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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente en la poblaci&#243;n infantil &#40;0&#44;5-1&#47;1&#46;000-1&#46;300 pacientes pedi&#225;tricos hospitalizados&#41;&#44; aunque se ha descrito un aumento en su incidencia en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Los principales agentes etiol&#243;gicos contin&#250;an siendo <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> pero <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus pneumoniae</span>  tambi&#233;n debe considerarse como posible responsable&#44; especialmente en el contexto de procesos infecciosos de las v&#237;as respiratorias<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Art&#237;culos recientes renuevan el inter&#233;s por esta patolog&#237;a cuyo diagn&#243;stico y tratamiento contin&#250;an siendo dif&#237;ciles<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una entidad relativamente com&#250;n en ni&#241;os con cardiopat&#237;a pero es infrecuente en ni&#241;os sanos sin factores predisponentes&#46; Dada la rareza de la endocarditis en el ni&#241;o sin factores de riesgo&#44; en particular causada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; especialmente en un momento de preocupaci&#243;n por el aparente aumento de incidencia de enfermedad neumoc&#243;cica invasora&#44; se comunica un caso de endocarditis neumoc&#243;cica en un ni&#241;o sano<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 17 meses&#44; sin antecedentes relevantes&#46; No hab&#237;a recibido vacuna antineumoc&#243;cica&#46; Tras 10 d&#237;as de fiebre elevada &#40;40 &#176;C&#41; en el contexto de cuadro catarral&#44; ingresa en un hospital con el diagn&#243;stico cl&#237;nico-radiol&#243;gico de neumon&#237;a basal derecha&#46; El d&#237;a previo al ingreso hab&#237;a recibido 3 dosis de amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico por v&#237;a oral&#46; Se constata leucocitosis y neutrofilia &#40;23 x 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l&#44; 92 &#37; neutr&#243;filos&#41;&#44; prote&#237;na C reactiva de 47&#44;2 mg&#47;dl y presencia de ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina &#40;Binax Now&#174;&#44; Binax Inc&#59; Scarborough&#44; ME&#44; USA&#41;&#46; Se recogen hemocultivos y se inicia tratamiento antibi&#243;tico intravenoso con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico que se sustituye por cefotaxima a las 48 h ante la persistencia de fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al cuarto d&#237;a de ingreso aparecen deterioro respiratorio y hemodin&#225;mico progresivos con signos de insuficiencia card&#237;aca congestiva por lo que ingresa en una unidad de cuidados intensivos&#46; Requiere ventilaci&#243;n mec&#225;nica y soporte cardiovascular con dopamina&#46; A la exploraci&#243;n destaca un soplo sist&#243;lico regurgitante III&#47;VI en foco mitral de nueva aparici&#243;n&#46; Se realiza ecocardiograma transtor&#225;cico en el que se aprecia una vegetaci&#243;n en el velo anterior de la v&#225;lvula mitral &#40;fig&#46; 1&#41; que produce insuficiencia mitral grave&#44; diagnostic&#225;ndose de endocarditis infecciosa&#46; Ante la eventual necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica se deriva al Hospital Vall d&#39;Hebron&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107398fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Ecocardiograma transtor&#225;cico que muestra imagen de vegetaci&#243;n sobre la v&#225;lvula mitral de 8 &#215;</span><span class="elsevierStyleItalic">8 mm &#40;flecha&#41;&#46; AI&#58; aur&#237;cula izquierda&#59; VI&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Dada la mala evoluci&#243;n y ante la posibilidad de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica pero sin poder descartar otros microorganismos&#44; se modifica emp&#237;ricamente la pauta de antibi&#243;ticos cambiando a una pauta intravenosa combinada con cefotaxima &#40;200 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; gentamicina &#40;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; y vancomicina &#40;40 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Precisa ventilaci&#243;n mec&#225;nica y soporte cardiovascular con dopamina&#44; milrinona y digoxina&#46; Se realiza b&#250;squeda de posibles &#233;mbolos s&#233;pticos a distancia mediante tomograf&#237;a computarizada craneal&#44; ecograf&#237;a abdominal y gammagraf&#237;a &#243;sea que son normales&#46; El estudio del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo descarta afectaci&#243;n men&#237;ngea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la persistencia de la fiebre y la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; se decide intervenci&#243;n quir&#250;rgica bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea a los 10 d&#237;as del diagn&#243;stico de endocarditis &#40;24 d&#237;as desde el inicio del cuadro febril&#41;&#46; En la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se observa una enorme perforaci&#243;n del velo anteromedial de la v&#225;lvula mitral rodeado de tejido fibroso&#44; se reseca el tejido valvular&#44; se realiza limpieza y se procede a la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis mitral mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los hemocultivos diagn&#243;sticos&#44; serolog&#237;as &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Brucella&#44; Coxiella burnetti&#44; Chlamydia pneumoniae&#44; Legionella pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&#41; y determinaci&#243;n del factor reumatoide&#44; resultan negativos&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico de la v&#225;lvula muestra la perforaci&#243;n de la misma con una gran vegetaci&#243;n friable&#46; En el estudio microsc&#243;pico se aprecia un tejido de granulaci&#243;n que confirma el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; En el tejido valvular destacan cocos grampositivos que&#44; posteriormente a su alta&#44; mediante la t&#233;cnica de PCR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">real-time PCR</span>&#44; t&#233;cnica basada en <span class="elsevierStyleItalic">7700 Sequence Detection System</span>&#44; ABI&#44; Warrington&#44; United Kingdom&#41;&#44; se identifican como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; El estudio de inmunidad realizado 3 meses despu&#233;s del alta no mostr&#243; ninguna alteraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El postoperatorio transcurre sin incidencias y la fiebre desaparece a las 24 h de la intervenci&#243;n&#46; El paciente es dado de alta tras completar el tratamiento antibi&#243;tico intravenoso con gentamicina durante 4 semanas&#44; y cefotaxima m&#225;s vancomicina 6 semanas &#40;este &#250;ltimo mantenido por haber presentado una bacteriemia intercurrente por estafilococo plasmocoagulasa negativo a los 15 d&#237;as de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#41;&#46; A los 6 meses de la intervenci&#243;n el paciente se encuentra asintom&#225;tico y sigue bajo tratamiento anticoagulante por ser portador de v&#225;lvula prot&#233;sica met&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis infecciosa es una enfermedad inflamatoria y proliferativa del endocardio&#46; Es causa de morbilidad y mortalidad &#40;11-18 &#37;&#41; en la edad pedi&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; Su incidencia parece estar en aumento en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;0&#44;5-1&#47;1&#46;000-1&#46;300 ingresos&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span>&#46; La edad de aparici&#243;n parece haber cambiado siendo mayor la incidencia en edades m&#225;s tempranas&#44; sobre todo si hablamos de microorganismos como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente existe un aumento de endocarditis producidas por este microorganismo &#40;3-15 &#37;&#41;&#44; sobre todo en los menores de 2 a&#241;os&#44; &#233;poca en la que es m&#225;s frecuente la infecci&#243;n neumoc&#243;cica invasora<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 8-10 &#37; de los casos de endocarditis infecciosa se desarrollan en pacientes sin enfermedad card&#237;aca ni factor de riesgo aparente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la relativamente alta sensibilidad de los hemocultivos en pacientes que han recibido antibi&#243;ticos con anterioridad al diagn&#243;stico &#40;85-90 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span> es posible encontrarse ante una infecci&#243;n sin microorganismo causal identificado&#46; En ese escenario es donde adquieren especial importancia otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46; En el caso de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> se dispone de la detecci&#243;n del ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina&#44; concretamente la detecci&#243;n del C-polisac&#225;rido mediante un test de inmunocromatograf&#237;a de membrana &#40;Binax Now&#174;&#44; Binax Inc&#59; Scarborough&#44; ME&#44; USA&#41;&#46; Esta prueba&#44; realizada a nuestro paciente&#44; no es una prueba espec&#237;fica de enfermedad neumoc&#243;cica&#44; ya que tiene una elevada sensibilidad pero un valor predictivo positivo bajo al no discriminar los ni&#241;os enfermos de los portadores nasofar&#237;ngeos sanos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; resultando as&#237; de escaso valor&#44; sobre todo en los menores de 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para poder detectar fielmente el microorganismo causante en aquellos casos donde &#233;ste no crece en los cultivos habituales&#44; se han desarrollado t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#46; La reacci&#243;n en cadena de la polimerasa es una t&#233;cnica muy &#250;til ya que permite identificar el ADN bacteriano en diferentes tejidos biol&#243;gicos&#46; Ello es posible incluso si ha transcurrido mucho tiempo o si ha recibido tratamiento antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; como en el paciente presentado&#44; en el que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> pudo ser identificado en el tejido valvular extirpado&#46; En este caso&#44; la sensibilidad &#40;91&#44;8 &#37;&#41; y especificidad &#40;100 &#37;&#41; de la t&#233;cnica utilizada permiten presentar a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> como agente etiol&#243;gico del cuadro<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; se reconoce la necesidad de una terapia antibi&#243;tica emp&#237;rica precoz y combinada&#44; considerando los diferentes microorganismos causantes y el aumento de resistencias a determinados antibi&#243;ticos&#44; como ocurre con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; En caso de sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> como agente causal&#44; la combinaci&#243;n de una cefalosporina de tercera generaci&#243;n con o sin un glucop&#233;ptido&#44; propuesta por diversos autores&#44; parece una opci&#243;n inicial razonable hasta conocer su sensibilidad a betalact&#225;micos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;16&#44;17</span>&#46; La adici&#243;n de un aminogluc&#243;sido est&#225; indicada en los casos de endocarditis a microorganismo desconocido o en espera de resultados microbiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; lo que justifica la utilizaci&#243;n de gentamicina en nuestro caso&#46; El tratamiento se debe mantener durante un largo per&#237;odo &#40;4-6 semanas&#41; ya que se trata de un tejido mal vascularizado&#46; En algunos pacientes es necesario recurrir a la terapia combinada m&#233;dico-quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span>&#46; No existe consenso sobre el momento m&#225;s indicado para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; si &#233;sta debe demorarse en el caso de inestabilidad hemodin&#225;mica o&#44; por el contrario&#44; considerarla tratamiento obligado y definitivo ante una mala evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; actitud tomada en este caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un tema de vital inter&#233;s en esta patolog&#237;a es la prevenci&#243;n&#44; asumiendo que en el ni&#241;o sano&#44; sin factores de riesgo reconocidos&#44; las estrategias cl&#225;sicas de profilaxis antibi&#243;tica no son factibles&#46; Con el auge de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> como causante de enfermedad invasora<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; cabe plantear el papel preventivo que pueda tener la vacuna conjugada antineumoc&#243;cica heptavalente&#46; Si bien el aumento de endocarditis de origen neumoc&#243;cico parece estar producido sobre todo por serotipos vacunales &#40;14 y 18&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; debe alertarse sobre el incremento de aislamientos de serotipos no vacunales resistentes a antibi&#243;ticos y responsables de enfermedad invasora <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; No obstante&#44; estos &#250;ltimos datos proceden de Estados Unidos donde la cobertura vacunal es muy elevada&#44; por lo que no son obligadamente extrapolables a nuestro medio&#46; Con todo ello&#44; parece que el impacto final de la vacuna est&#225; por determinar<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; este caso enfatiza la posibilidad de endocarditis como forma de evoluci&#243;n hacia enfermedad invasora de una infecci&#243;n neumoc&#243;cica precedente y cuyo diagn&#243;stico y tratamiento pueden ser dif&#237;ciles&#46; La utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica de PCR puede contribuir a determinar su etiolog&#237;a en el caso de negatividad de los cultivos debida a tratamiento antibi&#243;tico previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A los doctores Queralt Ferrer&#44; Arturo Gon&#231;alves y Gemma Codina&#44; de las Unidades de Cardiolog&#237;a Pedi&#225;trica y Cirug&#237;a Card&#237;aca Pedi&#225;trica y del Servicio de Microbiolog&#237;a del Hospital Universitario Vall d&#39;Hebron&#44; respectivamente&#44; por su contribuci&#243;n al diagn&#243;stico y tratamiento en este caso&#44; sin la cual no hubiera sido posible su presentaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; S&#46; Ca&#241;adas Palaz&#243;n&#46;<br></br> Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46; Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d&#39;Hebron&#46;<br></br> P&#46;&#186; Vall d&#39;Hebron&#44; 119-129&#46; 08035 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;scanadas&#64;vhebron&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> scanadas&#64;vhebron&#46;net</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recibido en diciembre de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en marzo de 2007&#46;</p>"
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Vol. 66. Núm. 6.
Páginas 615-618 (junio 2007)
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Endocarditis neumocócica en niño de 17 meses previamente sano
Pneumococcal endocarditis in a previously healthy 17-month-old boy
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M. Murillo Vallésa, S. Cañadas Palazóna, P. Domínguez Sampedroa, P. Soler Palacínb, C. Bonjoch Maríc, J. Roqueta Masa
a Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona.
b Unidades de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona.
c Servicio de Pediatría. Institut Universitari Dexeus. Universidad Autónoma de Barcelona. España.
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La enfermedad invasora neumocócica es una entidad grave y cuya incidencia parece en aumento. La endocarditis por Streptococcus pneumoniae es infrecuente, particularmente en niños sin factores de riesgo. Su caracterización etiológica resulta difícil ante cultivos negativos. Se presenta un niño de 17 meses, previamente sano, no vacunado frente a neumococo. Durante una neumonía tratada con betalactámicos aparecen deterioro cardiorrespiratorio progresivo y soplo cardíaco. La ecocardiografía transtorácica muestra una vegetación mitral. Se diagnostica endocarditis y se adecua la antibioterapia (cefotaxima, gentamicina y vancomicina, mantenidas 6 semanas). Los cultivos resultan negativos. Ante la no mejoría se interviene, colocándose una prótesis. En la válvula resecada, mediante técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR), se identifica S. pneumoniae. La evolución es buena, permaneciendo asintomático a los 6 meses de seguimiento. Debe considerarse la posibilidad de endocarditis como forma invasora de infección neumocócica en niños sin factores de riesgo, y la utilidad de la PCR para establecer su etiología ante cultivos negativos.
Palabras clave:
Endocarditis bacteriana aguda
Neumonía
Streptococcus pneumoniae
Niño sano
Técnica de reacción en cadena de polimerasa
Invasive pneumococcal infection is a severe disease and its incidence may be increasing. Endocarditis due to Streptococcus pneumoniae is uncommon, particularly in children without risk factors. Etiologic diagnosis is difficult when cultures are negative. We report the case of a previously healthy, 17-month-old boy not vaccinated against pneumococcus who, during the course of pneumonia treated with beta-lactam antibiotics, developed cardiorespiratory deterioration and heart murmur. Mitral valve vegetation was identified by transthoracic echocardiography. Endocarditis was diagnosed and new antibiotics were given for 6 weeks (cefotaxime, gentamycin and vancomycin). Cultures were negative. Because of lack of improvement, prosthetic mitral replacement was indicated. S. pneumoniae was identified by polymerase chain reaction (PCR) in the pathological specimen. Outcome was favorable, and the patient remained symptom-free after 6 months of follow-up. The possibility of endocarditis as an invasive pneumococcal infection should be considered in children without risk factors. PCR is a useful technique to establish the etiology when cultures are negative.
Keywords:
Acute bacterial endocarditis
Pneumonia
Streptococcus pneumoniae
Healthy child
Polymerase chain reaction technique
Texto completo

Introducción

La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente en la población infantil (0,5-1/1.000-1.300 pacientes pediátricos hospitalizados), aunque se ha descrito un aumento en su incidencia en los últimos años1-4. Los principales agentes etiológicos continúan siendo Streptococcus grupo viridans y Staphylococcus aureus pero Streptococcus pneumoniae también debe considerarse como posible responsable, especialmente en el contexto de procesos infecciosos de las vías respiratorias5. Artículos recientes renuevan el interés por esta patología cuyo diagnóstico y tratamiento continúan siendo difíciles6,7.

Se trata de una entidad relativamente común en niños con cardiopatía pero es infrecuente en niños sanos sin factores predisponentes. Dada la rareza de la endocarditis en el niño sin factores de riesgo, en particular causada por S. pneumoniae, especialmente en un momento de preocupación por el aparente aumento de incidencia de enfermedad neumocócica invasora, se comunica un caso de endocarditis neumocócica en un niño sano8.

Observación clínica

Niño de 17 meses, sin antecedentes relevantes. No había recibido vacuna antineumocócica. Tras 10 días de fiebre elevada (40 °C) en el contexto de cuadro catarral, ingresa en un hospital con el diagnóstico clínico-radiológico de neumonía basal derecha. El día previo al ingreso había recibido 3 dosis de amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral. Se constata leucocitosis y neutrofilia (23 x 103/μl, 92 % neutrófilos), proteína C reactiva de 47,2 mg/dl y presencia de antígeno neumocócico en orina (Binax Now®, Binax Inc; Scarborough, ME, USA). Se recogen hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con amoxicilina-ácido clavulánico que se sustituye por cefotaxima a las 48 h ante la persistencia de fiebre.

Al cuarto día de ingreso aparecen deterioro respiratorio y hemodinámico progresivos con signos de insuficiencia cardíaca congestiva por lo que ingresa en una unidad de cuidados intensivos. Requiere ventilación mecánica y soporte cardiovascular con dopamina. A la exploración destaca un soplo sistólico regurgitante III/VI en foco mitral de nueva aparición. Se realiza ecocardiograma transtorácico en el que se aprecia una vegetación en el velo anterior de la válvula mitral (fig. 1) que produce insuficiencia mitral grave, diagnosticándose de endocarditis infecciosa. Ante la eventual necesidad de intervención quirúrgica se deriva al Hospital Vall d'Hebron.

Figura 1. Ecocardiograma transtorácico que muestra imagen de vegetación sobre la válvula mitral de 8 ×8 mm (flecha). AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.

Dada la mala evolución y ante la posibilidad de etiología neumocócica pero sin poder descartar otros microorganismos, se modifica empíricamente la pauta de antibióticos cambiando a una pauta intravenosa combinada con cefotaxima (200 mg/kg/día), gentamicina (5 mg/kg/día), y vancomicina (40 mg/kg/día). Precisa ventilación mecánica y soporte cardiovascular con dopamina, milrinona y digoxina. Se realiza búsqueda de posibles émbolos sépticos a distancia mediante tomografía computarizada craneal, ecografía abdominal y gammagrafía ósea que son normales. El estudio del líquido cefalorraquídeo descarta afectación meníngea.

Ante la persistencia de la fiebre y la inestabilidad hemodinámica, se decide intervención quirúrgica bajo circulación extracorpórea a los 10 días del diagnóstico de endocarditis (24 días desde el inicio del cuadro febril). En la intervención quirúrgica se observa una enorme perforación del velo anteromedial de la válvula mitral rodeado de tejido fibroso, se reseca el tejido valvular, se realiza limpieza y se procede a la colocación de prótesis mitral mecánica.

Todos los hemocultivos diagnósticos, serologías (Brucella, Coxiella burnetti, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae) y determinación del factor reumatoide, resultan negativos. El estudio anatomopatológico de la válvula muestra la perforación de la misma con una gran vegetación friable. En el estudio microscópico se aprecia un tejido de granulación que confirma el diagnóstico de endocarditis. En el tejido valvular destacan cocos grampositivos que, posteriormente a su alta, mediante la técnica de PCR (real-time PCR, técnica basada en 7700 Sequence Detection System, ABI, Warrington, United Kingdom), se identifican como S. pneumoniae. El estudio de inmunidad realizado 3 meses después del alta no mostró ninguna alteración.

El postoperatorio transcurre sin incidencias y la fiebre desaparece a las 24 h de la intervención. El paciente es dado de alta tras completar el tratamiento antibiótico intravenoso con gentamicina durante 4 semanas, y cefotaxima más vancomicina 6 semanas (este último mantenido por haber presentado una bacteriemia intercurrente por estafilococo plasmocoagulasa negativo a los 15 días de la intervención quirúrgica). A los 6 meses de la intervención el paciente se encuentra asintomático y sigue bajo tratamiento anticoagulante por ser portador de válvula protésica metálica.

Discusión

La endocarditis infecciosa es una enfermedad inflamatoria y proliferativa del endocardio. Es causa de morbilidad y mortalidad (11-18 %) en la edad pediátrica1,3. Su incidencia parece estar en aumento en los últimos años (0,5-1/1.000-1.300 ingresos)3,9. La edad de aparición parece haber cambiado siendo mayor la incidencia en edades más tempranas, sobre todo si hablamos de microorganismos como S. pneumoniae1,2.

Actualmente existe un aumento de endocarditis producidas por este microorganismo (3-15 %), sobre todo en los menores de 2 años, época en la que es más frecuente la infección neumocócica invasora1,2.

Un 8-10 % de los casos de endocarditis infecciosa se desarrollan en pacientes sin enfermedad cardíaca ni factor de riesgo aparente3,10.

A pesar de la relativamente alta sensibilidad de los hemocultivos en pacientes que han recibido antibióticos con anterioridad al diagnóstico (85-90 %)11 es posible encontrarse ante una infección sin microorganismo causal identificado. En ese escenario es donde adquieren especial importancia otras técnicas diagnósticas. En el caso de S. pneumoniae se dispone de la detección del antígeno neumocócico en orina, concretamente la detección del C-polisacárido mediante un test de inmunocromatografía de membrana (Binax Now®, Binax Inc; Scarborough, ME, USA). Esta prueba, realizada a nuestro paciente, no es una prueba específica de enfermedad neumocócica, ya que tiene una elevada sensibilidad pero un valor predictivo positivo bajo al no discriminar los niños enfermos de los portadores nasofaríngeos sanos12, resultando así de escaso valor, sobre todo en los menores de 2 años.

Para poder detectar fielmente el microorganismo causante en aquellos casos donde éste no crece en los cultivos habituales, se han desarrollado técnicas de biología molecular. La reacción en cadena de la polimerasa es una técnica muy útil ya que permite identificar el ADN bacteriano en diferentes tejidos biológicos. Ello es posible incluso si ha transcurrido mucho tiempo o si ha recibido tratamiento antibiótico13,14, como en el paciente presentado, en el que S. pneumoniae pudo ser identificado en el tejido valvular extirpado. En este caso, la sensibilidad (91,8 %) y especificidad (100 %) de la técnica utilizada permiten presentar a S. pneumoniae como agente etiológico del cuadro15.

Desde el punto de vista terapéutico, se reconoce la necesidad de una terapia antibiótica empírica precoz y combinada, considerando los diferentes microorganismos causantes y el aumento de resistencias a determinados antibióticos, como ocurre con S. pneumoniae. En caso de sospecha de S. pneumoniae como agente causal, la combinación de una cefalosporina de tercera generación con o sin un glucopéptido, propuesta por diversos autores, parece una opción inicial razonable hasta conocer su sensibilidad a betalactámicos1,16,17. La adición de un aminoglucósido está indicada en los casos de endocarditis a microorganismo desconocido o en espera de resultados microbiológicos5, lo que justifica la utilización de gentamicina en nuestro caso. El tratamiento se debe mantener durante un largo período (4-6 semanas) ya que se trata de un tejido mal vascularizado. En algunos pacientes es necesario recurrir a la terapia combinada médico-quirúrgica9,18. No existe consenso sobre el momento más indicado para la intervención quirúrgica, si ésta debe demorarse en el caso de inestabilidad hemodinámica o, por el contrario, considerarla tratamiento obligado y definitivo ante una mala evolución2, actitud tomada en este caso.

Un tema de vital interés en esta patología es la prevención, asumiendo que en el niño sano, sin factores de riesgo reconocidos, las estrategias clásicas de profilaxis antibiótica no son factibles. Con el auge de S. pneumoniae como causante de enfermedad invasora6, cabe plantear el papel preventivo que pueda tener la vacuna conjugada antineumocócica heptavalente. Si bien el aumento de endocarditis de origen neumocócico parece estar producido sobre todo por serotipos vacunales (14 y 18)1, debe alertarse sobre el incremento de aislamientos de serotipos no vacunales resistentes a antibióticos y responsables de enfermedad invasora 19. No obstante, estos últimos datos proceden de Estados Unidos donde la cobertura vacunal es muy elevada, por lo que no son obligadamente extrapolables a nuestro medio. Con todo ello, parece que el impacto final de la vacuna está por determinar7.

En conclusión, este caso enfatiza la posibilidad de endocarditis como forma de evolución hacia enfermedad invasora de una infección neumocócica precedente y cuyo diagnóstico y tratamiento pueden ser difíciles. La utilización de la técnica de PCR puede contribuir a determinar su etiología en el caso de negatividad de los cultivos debida a tratamiento antibiótico previo.

Agradecimientos

A los doctores Queralt Ferrer, Arturo Gonçalves y Gemma Codina, de las Unidades de Cardiología Pediátrica y Cirugía Cardíaca Pediátrica y del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Vall d'Hebron, respectivamente, por su contribución al diagnóstico y tratamiento en este caso, sin la cual no hubiera sido posible su presentación.


Correspondencia: Dra. S. Cañadas Palazón.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron.

P.º Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.

Correo electrónico: scanadas@vhebron.net.

Recibido en diciembre de 2006.

Aceptado para su publicación en marzo de 2007.

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