#44; el 29&#44;1&#37; en primavera&#44; el 19&#44;1&#37; en invierno y el 18&#44;2&#37; en oto&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al estado vacunal&#44; 56 ni&#241;os &#40;50&#44;9&#37;&#41; no hab&#237;an iniciado el calendario de vacunaci&#243;n&#44; 47 &#40;42&#44;7&#37;&#41; hab&#237;an recibido una dosis&#44; 5 &#40;4&#44;5&#37;&#41; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1&#44;8&#37;&#41; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis&#46; Solo uno de los ni&#241;os no estaba correctamente vacunado para su edad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 45 pacientes &#40;40&#44;9&#37;&#41; se document&#243; la posible fuente de infecci&#243;n&#44; que fue en 44 casos &#40;97&#44;8&#37;&#41; la transmisi&#243;n familiar y en un caso fue nosocomial&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecisiete ni&#241;os con tosferina nacieron despu&#233;s de la incorporaci&#243;n de la vacunaci&#243;n en la gestante&#59; de estos&#44; en 5 &#40;29&#44;4&#37;&#41; la madre hab&#237;a recibido la vacuna en el tercer trimestre de embarazo &#40;una en la semana 28&#44; una en la semana 31 y en las otras 3 no consta la semana de gestaci&#243;n&#41;&#46; La edad media de los 5 ni&#241;os fue de 2&#44;8 meses &#40;rango 0-5&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y las alteraciones anal&#237;ticas de los 110 pacientes&#46; El cuadro cl&#237;nico t&#237;pico se caracteriz&#243; por la presencia de tos pertusoide&#44; con signos catarrales&#44; cianosis y linfocitosis&#46; La &#250;nica diferencia con relaci&#243;n a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas entre los ni&#241;os mayores y menores de 3 meses fue la neumon&#237;a&#44; que se present&#243; solo en menores de 3 meses &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;01&#41;&#46; El tiempo medio desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta que acudieron al Servicio de Urgencias fue de 9&#44;0&#160;&#177;&#160;5&#44;9 d&#237;as &#40;rango&#58; 1-28&#41;&#46; Ingresaron 107 pacientes &#40;97&#44;3&#37;&#41;&#44; con un tiempo medio de ingreso de 10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;3 d&#237;as &#40;rango&#58; 0-45&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaron complicaciones 17 pacientes &#40;15&#44;4&#37;&#41;&#58; 10 casos de neumon&#237;a y 7 de apnea&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las caracter&#237;sticas de los ni&#241;os que presentaron complicaciones&#58; el 82&#44;3&#37; de los ni&#241;os no hab&#237;an iniciado la vacunaci&#243;n y el resto solo hab&#237;an recibido una dosis&#46; Nueve ni&#241;os con neumon&#237;a ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos&#46; Una ni&#241;a de 42 d&#237;as &#40;caso 1&#41; que ingres&#243; en dicha unidad present&#243; inicialmente un recuento de leucocitos de 27&#46;200&#47;&#956;l&#44; pero a los 13 d&#237;as del cuadro lleg&#243; a presentar una hiperleucocitosis &#40;103&#46;000 leucocitos&#47;&#956;l&#41; por lo que se le practic&#243; una exsanguineotransfusi&#243;n de doble volemia&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las diferencias entre los ni&#241;os que presentaron complicaciones y los que no&#46; En ella se observa que los ni&#241;os que presentaron complicaciones ten&#237;an una edad menor y&#44; en un alto porcentaje&#44; no hab&#237;a iniciado el calendario vacunal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes recibieron tratamiento desde el momento del ingreso con azitromicina &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#41; durante 5 d&#237;as &#40;salvo uno que lo recibi&#243; 10 d&#237;as&#41; y la evoluci&#243;n fue buena&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Coinfecciones con otros pat&#243;genos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 57 pacientes &#40;51&#44;8&#37;&#41; con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;&#160;pertussis</span> se investig&#243; la presencia de virus y en 18 &#40;31&#44;6&#37;&#41; se detect&#243; coinfecci&#243;n&#58; 9 con rinovirus&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>parainfluenza 3&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>virus respiratorio sincitial&#44; uno adenovirus&#44; uno virus influenza C&#44; uno citomegalovirus y uno con virus Coxsackie B&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la amplia cobertura vacunal en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; la tosferina sigue siendo un problema de salud p&#250;blica&#44; por lo que&#44; recientemente&#44; se introdujo la vacunaci&#243;n en el embarazo en nuestra comunidad&#44; con el objetivo de proteger a los lactantes m&#225;s vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; La tosferina es una enfermedad que mantiene un patr&#243;n epid&#233;mico c&#237;clico&#44; aunque en Espa&#241;a a partir de 2010 se est&#225; observando que la enfermedad se encuentra en una situaci&#243;n de epidemia sostenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; hecho que se refleja en nuestro estudio&#46; Esta situaci&#243;n coincide con la reemergencia de la tosferina observada tanto en EE&#46;&#160;UU&#46; como en otros pa&#237;ses de Europa debido a causas que a&#250;n se desconocen&#44; entre las que se postulan la p&#233;rdida de inmunidad por el paso del tiempo&#44; los cambios gen&#233;ticos en las cepas circulantes respecto a aquellas utilizadas para crear la vacuna y la falta de vacunaci&#243;n en determinados grupos de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a>&#46; En nuestra &#225;rea&#44; entre los a&#241;os 2003 y 2010&#44; la incidencia en menores de un a&#241;o que requirieron hospitalizaci&#243;n solo super&#243; los 100 casos en los a&#241;os 2003 y 2006&#44; con incidencias de 103&#44;9 y 204&#44;5 casos&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Desde el a&#241;o 2010 la incidencia anual de hospitalizaciones fue mayor de 130 casos por 100&#46;000&#44; con picos de incidencia de 365&#44;0 y 425&#44;0 casos en 2011 y 2015&#44; respectivamente&#46; No obstante&#44; en el 2016&#44; se observ&#243; una disminuci&#243;n de la incidencia que coincidi&#243; con la incorporaci&#243;n de la vacuna en la mujer embarazada&#46; Este hecho deber&#237;a analizarse a largo plazo&#44; para ver si esta tendencia se mantiene&#44; ya que tambi&#233;n podr&#237;a ser debida a que nos encontremos en un per&#237;odo interepid&#233;mico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de incidencia entre pa&#237;ses son dif&#237;cilmente comparables&#44; debido a las diferencias en cuanto a la definici&#243;n de caso&#44; a las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas empleadas y a los sistemas de notificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span></a>&#46; Seg&#250;n datos del ECDC&#44; en 2014 la mayor tasa de notificaci&#243;n se produjo en menores de un a&#241;o&#44; con una incidencia de 51&#44;6 casos por 100&#46;000 a nivel global en Europa&#46; Espa&#241;a&#44; Lituania&#44; Pa&#237;ses Bajos&#44; Eslovenia y Suecia son los pa&#237;ses que tienen las tasas m&#225;s elevadas&#44; con m&#225;s de 100 casos por 100&#46;000 habitantes en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Seg&#250;n algunos estudios&#44; la tosferina podr&#237;a estar siendo infradiagnosticada&#44; por lo que la incidencia ser&#237;a mayor&#46; La definici&#243;n de caso basado en los datos cl&#237;nicos podr&#237;a ser una causa de infradiagn&#243;stico&#44; ya que esta definici&#243;n est&#225; limitada porque los signos y s&#237;ntomas difieren con la edad&#44; con la vacunaci&#243;n previa y porque&#44; adem&#225;s&#44; a&#250;n existe un bajo nivel de sospecha cl&#237;nica en los m&#233;dicos&#44; sobre todo en adolescentes y adultos&#46; Recientemente se ha propuesto un algoritmo diagn&#243;stico basado en signos y s&#237;ntomas seg&#250;n la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Seg&#250;n este algoritmo&#44; se debe sospechar la tosferina en menores de 3 meses cuando presenten tos y coriza&#44; sobre todo cuando la tos aumente en frecuencia y gravedad&#44; independientemente de la duraci&#243;n y de si es o no parox&#237;stica&#44; y cuando se presenten con leucocitosis y linfocitosis&#46; En nuestro trabajo&#44; la mayor&#237;a de los pacientes presentaron tos&#44; con signos catarrales en 2&#47;3 partes de los casos&#44; y la mayor&#237;a presentaron linfocitosis&#46; Hay que destacar que los cuadros de neumon&#237;a y apnea se produjeron principalmente en menores de 3 meses&#44; como se describe en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; pero no se observaron diferencias en otros signos y s&#237;ntomas entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de edad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n menor de un a&#241;o es la que presenta un mayor riesgo de complicaciones&#46; Observamos una tasa de complicaciones del 15&#44;4&#37;&#44; en su mayor&#237;a&#44; neumon&#237;a&#46; La menor edad y la no vacunaci&#243;n fueron los factores de riesgo m&#225;s importantes asociados al desarrollo de complicaciones&#44; aunque ning&#250;n paciente falleci&#243;&#46; Con respecto al periodo anterior&#44; se observa una menor tasa de complicaciones &#40;23&#44;4&#37; en el per&#237;odo 2003-2007&#41;&#44; as&#237; como de fallecidos &#40;6&#44;5&#37; en el per&#237;odo 2003-2007&#41;&#46; En otros trabajos&#44; la tasa de complicaciones en este grupo de edad fue superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Varios estudios han analizado distintas variables y han observado un mayor riesgo de muerte o enfermedad m&#225;s grave en ni&#241;os menores de 4 meses con bajo peso al nacer&#44; hiperleucocitosis &#40;&#8805;100&#46;000&#160;leucocitos&#47;&#956;L&#41;&#44; desarrollo de hipertensi&#243;n pulmonar o convulsiones&#44; y en no vacunados&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#44; y probablemente el tener un alto &#237;ndice de sospecha mejore el pron&#243;stico cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un alto porcentaje de los pacientes en los que se descart&#243; infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;&#160;pertussis</span> se detect&#243; un virus&#46; El m&#225;s frecuentemente detectado fue el virus respiratorio sincitial&#44; lo que indica un solapamiento de los signos y s&#237;ntomas en este grupo de poblaci&#243;n&#44; hecho ya descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en un peque&#241;o porcentaje de pacientes se diagnostic&#243; coinfecci&#243;n con virus &#40;los rinovirus son los m&#225;s frecuentes&#41;&#44; de forma similar a otros estudios&#44; en los que los rinovirus y los coronavirus son los m&#225;s frecuentemente detectados en coinfecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha observado un aumento de la incidencia de tosferina en nuestro medio en menores de un a&#241;o&#44; unido a una menor tasa de complicaciones y de mortalidad si comparamos con el periodo anterior&#46; La menor edad y la no vacunaci&#243;n fueron los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones&#46; La incidencia y las complicaciones deber&#237;an disminuir con la vacunaci&#243;n de la mujer gestante&#44; por lo que es importante realizar estudios a largo plazo para ver la efectividad de esta medida&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8804;3 meses de edad &#40;&#37;&#41;<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62; 3 meses de edad &#40;&#37;&#41;<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;&#37;&#41;<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;97&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">109 &#40;99&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos pertusoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#40;86&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;71&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88 &#40;80&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Signos catarrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;66&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73 &#40;66&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cianosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;48&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;51&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#243;mito postusivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;30&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;26&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;29&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;12&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;17&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;10&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;4&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Taquipnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polipnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Datos de laboratorio</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfocitosis absoluta &#40;&#62;10&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; o relativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58 &#40;90&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;95&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99 &#40;92&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucocitosis &#40;&#62;17&#46;500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;46&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;34&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;42&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombocitosis &#40;&#62;450&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;67&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;55&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67 &#40;62&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;d&#237;as&#41;&#47;sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacunaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leucocitos por &#215;1&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coinfecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ingreso UMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&#44; hiperleucocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; VM&#44; sedorrelajaci&#243;n&#44; exsangu&#237;neo transfusi&#243;n&#44; adrenalina inh&#44; dexametaxona iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; VM&#44; sedorrelajaci&#243;n&#44; NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&#44; necrosis isqu&#233;mica de MID con amputaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; VM&#44; sedorrelajaci&#243;n&#44; NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">-</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; VM&#44; sedorrelajaci&#243;n&#44; NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VM&#44; sedorrelajaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">-</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; VM&#44; sedorrelajaci&#243;n&#44; NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; VM&#44; sedorrelajaci&#243;n&#44; NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">VRS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&#44; convulsiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; rivotril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 10 d&#237;as&#44; ox&#237;geno&#44; NP&#44; enoxaparina&#44;<br>adrenalina inh&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cosxackie B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apnea secundaria a salvas de tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; incorporaci&#243;n y ox&#237;geno en crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apnea secundaria a salvas de tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; incorporaci&#243;n y ox&#237;geno en crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Rinovirus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apnea secundaria a salvas de tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; incorporaci&#243;n y ox&#237;geno en crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apnea secundaria a salvas de tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; incorporaci&#243;n y ox&#237;geno en crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apnea secundaria a salvas de tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; incorporaci&#243;n y ox&#237;geno en crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94&#47;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apnea secundaria a salvas de tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; incorporaci&#243;n y ox&#237;geno en crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">140&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apnea &#40;una previa al ingreso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AZM 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; incorporaci&#243;n y ox&#237;geno en crisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os con complicaciones &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os sin complicaciones &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad en d&#237;as&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prematuridad&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;15&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vacunaci&#243;n no iniciada&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;82&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;45&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coinfecci&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;17&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#46;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#46;097&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;823&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;701&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 89. Núm. 3.
Páginas 170-175 (septiembre 2018)
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Vol. 89. Núm. 3.
Páginas 170-175 (septiembre 2018)
ORIGINAL
Open Access
Estudio clínico-epidemiológico de la infección por Bordetella pertussis en la isla de Gran Canaria en el período 2008-2016
Clinical-epidemiological study of Bordetella pertussis infection in the Gran Canaria island in the period, 2008-2016
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Laura Iglesiasa,
Autor para correspondencia
laura.igll@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Antonio Casabella Pernasa, Melisa Hernández Feblesa, Elena Colino Gilb, Alicia Eisman Maravera, María José Pena Lópeza
a Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
b Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España
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Tabla 1. Manifestaciones clínicas y datos analíticos de los 110 pacientes con infección por B. pertussis
Tabla 2. Características de los pacientes que presentaron complicaciones
Tabla 3. Factores de riesgo en pacientes que desarrollaron complicaciones y en los que no
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Resumen
Objetivo

Describir el patrón epidemiológico y clínico de la infección por Bordetella pertussis (tosferina) en niños menores de un año hospitalizados en un hospital pediátrico de Gran Canaria.

Pacientes y métodos

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico microbiológico de infección por B. pertussis mediante reacción en cadena de la polimerasa, de enero de 2008 a diciembre de 2016.

Resultados

Se identificaron 110 pacientes, de los cuales 105 (95,4%) fueron menores de 6 meses y el 59,1% eran varones. La incidencia anual de hospitalización se estimó entre 13,7 y 425,0 casos por cada 100.000 lactantes menores de 12 meses, con 2picos en 2011 y 2015. Los familiares cercanos fueron las principales fuentes de contagio potenciales. Las principales manifestaciones fueron la tos pertusoide asociada con signos catarrales, cianosis y linfocitosis. El 15,4% de los pacientes presentaron complicaciones (principalmente neumonía), pero la evolución fue favorable en todos los casos. La menor edad y la no vacunación se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones (p < 0,05). La coinfección viral ocurrió en el 31,6% de los pacientes diagnosticados de infección por B. pertussis.

Conclusiones

La incidencia de infección por B. pertussis ha aumentado en los últimos años en nuestra área, con un menor desarrollo de complicaciones y con tasas de mortalidad inferiores al período anterior. La menor edad y la no vacunación previa se consideran factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones. La vacunación en mujeres embarazadas probablemente disminuirá la incidencia en el futuro, sobre todo en niños menores de 6 meses.

Palabras clave:
Bordetella pertussis
Tosferina
Tasa de incidencia
Coinfección
Neumonía
Abstract
Objective

Describe the epidemiological and clinical pattern of Bordetella pertussis infection (whooping cough) among hospitalised infants less than one year-old in a paediatric hospital in Gran Canaria.

Patients and methods

A retrospective review of the patient hospital records was performed, and recording only those with a microbiological diagnosis of pertussis infection detected using polymerase chain reaction, from January 2008 to December 2016.

Results

A total of 110 patients were identified, of which 105 (95.4%) were less than 6 months-old, and 59.1% were males. The annual incidence of hospital admissions was estimated between 13.7 to 425.0 cases per 100,000 infants <12 months old, with 2peaks in 2011 and 2015. Household members were the main potential sources of infection. Main clinical features were pertussis cough associated with signs of catarrh, cyanosis, and lymphocytosis. Complications occurred in 15.4% of the patients (mainly pneumonia), but the outcome was favourable in all the cases. A lower age and non-vaccination were associated with an increased risk of developing complications (P<.05). Viral co-infection occurred in 31.6% of infants diagnosed with pertussis.

Conclusions

The incidence of pertussis has increased in the last years in Gran Canaria, with a lower development of complications and mortality rates compared with the previous period. Lower age and non-vaccination status are considered risk factors for developing complications. Vaccination in pregnant women will probably lead to a decline in the incidence in the future, especially in infants younger than 6 months.

Keywords:
Bordetella pertussis
Whooping cough
Incidence rate
Coinfection
Pneumonia
Texto completo
Introducción

La tosferina es una enfermedad infecciosa producida por Bordetella pertussis (B. pertussis) prevenible por vacunación. En los últimos años se ha documentado un aumento de incidencia en muchos países con amplias coberturas vacunales1,2. Las tasas de incidencia pueden variar como consecuencia de los diferentes sistemas de declaración epidemiológica y por el diferente acceso a las pruebas diagnósticas2-4, pero las mayores tasas se declaran siempre en menores de un año, grupo de edad en el que, además, se produce el mayor número de complicaciones y mortalidad. Canarias es una de las comunidades autónomas en donde se registran las tasas más elevadas de España5. En el período 2003-2007 realizamos un estudio, en el que observamos un alto porcentaje de complicaciones y mortalidad en este grupo de edad6. Por esto, desde el año 2015, en nuestra comunidad, se ha incorporado la vacunación a las mujeres embarazadas. Con el objetivo de conocer la evolución de la infección, hemos realizado un estudio clínico-epidemiológico de todos los casos diagnosticados en menores de un año que acudieron al Servicio de Urgencias del único hospital pediátrico público de la isla de Gran Canaria entre los años 2008 y 2016.

Pacientes y métodosPacientes

Se incluyeron en el estudio los 1.040 pacientes menores de un año que acudieron al Servicio de Urgencias del hospital Materno Infantil de Gran Canaria (que cubre una población media de 6.770 menores de un año) con un cuadro clínico por el cual se solicitó descartar la infección por B. pertussis, de enero de 2008 a diciembre de 2016.

Métodos

En todos los pacientes se investigó la presencia de B. pertussis por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (LightMix Kit Bordetella pertussis/parapertussis o Diagenode Bordetella pertussis/parapertussis) en muestras de exudado nasofaríngeo obtenidas con escobillón flexible. En 581 pacientes (55,9%), además, se investigó la presencia de virus en muestras de lavado nasofaríngeo.

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes con un resultado positivo para B. pertussis, analizando las variables demográficas, antecedentes de vacunación, fuente probable de infección (persona con cuadro clínico compatible con tosferina en contacto con el niño), sintomatología, datos de laboratorio y tratamiento.

Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó la prueba de Mann-Whitney para comparar variables cuantitativas y la de chi cuadrado para comparar proporciones. Se consideró significación estadística un valor de p < 0,05. El estudio fue aprobado por el Comité Local de Bioética e Investigación.

ResultadosEpidemiología

En 110 pacientes (10,6%) se detectó infección por B. pertussis. En otros 269 pacientes (25,7%) se detectó otro patógeno (en 175 virus respiratorio sincitial, en 33 rinovirus, en 32 parainfluenza 3, en 7 metapneumovirus, en 5 citomegalovirus, en 5 influenza A, en 4 influenza B, en 3 enterovirus, en 2parainfluenza 1, en 2parainfluenza 2 y en uno virus Coxsackie B).

De los 110 niños con infección por B. pertussis, 65 eran varones (59,1%), la edad media fue de 83,3 días (rango 14-287) y 105 (95,4%) eran menores de 6 meses. Once niños nacieron prematuros (10,0%).

En la figura 1 se muestra la incidencia anual de casos de tosferina por 100.000 niños menores de un año que acudieron al hospital. La tasa de incidencia anual osciló entre 13,7 casos en el año 2009 y 425,0 casos en el año 2015, con 2picos en los años 2011 y 2015. Desde el año 2010, el año con menor incidencia de casos fue 2016. Por estaciones, el 33,6% de los casos se produjeron en verano, el 29,1% en primavera, el 19,1% en invierno y el 18,2% en otoño.

Figura 1.

Incidencia anual de casos de tosferina por 100.000 niños menores de un año confirmados por laboratorio (2008-2016).

(0.08MB).

Con relación al estado vacunal, 56 niños (50,9%) no habían iniciado el calendario de vacunación, 47 (42,7%) habían recibido una dosis, 5 (4,5%) 2dosis y 2(1,8%) 3dosis. Solo uno de los niños no estaba correctamente vacunado para su edad.

En 45 pacientes (40,9%) se documentó la posible fuente de infección, que fue en 44 casos (97,8%) la transmisión familiar y en un caso fue nosocomial.

Diecisiete niños con tosferina nacieron después de la incorporación de la vacunación en la gestante; de estos, en 5 (29,4%) la madre había recibido la vacuna en el tercer trimestre de embarazo (una en la semana 28, una en la semana 31 y en las otras 3 no consta la semana de gestación). La edad media de los 5 niños fue de 2,8 meses (rango 0-5).

Manifestaciones clínicas

En la tabla 1 se recogen las características clínicas y las alteraciones analíticas de los 110 pacientes. El cuadro clínico típico se caracterizó por la presencia de tos pertusoide, con signos catarrales, cianosis y linfocitosis. La única diferencia con relación a las características clínicas entre los niños mayores y menores de 3 meses fue la neumonía, que se presentó solo en menores de 3 meses (p < 0,01). El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta que acudieron al Servicio de Urgencias fue de 9,0 ± 5,9 días (rango: 1-28). Ingresaron 107 pacientes (97,3%), con un tiempo medio de ingreso de 10,7±7,3 días (rango: 0-45).

Tabla 1.

Manifestaciones clínicas y datos analíticos de los 110 pacientes con infección por B. pertussis

  ≤3 meses de edad (%)
n=65 
> 3 meses de edad (%)
n=45 
Total (%)
n=110 
Características clínicas
Tos  65 (100)  44 (97,8)  109 (99,1) 
Tos pertusoide  56 (86,2)  32 (71,1)  88 (80,0) 
Signos catarralesa  43 (66,2)  30 (66,7)  73 (66,4) 
Cianosis  35 (53,8)  22 (48,9)  57 (51,8) 
Vómito postusivo  20 (30,8)  12 (26,7)  32 (29,1) 
Fiebre  8 (12,3)  8 (17,8)  16 (14,5) 
Apnea  7 (10,8)  2 (4,4)  9 (8,2) 
Neumonía  10 (15,4)  0 (0)  10 (9,1) 
Taquipnea  3 (4,6)  0 (0)  3 (2,7) 
Polipnea  2 (3,1)  0 (0)  2 (1,8) 
       
Datos de laboratoriob  n=64  n=43  n=107 
Linfocitosis absoluta (>10.000/mm3) o relativa  58 (90,6)  41 (95,3)  99 (92,5) 
Leucocitosis (>17.500/mm330 (46,9)  15 (34,9)  45 (42,1) 
Trombocitosis (>450.000/mm343 (67,2)  24 (55,8)  67 (62,6) 
a

Cuadro de vías altas: rinorrea, coriza, estornudos o lagrimeo.

b

Datos de 107 pacientes (97,3%).

Presentaron complicaciones 17 pacientes (15,4%): 10 casos de neumonía y 7 de apnea. En la tabla 2 se muestran las características de los niños que presentaron complicaciones: el 82,3% de los niños no habían iniciado la vacunación y el resto solo habían recibido una dosis. Nueve niños con neumonía ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos. Una niña de 42 días (caso 1) que ingresó en dicha unidad presentó inicialmente un recuento de leucocitos de 27.200/μl, pero a los 13 días del cuadro llegó a presentar una hiperleucocitosis (103.000 leucocitos/μl) por lo que se le practicó una exsanguineotransfusión de doble volemia. En la tabla 3 se muestran las diferencias entre los niños que presentaron complicaciones y los que no. En ella se observa que los niños que presentaron complicaciones tenían una edad menor y, en un alto porcentaje, no había iniciado el calendario vacunal.

Tabla 2.

Características de los pacientes que presentaron complicaciones

Caso  Edad (días)/sexo  Vacunación  Leucocitos por ×1.000/mm3a  Coinfección  Complicaciones  Ingreso UMI  Tratamiento 
42/M  No  103,0  Neumonía, hiperleucocitosis  Sí  AZM 5días, VM, sedorrelajación, exsanguíneo transfusión, adrenalina inh, dexametaxona iv 
17/V  No  18,1  Neumonía  Sí  AZM 5días, VM, sedorrelajación, NP 
24/V  No  32,0  Neumonía, necrosis isquémica de MID con amputación  Sí  AZM 5días, VM, sedorrelajación, NP 
33/V  No  16,7  -  Neumonía  Sí  AZM 5días, VM, sedorrelajación, NP 
53/M  No  46,3  Neumonía  Sí  VM, sedorrelajación 
54/V  No  37,5  -  Neumonía  Sí  AZM 5días, VM, sedorrelajación, NP 
65/V  1 dosis  54,7  Neumonía  Sí  AZM 5días, VM, sedorrelajación, NP 
46/M  No  50,0  VRS  Neumonía, convulsiones  Sí  AZM 5días, rivotril 
47/M  No  67,1  Neumonía  Sí  AZM 10 días, oxígeno, NP, enoxaparina,
adrenalina inh 
10  72/M  No  Sin datos  Neumonía  No  AZM 5días 
11  27/V  No  7,3  Cosxackie B  Apnea secundaria a salvas de tos  No  AZM 5días, incorporación y oxígeno en crisis 
12  28/M  No  10,3  Apnea secundaria a salvas de tos  No  AZM 5días, incorporación y oxígeno en crisis 
13  41/V  No  10,2  Rinovirus  Apnea secundaria a salvas de tos  No  AZM 5días, incorporación y oxígeno en crisis 
14  42/M  No  32,7  Apnea secundaria a salvas de tos  No  AZM 5días, incorporación y oxígeno en crisis 
15  69/V  No  11,5  Apnea secundaria a salvas de tos  No  AZM 5días, incorporación y oxígeno en crisis 
16  94/M  1 dosis  21,0  Apnea secundaria a salvas de tos  No  AZM 5días, incorporación y oxígeno en crisis 
17  140/V  1 dosis  10,1  Apnea (una previa al ingreso)  No  AZM 5días, incorporación y oxígeno en crisis 

AZM: azitromicina; inh: inhalada; iv: intravenosa; M: mujer; MID: miembro inferior derecho; NP: nutrición parenteral; V: varón; VM: ventilación mecánica; VRS: virus respiratorio sincitial.

a

Nivel máximo de leucocitos durante la monitorización.

Tabla 3.

Factores de riesgo en pacientes que desarrollaron complicaciones y en los que no

Factor de riesgo  Niños con complicaciones (n=17)  Niños sin complicaciones (n=93)  p 
Edad en días, media±DE  52,6±29,9  88±53,7  0,003 
Prematuridad, n (%)  2 (11,8)  14 (15,1)  NS 
Vacunación no iniciada, n (%)  14 (82,3)  42 (45,2)  0,005 
Coinfección, n (%)  3 (17,6)  15 (16,1)  NS 
Leucocitos/μl  24.125±14.097,0  16.823,3±8.701,4  NS 

NS: no significativo.

Todos los pacientes recibieron tratamiento desde el momento del ingreso con azitromicina (10mg/kg al día) durante 5 días (salvo uno que lo recibió 10 días) y la evolución fue buena.

Coinfecciones con otros patógenos

En 57 pacientes (51,8%) con infección por B. pertussis se investigó la presencia de virus y en 18 (31,6%) se detectó coinfección: 9 con rinovirus, 3parainfluenza 3, 2virus respiratorio sincitial, uno adenovirus, uno virus influenza C, uno citomegalovirus y uno con virus Coxsackie B.

Discusión

A pesar de la amplia cobertura vacunal en la población pediátrica, la tosferina sigue siendo un problema de salud pública, por lo que, recientemente, se introdujo la vacunación en el embarazo en nuestra comunidad, con el objetivo de proteger a los lactantes más vulnerables7–9. La tosferina es una enfermedad que mantiene un patrón epidémico cíclico, aunque en España a partir de 2010 se está observando que la enfermedad se encuentra en una situación de epidemia sostenida5, hecho que se refleja en nuestro estudio. Esta situación coincide con la reemergencia de la tosferina observada tanto en EE. UU. como en otros países de Europa debido a causas que aún se desconocen, entre las que se postulan la pérdida de inmunidad por el paso del tiempo, los cambios genéticos en las cepas circulantes respecto a aquellas utilizadas para crear la vacuna y la falta de vacunación en determinados grupos de población9-13. En nuestra área, entre los años 2003 y 2010, la incidencia en menores de un año que requirieron hospitalización solo superó los 100 casos en los años 2003 y 2006, con incidencias de 103,9 y 204,5 casos, respectivamente6. Desde el año 2010 la incidencia anual de hospitalizaciones fue mayor de 130 casos por 100.000, con picos de incidencia de 365,0 y 425,0 casos en 2011 y 2015, respectivamente. No obstante, en el 2016, se observó una disminución de la incidencia que coincidió con la incorporación de la vacuna en la mujer embarazada. Este hecho debería analizarse a largo plazo, para ver si esta tendencia se mantiene, ya que también podría ser debida a que nos encontremos en un período interepidémico.

Los datos de incidencia entre países son difícilmente comparables, debido a las diferencias en cuanto a la definición de caso, a las técnicas diagnósticas empleadas y a los sistemas de notificación2,14. Según datos del ECDC, en 2014 la mayor tasa de notificación se produjo en menores de un año, con una incidencia de 51,6 casos por 100.000 a nivel global en Europa. España, Lituania, Países Bajos, Eslovenia y Suecia son los países que tienen las tasas más elevadas, con más de 100 casos por 100.000 habitantes en este grupo de edad15. Según algunos estudios, la tosferina podría estar siendo infradiagnosticada, por lo que la incidencia sería mayor. La definición de caso basado en los datos clínicos podría ser una causa de infradiagnóstico, ya que esta definición está limitada porque los signos y síntomas difieren con la edad, con la vacunación previa y porque, además, aún existe un bajo nivel de sospecha clínica en los médicos, sobre todo en adolescentes y adultos. Recientemente se ha propuesto un algoritmo diagnóstico basado en signos y síntomas según la edad16. Según este algoritmo, se debe sospechar la tosferina en menores de 3 meses cuando presenten tos y coriza, sobre todo cuando la tos aumente en frecuencia y gravedad, independientemente de la duración y de si es o no paroxística, y cuando se presenten con leucocitosis y linfocitosis. En nuestro trabajo, la mayoría de los pacientes presentaron tos, con signos catarrales en 2/3 partes de los casos, y la mayoría presentaron linfocitosis. Hay que destacar que los cuadros de neumonía y apnea se produjeron principalmente en menores de 3 meses, como se describe en otros estudios17, pero no se observaron diferencias en otros signos y síntomas entre los 2grupos de edad.

La población menor de un año es la que presenta un mayor riesgo de complicaciones. Observamos una tasa de complicaciones del 15,4%, en su mayoría, neumonía. La menor edad y la no vacunación fueron los factores de riesgo más importantes asociados al desarrollo de complicaciones, aunque ningún paciente falleció. Con respecto al periodo anterior, se observa una menor tasa de complicaciones (23,4% en el período 2003-2007), así como de fallecidos (6,5% en el período 2003-2007). En otros trabajos, la tasa de complicaciones en este grupo de edad fue superior17. Varios estudios han analizado distintas variables y han observado un mayor riesgo de muerte o enfermedad más grave en niños menores de 4 meses con bajo peso al nacer, hiperleucocitosis (≥100.000 leucocitos/μL), desarrollo de hipertensión pulmonar o convulsiones, y en no vacunados, entre otros18-20, y probablemente el tener un alto índice de sospecha mejore el pronóstico clínico.

En un alto porcentaje de los pacientes en los que se descartó infección por B. pertussis se detectó un virus. El más frecuentemente detectado fue el virus respiratorio sincitial, lo que indica un solapamiento de los signos y síntomas en este grupo de población, hecho ya descrito por otros autores21,22. Además, en un pequeño porcentaje de pacientes se diagnosticó coinfección con virus (los rinovirus son los más frecuentes), de forma similar a otros estudios, en los que los rinovirus y los coronavirus son los más frecuentemente detectados en coinfección22.

En conclusión, en los últimos años se ha observado un aumento de la incidencia de tosferina en nuestro medio en menores de un año, unido a una menor tasa de complicaciones y de mortalidad si comparamos con el periodo anterior. La menor edad y la no vacunación fueron los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones. La incidencia y las complicaciones deberían disminuir con la vacunación de la mujer gestante, por lo que es importante realizar estudios a largo plazo para ver la efectividad de esta medida.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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El presente trabajo se ha presentado en el XXI Congreso Nacional de la SEIMC (N.° de comunicación 300).

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