Introducción

Recientemente se ha producido un cambio notable en la incidencia de los distintos tipos de diabetes en la edad pediátrica. En algunos países, la diabetes tipo 1A (DM1A) o autoinmune constituía previamente el 99 % de las formas diagnosticadas en la población infantil. En la actualidad la incidencia de diabetes tipo 2 (DM2) en Estados Unidos ha pasado del 8 al 45 % y en determinadas etnias llega hasta el 94 %1. Aunque la DM1A sigue siendo predominante, el diagnóstico diferencial entre DM1 y DM2 se complica debido al solapamiento entre las características clínicas de ambas (tabla 1); en un estudio realizado en población pediátrica, se comprobó que hasta el 25 % de los casos inicialmente diagnosticados como DM1 eran de tipo 2. La DM1A se presenta característicamente en sujetos sin sobrepeso, con síntomas cardinales, y en el 30-40 % de los casos se manifiesta con cetoacidosis. Sin embargo, la mayor prevalencia de obesidad en la población general hace que ésta también sea más frecuente en los pacientes con DM1, y llegan a presentarla hasta el 24 % de los casos al diagnóstico2. Se ha descrito una mayor frecuencia de antecedentes familiares de DM2 en sujetos con DM1 comparado con controles e incluso, en algunos casos, positividad de los anticuerpos antiglutamato descarboxilasa propios de la diabetes autoinmune3.

La DM2 tiene un pico de incidencia entre los 12 y los 16 años, que coincide con estadios medios o finales de la pubertad, pueden tener cetosis e incluso cetoacidosis, pérdida de peso leve y en el 90 % de los casos se observa acantosis nigricans, que indica hiperinsulinismo de larga evolución4,5.

Observaciones clínicas

En nuestra población actual, de 300 pacientes diabéticos sólo el 1 % presentan DM2. Las características clínicas, bioquímicas y de evolución se describen en la tabla 2.

Caso 1

Varón de 13 años, púber, con obesidad grave, con sintomatología cardinal de diabetes y cetoacidosis. Al inicio se instauró tratamiento con insulina y posteriormente, en función de las características clínicas y sospechando la presencia de una DM2, se suspendió el tratamiento insulínico. Se incidió en el control de la ingesta y se pasó a metformina, con buen resultado en cuanto a pérdida de peso y mejoría del control metabólico.

Caso 2

Niña de 9 años, impúber, sin antecedentes de DM2, con sobrepeso, asintomática, en la que casualmente se detectó una glucemia basal elevada y se le practicó una sobrecarga oral de glucosa que fue diagnóstica de diabetes. Inicialmente controlada con dieta y ejercicio, acabó precisando tratamiento farmacológico al persistir hiperglucemias posprandiales. Se inició tratamiento con inhibidores de la a -glucosidasa y posteriormente con metformina que fueron mal tolerados, por lo que se cambió a repaglinida 0,5 mg antes de cada ingesta, previo consentimiento informado. Actualmente presenta normopeso y un buen control de glucemias preprandiales y posprandiales, aunque persisten valores anómalos en la sobrecarga oral de glucosa, siendo los valores de glucemia basal y a las 2 h de 115 mg/dl y 308 mg/dl, respectivamente, y los de insulinemia basal y a las 2 h de 10 μU/ml y 32 μU/ml.

Caso 3

Niña de 11 años, púber, obesa, asintomática, diagnosticada casualmente por glucemia basal elevada en rango de diabetes. Cabe destacar, como antecedentes de interés, la presencia de obesidad y DM2 en la madre. Se le recomendó dieta, ejercicio y pérdida de peso, con lo que inicialmente mejoró el control metabólico. En su evolución posterior se ha mantenido bien controlada a pesar de fluctuaciones en el peso.

Discusión

En los últimos años la incidencia de DM2 en adultos está aumentando de forma alarmante. Se prevé que en el año 2025 el 6,2 % de la población mundial esté afectada, con un aumento más acusado en los países desarrollados6. Este cambio afectará fundamentalmente a los adultos; sin embargo, cada vez se diagnostica con más frecuencia en jóvenes, adolescentes e incluso niños.

La DM2 es una enfermedad de etiología heterogénea y multifactorial, en la que están implicados factores genéticos y ambientales, como la obesidad, la ingesta de grasas y la vida sedentaria. En la edad pediátrica se ha observado en las dos últimas décadas una relación clara entre el incremento de las alteraciones del metabolismo de la glucosa y la obesidad7. La mayoría de los datos disponibles en la actualidad proceden de estudios realizados en la población infantil norteamericana, donde la prevalencia de obesidad es del 15 % entre 6 y 19 años y del 10 % de 2 a 5 años4,8. Estudios más recientes hacen referencia al 20 % de la población por encima del P85 de índice de masa corporal (IMC) para su edad y sexo. En España alrededor del 6 % de los niños y el 10 % de los adolescentes son obesos9.

Existen datos sobre la mayor frecuencia de DM2 en población pediátrica obtenidos en países como Australia, Canadá o Japón10, en el que se ha encontrado que la prevalencia casi se ha duplicado, pasando de 7,5 casos/ 100.000 habitantes en los años 1975-1980 a 13,9/100.000 entre 1991 y 1995. En Estados Unidos las cifras varían considerablemente según las etnias estudiadas: la máxima prevalencia la tienen los indios pima, con el 22,3 ‰ entre 10 y 14 años y 50,9 ‰ entre 15 y 19 años11,12 seguidos de afroamericanos e hispanos, en los que se ha encontrado mayor resistencia a la insulina que en los caucásicos13,14.

Los estudios en Europa son escasos. Destaca uno de 520 escolares obesos, caucásicos, residentes en Alemania, en el que se observó alteración del metabolismo de la glucosa en el 6,7 %, de los que sólo el 1,5 % tenían diabetes. Los 8 casos de diabetes (6 niñas y 2 niños) estaban púberes, eran más obesos y más altos que los que no presentaban ninguna alteración del metabolismo de la glucosa, presentaban mayores niveles de insulinemia y péptido C basales, así como mayor resistencia a la insulina. Los anticuerpos antitirosinfosfatasa (IA2), antidescarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y antiinsulina (IAA) fueron negativos en todos los casos y se encontró como factor de riesgo el grado de obesidad y la presencia de DM2 en uno de los padres15. En el Reino Unido, Ehtisham et al16 publicaron una serie de 8 adolescentes obesas con DM2, todas eran de origen asiático y tenían antecedentes familiares de diabetes. Se encontró resistencia a la insulina con autoanticuerpos pancreáticos negativos y todas estaban asintomáticas al diagnóstico. En otra serie británica, Drake et al17 recogen 4 casos de adolescentes caucásicos, 3 mujeres y un varón, obesos; tres de ellos presentaron al diagnóstico poliuria y polidipsia y hubo un caso de cetoacidosis

En nuestra serie, las características de los casos 1 y 3 se asemejan a las de otras poblaciones, con obesidad, antecedentes familiares de DM2 y pertenencia a un grupo étnico de riesgo (caso 1), datos que hacen sospechar la presencia de DM2 (tabla 2). El caso 1 incluso cumplía criterios de síndrome metabólico con hipertensión, lipoproteínas de alta densidad (HDL) disminuidas, elevación de las transaminasas y esteatosis hepática. Por el contrario, el caso 2 presenta rasgos atípicos, como son la edad de comienzo más precoz y la ausencia de obesidad (sólo presentaba inicialmente sobrepeso) y de antecedentes familiares de DM2. Todo ello sugiere la participación de otros factores en la patogenia de la diabetes, probablemente intrínsecos, no relacionados con la resistencia a la insulina inducida por la obesidad o el desarrollo puberal.

El tratamiento de la DM2 en la edad pediátrica sigue las mismas pautas que en el adulto: evitar el sobrepeso, la dieta y el ejercicio deben ser las medidas terapéuticas iniciales. Aunque el tratamiento con metformina sólo está admitido por la Food and Drug Administration (FDA) y la American Pediatric Association en los pacientes pediátricos con DM2, otros fármacos utilizados en adultos también se utilizan en niños en la práctica clínica18. La experiencia con repaglinida es limitada, no existen publicaciones específicas pediátricas, excepto un estudio de Morán19 en pacientes con diabetes relacionada con fibrosis quística que incluía adolescentes.

La prevalencia creciente de la DM2 en la edad pediátrica obliga a establecer métodos eficaces de detección precoz y a la intervención en estadios iniciales. Las particularidades de esta enfermedad en los adolescentes incluyen una evolución más rápida de la historia natural de la enfermedad hasta la aparición de diabetes y exposición a la hiperglucemia más precoz, lo que implica un mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares en adultos jóvenes1,6,8.