Sr. Editor:
Las causas del sangrado nasal en la infancia son muy variadas, desde el simple traumatismo al hurgarse la nariz o los cuerpos extraños hasta trastornos de la coagulación, trombocitopenias o enfermedades sistémicas. Los cuerpos extraños intranasales suelen ocasionar obstrucción nasal y secreción mucopurulenta, pero también pueden acompañarse de epistaxis unilateral. El anecdotario de cuerpos extraños extraídos de la nariz de los niños es muy extenso, pero la presencia de un animal vivo es excepcional1,2. Presentamos un niño de 6 años de edad con epistaxis unilateral de una semana de evolución por una sanguijuela (Hirudo medicinalis) alojada en su nariz.
Niño de 6 años con síndrome de Down (trisomía 21), procedente del medio rural, que consulta a mediados del mes de agosto por epistaxis unilateral que se inició 7 días antes. No había historia de sangrados anteriores ni catarro previo. La epistaxis es siempre del lado izquierdo, intermitente, a veces cesa durante horas, moderada, a veces muy débil y acompañada de secreción fluida, no purulenta. El niño no ha tenido fiebre, ni tos, ni alteración en las deposiciones, ni manchas en la piel. Conserva el apetito y el buen estado general, pero está irritable. Duerme mal por la noche, inquieto, pero no se queja de dolor. La familia se baña habitualmente en un remanso del río, de aguas estancadas y de poca profundidad.
En la exploración física destaca la palidez de piel y mucosas, con ausencia de petequias y sin otros signos de sangrado. No hay hepatoesplenomegalia, ni adenopatías y la auscultación cardiopulmonar es normal. La rinoscopia anterior izquierda muestra una masa pardorrojiza en la cavidad nasal. Al explorar la faringe se aprecia la aparición móvil e intermitente desde el cavum nasal de un extremo del parásito. La extracción por vía anterior se realizó sin dificultades (fig. 1).
Figura 1. Hirudo medicinalis (sanguijuela) repleta de sangre.
En el hemograma había una hemoglobina de 10,5 g/dl, VCM de 80 fl, HCM 29 pg y ferritina sérica 50 ng/ml. Los leucocitos y fórmula leucocitaria eran normales, al igual que las plaquetas y el estudio de coagulación.
El niño se controló clínicamente ante la posibilidad de infección secundaria, pero estuvo totalmente asintomático.
El Hirudo medicinalis es un gusano anélido que vive en las charcas de agua dulce de países templados. Su saliva segrega la hirudina, un potente anticoagulante natural que inhibe la trombina e impide la conversión del fibrinógeno en fibrina3. El animal la segrega en la herida para prevenir la coagulación de la sangre que ingiere. Su acción antitrombótica ya se utilizó terapéuticamente en los comienzos de la transfusión sanguínea, a principios del siglo xx, y ha vuelto a la actualidad fabricada con técnicas recombinantes (deshirudina y lepidurina), para el tratamiento del tromboembolismo3,4.
La saliva del animal también segrega hialuronidasa, un factor de expansión de la hirudina en la herida, y antihistamínicos que favorecen la tolerancia local al parásito3. En este niño, su persistencia durante días le ocasionó una anemia normocítica y normocrómica, típica de sangrado reciente. Las especiales características personales y familiares del paciente explican el diagnóstico tardío.
El uso medicinal de las sanguijuelas como método de sangría se remonta al antiguo Egipto. La medicina galénica las utilizó ampliamente, pero tuvieron su máximo apogeo en la primera mitad del siglo xix, acompañando a la flebotomía o como su alternativa, sobre todo en Francia con J.V. Broussais. La medicina científica del siglo xx abolió las sangrías terapéuticas5. Actualmente, el Hirudo medicinalis se vuelve a utilizar en situaciones muy especiales de cirugía plástica, ya que ha demostrado su utilidad en el tratamiento local de la congestión venosa, una complicación frecuente en cirugía reconstructiva6,7. También se ha usado en pediatría para la prevención de la necrosis tisular de las extremidades causada por la trombosis-isquemia de la sepsis meningocócica fulminante8.
Una posible complicación de la parasitación por Hirudo medicinalis, tanto espontánea como en este caso, como en su uso terapéutico, es la infección secundaria por Aeromonas hydrophila (AH). Esta bacteria vive en el intestino de la sanguijuela y está considerada un germen oportunista que puede causar desde gastroenterocolitis hasta infección de tejidos blandos, sepsis y meningitis, sobre todo en el paciente inmunodeprimido, pero también en el inmunocompetente9,10. En cirugía plástica, cuando se usa el Hirudo medicinalis como terapéutica, se utilizan muchos animales en cada tratamiento y las infecciones por AH complican entre el 7 y el 20 % de los casos, por lo que es obligada la profilaxis antibiótica6,7. Las infecciones secundarias por AH pueden aparecer desde las pocas horas hasta los 26 días tras la infestación por el parásito. En este caso, con infestación por un solo parásito, se consideró que el riesgo era pequeño y no se instauró tratamiento profiláctico.
Correspondencia: Dr. P. Frontera Izquierdo.
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario La Fe.
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