Sr. Editor:
Hemos leído con sumo interés el artículo de R. Rivas Ruiz et al1 en el que dichos autores llegan a la conclusión de que el índice de riesgo clínico para bebés (CRIB) presenta una utilidad similar al peso de nacimiento, para predecir hemorragia intraventricular en recién nacidos menores de 1.500g. Nos ha parecido oportuno aportar, de forma preliminar, algunas ideas que surgen de un trabajo similar que llevamos a cabo recientemente.
Manzar2 fue el primero en señalar la asociación estadística específica entre CRIB y hemorragia intraventricular, y sugirió entonces que existiría una relación directa entre gravedad y desarrollo de hemorragia intraventricular en prematuros de muy bajo peso. Linder et al3, basándose en un trabajo previo de Richardson et al4 (que plantea la independencia del peso y la gravedad de la enfermedad para predecir mortalidad), llamaron la atención sobre el hecho de que la mayoría de los estudios previos que habían realizado análisis multivariado para identificar factores de riesgo independiente para hemorragia intraventricular fallaban en sus conclusiones, ya que el peso de nacimiento y la edad gestacional podrían simplemente describir la población de mayor riesgo, actuando como covariables de confusión (cuando no hay nexo o dependencia entre las mismas, siendo indicadores coincidentes y simultáneos de una variación concomitante). En consecuencia, estos autores plantearon que para evitar este posible sesgo, sería necesario controlar adecuadamente dichas características, pareando los grupos de pacientes por peso y edad gestacional, para aumentar la sensibilidad del modelo predictivo. De acuerdo con estos postulados, y con el objeto de evaluar la capacidad del CRIB para predecir hemorragia intraventricular grave (grados 3–4 de Papile et al5), planeamos un estudio restrospectivo, con un alto grado de pareamiento de los casos y los controles, en proporción de uno a uno, por peso y edad gestacional (peso ± 100 y una edad gestacional ± 1 semana), eligiéndose el control más próximo al caso, que presentara las condiciones requeridas. Se analizó la base de datos (CLAP)6 de todos los recién nacidos atendidos en nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales desde el 1 de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre 2005, incluyéndose en el trabajo que aquí presentamos, a la totalidad de los neonatos menores de 1.500g de peso y con una edad gestacional menor o igual a 32 semanas, se excluyeron los recién nacidos fallecidos antes de los 12h de vida o que hubieran presentado malformaciones mayores del sistema nervioso central.
Se realizó primero un análisis univariado de las características prenatales, natales y posnatales. Aquellas que resultaron significativas para un valor de p < 0,01 se colocaron en un modelo de regresión logística múltiple. Se calculó también la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, mediante el mejor punto de corte establecido por una curva de operaciones características (ROC).
De los 273 recién nacidos menores de 1.500g atendidos en el período, el promedio de peso fue de 1.190g ± 221, con una edad gestacional media de 29 ± 1,9 semanas, el 52% (142) era de sexo masculino, con un Apgar promedio al primer minuto de 6,6 ± 2,3; el 38,6% (105) fueron partos múltiples, y el 19,3% de los prematuros (53) habían sido derivados tras nacer, de centros de menor complejidad. Se aplicó esteroides prenatales (ya sea tratamiento completo como incompleto) al 88,7% de las gestantes (242). Un total de 30 (11%) desarrollaron hemorragia intraventricular grave, y 12 de ellos (4,5 %) presentaron hidrocefalia poshemorrágica, aunque ninguno requirió derivación de ventrículo peritoneal. La mortalidad general fue de 24/273 (8,8%).
En el grupo de casos la mortalidad fue del 40 % (12/30), mientras que en el grupo control fue del 10% (3/30) p = 0,0023.
En el análisis univariado las variables significativas fueron: rotura prematura de membranas, derivación posnatal, sexo masculino, puntuación de Apgar menor de 3 al primer minuto, puntuación de CRIB mayor de 10 en las primeras 12h de vida, sepsis temprana, hipotensión arterial y anemia.
El análisis multivariado de regresión logística múltiple mostró que la hipotensión arterial (odds ratio [OR] 2,7 intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,2-5,7) y la puntuación CRIB (OR 7, IC 95%: 2–23,5) se comportaban como factores significativos independientes.
El área bajo la ROC fue de 0,80 para el CRIB. La sensibilidad del puntaje para identificar hemorragia intraventricular, cuando era mayor o igual a 10 fue del 80 %, y la especificidad del 83 %, con un valor predictivo positivo del 38 % y negativo del 97 %.
Se concluye que el puntaje CRIB como predictor independiente de hemorragia intraventricular grave, aplicado a pacientes concretos en la práctica clínica, presenta un valor predictivo positivo muy bajo, por lo que no recomendamos su aplicación en esas circunstancias7.
