Sr. Editor:
Streptococcus pneumoniae es una causa poco frecuente de sepsis neonatal (1-10 %)1. La vía de transmisión en el recién nacido puede ser respiratoria o intraparto a partir de una colonización vaginal materna. Ésta puede dar lugar a una enfermedad, tanto en el neonato como en la madre. Presentamos un caso clínico de sepsis neonatal tardía con meningitis asociado a enfermedad invasiva materna simultánea por neumococo serotipo 3.
Recién nacido varón de 30 días de vida que fue ingresado en urgencias por fiebre (temperatura axilar de 39°C) y rechazo del alimento de pocas horas de evolución. La madre tenía 40 años de edad. El niño corresponde a una primera gestación de 39 semanas de duración bien controlada. Los cultivos vaginal y rectal fueron negativos para Streptococcus agalactiae. Rotura espontánea de membranas con aguas claras 6h antes del expulsivo. Parto eutócico con Apgar 9 al minuto de vida y peso al nacimiento de 3.500g. En la exploración física al ingreso el paciente presenta temperatura axilar de 39,4°C, taquicardia (180 lat./min), taquipnea (60 resp./ min) y presión arterial de 80/40mmHg. En la exploración neurológica destacan hipotonía e hipoactividad con fontanela normotensa. Se practica analítica general con 17 × 109 leucocitos/l (59 % neutrófilos, 7 % segmentados, 31 % linfocitos, 3 % monocitos) y proteína C reactiva de 3,28mg/dl. El líquido cefalorraquídeo tiene un aspecto turbio con 422 leucocitos/μl (79 % neutrófilos, 21 % linfocitos), glucosa 72mg/dl y proteínas 51mg/dl. El hemocultivo y el cultivo de líquido cefalorraquídeo fueron positivos para S. pneumoniae serotipo 3 sensible a penicilina. Se realiza tratamiento antibiótico con cefotaxima intravenosa a 300mg/kg/día durante 14 días. El examen neurológico en el momento del alta, que incluyó potenciales evocados auditivos, electroencefalograma y TC craneal, fue normal. La exploración del paciente al año de edad es normal.
Simultáneamente, la madre ingresa por presentar fiebre, loquios malolientes y dolor abdominal. La paciente es diagnosticada de endometritis con peritonitis secundaria. Se realizan limpieza quirúrgica y tratamiento antibiótico. A pesar de ello se observa progresión de la infección con desarrollo de shock séptico, por lo que debe ser ingresada en la unidad de cuidados intensivos y se le realiza una segunda intervención en la que se llevan a cabo histerectomía y anexectomía bilateral con buena evolución posterior. Los cultivos genitales fueron positivos para S. pneumoniae serotipo 3 sensible a penicilina. La exploración de la paciente 1 año después es normal.
S. pneumoniae es un microorganismo poco frecuente como causa de sepsis neonatal. Al igual que sucede con la infección por S. agalactiae en el neonato, se describen dos formas de enfermedad invasiva: precoz y tardía1,2. La forma precoz ocurre en los primeros 3 días de vida1. La forma tardía se presenta en general entre la segunda y la cuarta semanas, sin factores de riesgo conocidos1,2. En España se han publicado 15 casos de enfermedad neumocócica neonatal de los cuales 14 se habían manifestado precozmente3–5 y sólo uno era tardío5. Sin embargo, datos recientes parecen indicar un aumento de los casos de aparición tardía1.
S. pneumoniae no forma parte de la flora vaginal habitual y se estima que la incidencia de colonización en gestantes es del 0,03-0,75%6. S. pneumoniae da lugar a enfermedad genital localizada que puede progresar a bacteriemia con diseminación de la infección a otros órganos. En una revisión de la bibliografía médica se recogen 23 casos de sepsis neonatal precoz y enfermedad materna concomitante7. Según estos datos, nuestra observación es el primer caso de sepsis neonatal tardía por S. pneumoniae con enfermedad neumocócia materna simultánea, que podría ser de transmisión vertical a partir de una endometritis puerperal.
El serotipo 3 de S. pneumoniae es el de mayor incidencia en la enfermedad invasora del adulto en España. Su aislamiento en sangre y líquido cefalorraquídeo es poco frecuente en la infancia, pero causa un porcentaje importante de otitis en niños mayores de 2 años8. El serotipo 3 no está incluido en la vacuna neumocócica conjugada comercializada, la heptavalente, pero forma parte de la vacuna 13-valente de Wyeth que está en una fase avanzada de investigación.
La protección del lactante frente a la enfermedad neumocócica invasiva en los primeros 6 meses de vida, es decir, hasta que ha terminado la primovacunación antineumocócica, depende de la inmunidad pasiva transferida de la madre al feto. La vacunación de mujeres en edad fértil no se asocia con un aumento de las concentraciones de anticuerpos antineumocócicos en el lactante, respecto al título en los niños nacidos de madres no vacunadas. Sin embargo, la vacunación con la vacuna polisacárida 23-valente en el tercer trimestre del embarazo confiere protección frente a las infecciones neumocócicas durante las primeras semanas de la vida. Esta vacuna, administrada en el último trimestre del embarazo, es segura e inmunógena y se recomienda en las mujeres que pertenecen a grupos de alto riesgo de presentar enfermedad neumocócica invasiva, como las pacientes asplénicas. La vacuna conjugada heptavalente no está aprobada en adultos, pero las nuevas vacunas de más serotipos se están investigando en la edad adulta, y con ellas se alcanzan títulos más elevados de anticuerpos. Se requieren más estudios sobre la vacunación antineumocócica en embarazadas9,10.
En resumen, presentamos un caso de sepsis neonatal tardía con meningitis y endometritis puerperal materna simultánea. En ambos casos se confirmó una infección por S. pneumoniae serotipo 3. Se trata de infecciones poco frecuentes, pero potencialmente muy graves, por lo que su prevención es muy necesaria.
