Introducción
El primer caso de esofagitis por fármacos fue descrito en 19701; desde entonces se han publicado unos 1.000 casos relacionados con más de 100 fármacos diferentes2. Los antibióticos son los responsables de alrededor del 50 % de los casos y, entre éstos, el más frecuente la doxiciclina. Esta entidad suele afectar a pacientes sin antecedentes de patología previa y de cualquier edad aunque es escasa la literatura especializada referente a casos en población pediátrica. El diagnóstico puede establecerse con la historia clínica3 indicativa de dolor retroesternal, odinofagia con o sin disfagia y el antecedente de ingesta del fármaco. La exploración que permite establecer el diagnóstico definitivo4 es la endoscopia. Se describen 2 pacientes afectados de esofagitis por doxiciclina que consultaron por dolor retroesternal.
Observaciones clínicas
Caso 1
Varón de 14 años de edad que consultó por dolor torácico retroesternal y epigástrico, de 3 días de evolución y que coincidía con la ingesta. El dolor duraba unos minutos y mejoraba progresivamente al dejar de comer. No había presentado fiebre, ni vómitos, ni otros síntomas. Como antecedentes de interés refería estar en tratamiento con doxiciclina y cinc, iniciado un mes antes por acné. Tomaba la medicación en decúbito antes de ir a dormir. No refiere otros antecedentes patológicos de interés.
En la exploración física al ingreso presentaba lesiones residuales de acné y en el resto de exploración por aparatos no se objetivaron hallazgos significativos.
Se realiza radiografía de tórax que es normal. Ante la sospecha de posible esofagitis por doxiciclina se efectuó fibrogastroscopia hallándose en tercio medio del esófago lesiones eritematosas, recubiertas por abundante fibrina, que eran friables y sangrantes al mínimo contacto con el endoscopio y que ocupaban prácticamente toda la circunferencia de la pared esofágica. La biopsia de las lesiones correspondía a una esofagitis. Se inició tratamiento con sucralfato y omeprazol durante 3 semanas y el paciente presentó una mejoría progresiva del dolor. Se realizó control clínico en un mes y medio y el paciente está asintomático, realizándose esofagograma de control que fue normal.
Caso 2
Paciente mujer de 16 años que consultó por presentar dolor retroesternal de 48 h de evolución que coincidía con la ingesta. El dolor era intenso y se acompañaba de pirosis. No refiere otros síntomas acompañantes.
Como antecedentes destacaba acné en tratamiento con doxiciclina. La paciente refería tomar la cápsula antes de ir a dormir estando semisentada. No presentaba otros antecedentes de interés.
En la exploración física al ingreso destacaba dolor selectivo en epigastrio que aumentaba con el dolor y lesiones cutáneas residuales de acné. El resto de exploración física por aparatos resultó sin interés.
Se efectuó fibroesofagogastroscopia con el hallazgo en la mucosa esofágica del tercio medio de dos lesiones contralaterales de 2 cm de longitud, con base eritematosa y abundante fibrina (kiss-ulcers), el resto de la mucosa no muestra alteraciones (fig. 1). Se instauró tratamiento con sucralfato y omeprazol con mejoría progresiva de los síntomas, y quedó asintomática a partir del cuarto día de tratamiento. Al cabo de un mes se realizó esofagograma, que fue normal.
Figura 1. Imagen de úlceras producidas por doxiciclina (kiss-ulcers).
Discusión
En la literatura especializada se describe una incidencia de 4/7:100.000 casos de esofagitis por fármacos2, dado que la mayoría de los casos son autolimitados y que la prescripción de los fármacos ha ido en aumento, se sospecha que la cifra real sea mayor.
Desde que en 19701 se describió el primer caso, se han asociado más de 100 fármacos2 a esta patología (tabla 1). Puede afectar a pacientes sin antecedentes patológicos y de cualquier edad, siendo menos frecuente en población pediátrica5, probablemente por la posología en suspensión de la mayoría de fármacos prescritos a los niños. En adolescentes, el fármaco asociado con mayor frecuencia es la doxiciclina, habitualmente en relación al tratamiento del acné.
No está bien definida la fisiopatología de esta entidad2-5. Son necesarios la concurrencia de dos tipos de factores:
1. Los que favorecen que el fármaco permanezca en contacto con la mucosa esofágica durante un tiempo prolongado.
2. Los relacionados con las propiedades químicas del fármaco.
Entre los primeros se pueden incluir los relacionados con el producto ingerido y la técnica de administración: los fármacos de mayor tamaño tienen un tránsito más lento, la presencia de una superficie adherente (sobre todo cuando es gelatinosa) y la ingesta en decúbito con poca cantidad de líquido. También hay que considerar factores anatómicos del esófago: disminución del peristaltismo o compresiones, ya sean fisiológicas como un cayado de la aorta prominente o compresión por la aurícula, o patológicas como una hernia de hiato, tumores o adenopatías.
Con respecto a la doxiciclina2 se relaciona con la superficie gelatinosa de las cápsulas, que favorece que el contacto de éstas con la mucosa esofágica sea mayor, y con sus propiedades ácidas. En la mayoría de los casos descritos, la ingesta tiene lugar con el paciente acostado y con escasa cantidad de líquido.
Puede presentarse con dolor retroesternal u odinofagia con o sin disfagia2,3. La sintomatología puede aparecer tras horas o días de iniciarse la toma. Ante una clínica sugestiva compatible con esofagitis, debe interrogarse al paciente no sólo sobre la ingesta de fármacos, sino también cómo los ingiere y en qué presentación. En los 2 casos presentados, la toma se producía en decúbito y con escasa cantidad de líquido.
Esta sintomatología junto con los antecedentes descritos de ingesta medicamentosa podría considerarse suficiente para establecer el diagnóstico6,7. La endoscopia confirmará las lesiones y la gravedad de éstas; no hay que olvidar que se han descrito casos de hemorragia y perforación esofágica. Su realización es obligada en caso de persistencia de los síntomas, sospecha de complicaciones, predominio de la disfagia, en caso de hemorragia y en pacientes inmunodeprimidos.
Los hallazgos endoscópicos y de la biopsia de las lesiones2,8,9 no son específicos, por lo que es importante tener en cuenta otras causas de úlceras esofágicas3 (tabla 2). Las imágenes endoscópicas están descritas como úlceras únicas o múltiples, de diferente tamaño y profundidad, que pueden ser confluentes, rodeadas en su mayoría por mucosa sana y cubiertas en muchos casos por seudomembranas2,5. La biopsia10 revela la presencia de esofagitis erosiva con tejido de granulación. La localización más frecuentemente descrita, coincidiendo con los casos que hemos presentado, es en la zona media del esófago donde la presencia del arco aórtico produce una disminución de la luz esofágica. También pueden encontrarse restos del fármaco que apoyan el diagnóstico.
La medida terapéutica inicial consistirá en retirar el fármaco, lo cual con frecuencia es suficiente. También se han utilizado antiácidos, antisecretores y sucralfato. En caso de ser preciso mantener el tratamiento con doxiciclina, puede no suspenderse si se instauran medidas preventivas2,6 relacionadas con la ingesta de fármacos (tabla 3): tomar los fármacos en bipedestación, con abundante agua, esperar unos treinta minutos antes de acostarse, si el tamaño de éste es mayor a 2 cm, comprobar si es posible triturarlo o si existe en otra formulación y favorecer las presentaciones líquidas si existen otros factores de riesgo.
Si en los controles clínicos posteriores persisten los síntomas se valorará realizar una nueva endoscopia3, pudiéndose optar por esofagograma5 si el paciente está asintomático.
Como conclusión, la aparición de odinofagia, dolor retroesternal con o sin disfagia en un paciente debe hacernos pensar en esta entidad e interrogar al paciente sobre la ingesta de fármacos y de posibles complicaciones. La endoscopia permite establecer el diagnóstico definitivo y la medida terapéutica principal consiste en retirar el fármaco. Las medidas preventivas en relación a las características del fármaco y la manera de ingerirlo pueden evitarla.
