La incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se ha visto incrementada en las últimas décadas en países del Sur de Europa1. En España, la tasa de incidencia global de EII en menores de 18 años ha aumentado desde 0,89 (IC del 95%, 0,7-1,1) a 2,51 casos (IC del 95%, 2,1-2,8)/100.000 habitantes/año para el período 1996-2009, siendo dicho incremento más evidente en la enfermedad de Crohn (EC) (de 0,48 a 1,57) que en la colitis ulcerosa (CU) (0,35 a 0,76)2. La exposición a diversos factores ambientales e infecciosos en individuos genéticamente predispuestos desencadena una respuesta inmunoinflamatoria anómala3. Las variantes genéticas condicionan distintos grados de susceptibilidad y afectan sobre todo a la inmunidad innata, moléculas del sistema HLA presentadoras de antígeno, permeabilidad intestinal (alteraciones algunas determinadas genéticamente; otras producto de la acción de diversas citocinas inflamatorias), procesamiento intracelular de bacterias y/o respuesta inflamatoria. En condiciones normales, en un sujeto sano y en ausencia de bacterias patógenas intestinales, las células dendríticas presentadoras de antígeno estimulan la diferenciación de células T naïve (Th0) hacia células T CD4+ reguladoras (Th3) frente a células efectoras Th1 (en el caso de la EC) o Th2 (predominantes en la CU), obteniéndose así la tolerancia inmunológica de dicha flora comensal4.
Presentamos el caso clínico de una niña de 4 años que ingresa para estudio por cuadro de dolor abdominal localizado en la fosa ilíaca derecha, fiebre con afectación del estado general, diarrea y pérdida de peso. Antropometría al ingreso: P: 11,5 kg (<p3), T: 98,7cm (p10-25), índice de Waterlow para peso del 72% al ingreso. Antecedentes personales: perinatal normal. Peso de recién nacido: 2.630 g. Lactancia materna exclusiva 6 meses. Gluten introducido a los 10 meses.
En el estudio actual realizado destacan: VSG elevada: 50-98mm/h; IgA antigliadina: 74,4 U/ml, e IgA antitransglutaminasa: 266 U/ml. La ecografía abdominal muestra un engrosamiento mural difuso del ciego y el colon descendente, así como adenopatías mesentéricas de tamaño significativo, junto con una acumulación de trazador en el ciego y algo menos intenso en el íleon, en el estudio gammagráfico con 99mTc-HMPAO. Se realiza una endoscopia digestiva completa con toma de biopsia: se observan lesiones inflamatorias a nivel de la válvula ileocecal, el ciego y el colon descendente, compatibles con EC de actividad leve. Se instaura tratamiento con mesalazina por vía oral y NEDC con fórmula polimérica, siendo la evolución clínica favorable. A los 6 meses del diagnóstico presenta un peso de 14,100 kg (p 3-10), normalización de IgA antigliadina y antitransglutaminasa, tipificación HLA DQ2/DQ8 negativa y anticuerpos frente Saccharomyces cerivisiae (ASCA) positivos (21 U/ml). Actualmente se encuentra en remisión, con adecuado estado nutricional.
La combinación de la biopsia duodenoyeyunal negativa, tipificación HLA negativa para los haplotipos DQ2/DQ8, remisión clínica sin exclusión del gluten y normalización progresiva de los marcadores serológicos permitieron descartar con certeza la enfermedad celíaca. No hay que olvidar que la asociación de celiaquía y EII está descrita en la literatura, aunque con escasas referencias a la edad pediátrica5–9. Ambas enfermedades comparten un origen multifactorial que determina una respuesta inmunoinflamatoria anómala a favor de células T efectoras (LTh1 y 2). Defectos en la barrera intestinal con aumento en su permeabilidad facilitarían la translocación bacteriana y una mayor presentación de antígenos, fenómeno que se postula como el principal desencadenante de dicha respuesta anómala, en la que participan múltiples mediadores como la interleucina 15, sobreexpresada en ambas entidades. Incluso desde el punto de vista genético, hallazgos recientes muestran loci de riesgo comunes entre ambas enfermedades10,11. A pesar de la elevada especificidad de los tests serológicos de la enfermedad celíaca12, se ha descrito positividad de los mismos en ciertas entidades (anticuerpos antitransglutaminasa [TGt] positivos en EII, hepatopatía crónica, estadio final de la insuficiencia cardíaca o enfermedad artrítica entre otras)13,14. La presencia de TGt en sobrenadante fecal de enfermos con EII hace pensar en la presencia a nivel de la mucosa intestinal de esta proteína (liberada a la matriz extracelular tras producirse el daño tisular), estando relacionados los niveles de anticuerpo frente a TGt con el área afectada y/o la severidad de las lesiones, con una correlación positiva entre las puntuaciones del score CDAI (Crohn′s disease activity index) y los títulos de IgA anti-TGt. La expresión, por tanto, de anticuerpos frente TGt es un fenómeno relacionado más con la lesión de la mucosa que con el componente autoinmunitario de la propia enfermedad15,16. En base a los nuevos criterios ESPGHAN para el diagnóstico de enfermedad celíaca17, en un paciente con clínica compatible y cifras normales de IgA sérica total que, tras ser transferido al gastroenterólogo infantil, presentase títulos de IgA anti-TGt elevados (>×10 los VN), estaría indicada la realización de anticuerpos antiendomisio y tipificación HLA DQ2/8. En caso de ser ambos positivos y existir respuesta clínica y analítica favorables tras la exclusión de gluten, se confirmaría el diagnóstico de celiaquía (obviando la biopsia intestinal, piedra angular del diagnóstico hasta hora). En los casos en que ambos resultasen negativos, la elevación de IgA antiTGt se interpretaría como un falso positivo, como en nuestra paciente.
