La enteropatía pierde-proteínas (EPP) o gastroenteropatía pierde-proteínas incluye un gran grupo de enfermedades caracterizadas por la pérdida entérica anormal de proteínas plasmáticas a través de la mucosa gastrointestinal1. Desde el punto de vista fisiopatológico ésta pérdida excesiva de proteínas puede ocurrir a partir de linfáticos intestinales o a través de una superficie mucosa anormal o inflamada; otros trastornos presentan un mecanismo no aclarado.

Métodos de detección de EPP

Las técnicas diagnósticas van encaminadas a explicar la hipoalbuminemia que presentan determinados pacientes en los que no se encuentra otras causas como enfermedad renal con proteinuria, enfermedad hepática o malnutrición severa.

Los estudios clásicos de nitrógeno fecal no logran diferenciar la azotorrea derivada de la malabsorción proteica de la dieta, de la que se pierde por vía intestinal a partir del espacio intravascular. La cuantificación de la pérdida entérica de proteínas se realiza por dos métodos:

1.Estudio de macromoléculas marcadas con isótopos: clásicamente por medio de la administración intravenosa de albúmina-Cr 51 con medida de la radiactividad fecal, considerándose normal la eliminación menor de 0,7-1% de la dosis empleada, equivalente a un aclaramiento de 40-50 ml/día. En la actualidad se emplea la exploración escintigráfica con albúmina-99 Tc2 aunque este tipo de exploración es muy poco utilizada por limitada disponibilidad, alto coste, uso de material radiactivo y requerir prolongada recogida de heces.

2.Excreción fecal de alfa-1-antitripsina (a1-ATF): se basa en la utilización de un marcador endógeno en lugar de macromoléculas marcadas. Alfa-1-antitripsina (a1-AT) es una proteína plasmática antiproteolítica sintetizada por el hígado con un PM de 54.000 Da similar a la albúmina (PM 67.000 Da). Adiferencia de ésta, ni es degradada por las proteasas intestinales ni es reabsorbida, por lo que su determinación en heces constituye un fiel marcador del escape de albúmina a la luz intestinal, siendo un excelente marcador de EPP3 y más aún si se tiene en cuenta que los alimentos no contienen a1-AT a excepción de la leche humana por lo que la determinación de a1-ATF no se considera un método apropiado en los lactantes amamantados, pues la a1-AT se excreta en la leche humana sin evidencia de escape intestinal de proteínas4.

La investigación de EPP puede realizarse por:

1.Medida de a1-ATF en muestras aisladas de heces expresada en mg/g de heces secas, con valores alrededor de 1 mg/g de heces. Es un método simple, valorable y de bajo coste.

2.Aclaramiento intestinal de a1-AT (AC-a1-AT). Representa un modo más exacto para el estudio de EPP. Se calcula según fórmula: (F*P)/S, donde F=concentración fecal de a1-AT en mg/ 100 g de heces secas; P=peso de las heces de 24 h en g/día, y S=a1-AT sérica en mg/dl.

El resultado del AC-a1-AT se expresa en ml/día, siendo inferior a 20-30 ml/día.

Para la medida de la excreción fecal de a1-AT se toma 0,5 g del total de heces recolectadas durante 24 horas previamente homogeneizadas; posteriormente se liofilizan y se almacenan a ­200 °C hasta su análisis. Descongeladas las muestras, se extrae la fracción de a1-AT según metodología de Crossley y Elliot3 mediante adición al liofilizado de 5 ml de ClNa 0,9% (dilución 1:10), agitándose en vórtex durante 20 minutos y centrifugándose posteriormente a 6.000 rpm durante 15 minutos. La concentración de a1-AT se mide por nefelometría a partir de un volumen mínimo de 200 ml de sobrenadante.

Existe una fuerte correlación5 entre AC-a1-AT y el aclaramiento de albúmina-Cr51, superior a la que existe entre a1-ATF y AC-a1-AT6. No obstante, la determinación de a1-AT en muestras aisladas de heces se correlaciona con una recogida prolongada de éstas5,7. Por otra parte, hay muy poca diferencia en la excreción de a1-ATF en las heces aisladas recogidas durante varios días6,7. Al ser desnaturalizada rápidamente a un pH inferior a 3, la determinación de a1-ATF para detectar la pérdida gástrica de proteínas es poco eficaz.

Valoración de EPP en nuestros pacientes8

Objetivos:

1.Establecer correlación entre a1-ATF y AC-a1-AT.

2.Relacionar pérdida de proteínas séricas con a1-ATF y AC-a1-AT.

Se incluye en el estudio 50 niños:

Grupo I: 20 controles; edad (años) 3,56 ± 3,39

Grupo II: 10 pacientes cardíacos; edad (años) 3,73 ± 5,46

Grupo III: 20 pacientes digestivos; edad (años) 5,61 ± 4,95

Resultados:

a1-ATF normal, 0,64 ± 0,48; patológico,>1,6 mg/g de heces (X(sum)+2DE).

Pacientes con valores patológicos: grupo II, 6/10; grupo III, 9/20.

AC-a1-AT normal, 10,91 ± 7,80; patológico,>26,5 ml/día (X(sum)+2DE).

Pacientes con valores patológicos: grupo II, 5/10; grupo III, 8/20.

Relaciones: en el conjunto de todos los pacientes (grupos II y III) (tabla 1).

La línea de regresión cruza la concentración de albúmina a un valor de 3 g/dl con a1-ATF de de 4,1 mg/g de heces y con AC-a1-AT a 134 ml/día, lo que sugiere que una pérdida entérica de 4 g de albúmina por día (134 ml*30 g/l) se asocia con un descenso en el nivel de albúmina sérica a 3 g/dl.

Se detecta enteropatía pierde-proteínas en 50-60% de pacientes cardiópatas y en 40-45% de pacientes digestivos según se emplee la determinación de a1-ATF o AC-a1-AT.

A mayor valor de a1-ATF y por tanto, a mayor aclaramiento, menor es el nivel de proteínas séricas, lo que expresa un aclaramiento paralelo de albúmina. La existencia de AC-a1-AT superior a 134 ml/día o bien a1-ATF superior a 4 mg/g de heces lleva consigo el desarrollo de hipoalbuminemia (<3 g/dl). En adultos la albúmina cae por debajo de 3 g/dl cuando el aclaramiento excede de 180 ml/día9.

Enfermedades más frecuentes asociadas con GEPP

Las enfermedades más frecuentes asociadas con GEPP se muestran en la tabla 2.

Casuística de EPP en nuestros pacientes

Se realiza investigación de EPP por medio de la documentación de a1-ATF en heces de 24 horas o bien en 2 muestras aisladas de heces previamente homogeneizadas y posteriormente liofilizadas. Se mide la concentración por nefelometría a partir de un volumen mínimo de 200 ml de sobrenadante. En todos los casos se refleja la cifra de albúmina sérica (g/dl) y a1-ATF (mg/g de heces).

Población estudiada: 20 sanos (grupo A), 12 cardiópatas (grupo B), 13 pacientes con enfermedad de Crohn (grupo C), 2 casos de linfangiectasia intestinal primaria (grupo D), 12 pacientes con gastroenteritis aguda (grupo E), 7 lactantes con colitis alérgica (grupo F) y 7pacientes oncológicos en tratamiento quimioterápico (grupo G).

Los resultados se exponen en la tabla3.

En una gran variedad de desórdenes intestinales se comprueba excesiva pérdida entérica de proteínas. Si la situación de EPP se prolonga se instaura hipoalbuminemia que contribuye deletéreamente a la mala evolución de los pacientes. Los pacientes cardiópatas con hipoalbuminemia, y más especialmente los intervenidos por técnica de Fontan, presentan notable interés dado que compromete seriamente el pronóstico y obliga a pautas diversas de tratamiento además de las medidas habituales (dieta rica en MCT y perfusiones periódicas de seroalbúmina), como tratamiento con heparina10o corticoides11, llegando en ocasiones a indicación de trasplante cardíaco12.