Introducción
La investigación es, junto con la actividad asistencial y docente, el trípode sobre el que descansa cualquier área de la medicina, y la neonatología no es una excepción. Sin embargo, en nuestro ámbito, la mayoría de los servicios de neonatología fueron ideados, tanto en su estructura como en las características y la capacidad de sus plantillas, para llevar a cabo una labor casi exclusivamente asistencial y de formación de médicos especialistas. Los resultados de esta planificación se han traducido en un excelente nivel asistencial que ha situado a nuestro país entre aquellos con una menor tasa de mortalidad neonatal mundial1. Sin embargo, esta progresión clínica no se ha visto acompañada de una actividad investigadora similar que se está haciendo cada vez más indispensable por una serie de condicionantes. Así, se exige que las decisiones médicas cada vez estén más basadas en la evidencia científica y ésta precisa de trabajos prospectivos, aleatorizados y generalmente multicéntricos con una logística muy compleja que sea capaz de superar las dificultades éticas y de obtención de consentimiento informado2-4.
Tal vez por ello, en los últimos años, tanto las administraciones central y autonómicas, como los organismos dependientes de la Unión Europea están haciendo esfuerzos por impulsar la investigación clínica, especialmente en el aspecto traslacional. Así, en los últimos años, se han creado en muchos hospitales organismos denominados fundaciones cuya finalidad es la de informar acerca de las ayudas existentes, facilitar su solicitud y confeccionar bases de datos que permitan la relación entre los diversos grupos de investigadores. Todo ello está contribuyendo a crear un clima más propicio para la realización de una tarea investigadora en los servicios de neonatología1-3.
El objetivo de nuestra encuesta ha sido el de ampliar la información acerca de la actividad investigadora en los distintos servicios de neonatología de nuestro país con la finalidad de conocer: a) la actitud de nuestros neonatólogos frente al proceso investigador; b) la disponibilidad de medios humanos y materiales destinados a la investigación, y c) la producción científica reflejada en forma de publicaciones entre los años 2000 y 2004. A instancias de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Neonatología (SEN), la Comisión de Investigación confeccionó una encuesta que se distribuyó entre los distintos centros hospitalarios del país donde existe una actividad neonatal estructurada. Los resultados de esta encuesta fueron presentados en el Congreso de Medicina Perinatal que se celebró en Las Palmas en noviembre de 2005.
Material y métodos
En primer lugar se realizó un censo actualizado de todos los centros hospitalarios nacionales donde existía una actividad obstétrica y neonatal estructurada. Un total de 205 centros hospitalarios, entre públicos pertenecientes al Sistema Nacional de Salud y de titularidad privada, tienen actividad obstétrica en nuestro país (fig. 1); sin embargo, sólo 115 tienen un mínimo servicio de pediatría/neonatología estructurado que garantice una asistencia continuada en el parto y posparto a los recién nacidos. El resto tiene una actividad muy esporádica y una atención neonatal aislada.
Figura 1. Diagrama de flujo de las secciones/servicios de neonatología que han participado en la encuesta de actividad de investigación de la SEN.
La encuesta, que se adjunta como Anexo remitida a los 115 centros preseleccionados, constaba de cuatro apartados: 1) características de los centros participantes (nivel de complejidad asistencial); 2) características del personal médico (en relación con su actividad científica o docente aparte de la propiamente asistencial); 3) actitud frente a la actividad investigadora tanto de los médicos del servicio como de los responsables de la gestión y existencia de recursos materiales, y 4) publicaciones en revistas científicas y resúmenes (abstracts) presentados en reuniones internacionales entre los años 2000 y 2004 (ambos inclusive). Finalmente se añadió un apartado de Comentarios adicionales para que los encuestados expresaran opiniones o inquietudes que no venían reflejadas en la encuesta.
En relación con las publicaciones en forma de artículos, se han cotejado en las bases de datos internacionales (PubMed, Medline, Embase), así como en las revistas españolas no indexadas en estas bases de datos. En caso de participar varios centros en un solo artículo se ha contabilizado como un único artículo para el cómputo total de publicaciones, pero se le ha adjudicado a cada centro en el cómputo por centros. Los abstracts se han contabilizado tal como se han incluido en las respuestas.
Resultados
Características de los centros participantes en la encuesta
Respondieron a la encuesta 86 centros de un total de 115 posibles, lo cual representa un 74,8 %. Los centros que respondieron a la encuesta fueron clasificados en nivel I, II y III de acuerdo con la puntuación obtenida de sus propias respuestas a la primera sección de la encuesta (v. Anexo). Así, los hospitales con una puntuación entre 8 y 10 puntos se clasificaron en el nivel III (máximo nivel de complejidad asistencial); entre 4 y 6 puntos, en el nivel II (nivel medio), y los de entre 0 y 2 puntos en el nivel I (nivel elemental). De los hospitales que contestaron a la encuesta, 35 pertenecían al nivel III (41 %), 31 al nivel II (37 %) y 20 al nivel I (22 %).
Características del personal médico adscrito a neonatología
A la pregunta sobre la pertenencia a la Sociedad Española de Neonatología, grado de doctor, actividad docente y participación en los trabajos de investigación se obtuvieron los resultados expresados en porcentajes que se indican en la tabla 1. En los hospitales de nivel III, el 74,7 % de los médicos de plantilla pertenecen como numerarios a la SEN, y el 29,5 % tienen el grado de doctor, es decir, la suficiencia investigadora.
Dotación existente para la actividad investigadora y actitud frente a la misma
En este apartado se han realizado una serie de preguntas encaminadas a conocer la existencia de una infraestructura de apoyo y valoración de la investigación, así como la actitud de la Administración con respecto a la misma. Las preguntas y respuestas vienen reflejadas en la tabla 2. Las respuestas indican que hay deseo de investigar por todo el colectivo de los médicos neonatólogos (100 % de respuestas afirmativas), que existe una limitada conexión con la investigación básica (57 %), que no se da una fácil disponibilidad de fondos para iniciar una investigación (79 %) en aquellos centros que no tienen una trayectoria consolidada y que no existe tiempo protegido tiempo dedicado exclusivamente a la investigación en el horario normal de trabajo (14 %); sin embargo, el 64 % cree que la gerencias estarían dispuestas a darlo.
TABLA 2. Infraestructura de apoyo y valoración de la investigación por la Administración en los hospitales participantes en relación con el período 2000-2004
Publicaciones realizadas del año 2000 a 2004 ambos inclusive
Comunicaciones en congresos internacionales
Los resultados vienen reflejados en la tabla 3. Las comunicaciones en congresos nacionales fueron efectuadas principalmente en las reuniones bianuales de Medicina Perinatal en forma de comunicación oral o póster, y las internacionales, preferentemente en las reuniones bianuales de la European Association of Perinatal Medicine (EAPM), mientras que fueron significativamente más escasas en las reuniones más selectivas, como son: European Society for Pediatric Research (ESPR) y Pediatric Academic Societies-Society for Pediatric Research (PAS-SPR; EE.UU).
Producción científica en forma de artículos con y sin factor de impacto
Los resultados del total de las publicaciones vienen reflejados en la figura 2. Entre 2000 y 2004, las unidades de nivel III publicaron un total de 310 artículos en revistas sin factor de impacto reconocido (media: 8,8 artículos/centro) y las unidades de nivel II, 94 artículos (media: 3,03 artículos/centro). Las revistas Anales de Pediatría (Barcelona) (61 %), Revista Española de Pediatría (23 %) y Acta Pediátrica Española (11 %) representan el 95 % de las publicaciones sin impacto reconocido realizadas en este período. En el mismo lapso de tiempo se publicaron 225 artículos en revistas con factor de impacto reconocido por parte de los servicios de nivel III (6,4 artículos/centro) y 22 artículos por las de nivel II (0,7 artículos/centro).
Figura 2. Publicaciones totales entre 2000 y 2004.
La tabla 4 nos muestra la distribución de los artículos de acuerdo con el factor de impacto (ISI 2004). La mediana para las revistas pediátricas en el ámbito general de las revistas científicas es de 1,1, y es un rango intercuartiles de 0,68-1,65. Un total de 55 hospitales (63,9 % de los participantes) no han publicado ningún artículo en revistas de impacto, y 60 hospitales (69,7 % de los participantes) no han publicado ningún artículo con un impacto situado en el 4.º cuartil (1,65-4,27).
Existe un grupo de 10 hospitales situados en los niveles II y III que son los responsables de aproximadamente el 80 % de todas las comunicaciones internacionales y trabajos de impacto publicados. Entre los hospitales de nivel II está la Fundación Hospital Alcorcón (Alcorcón, Madrid), y entre los de nivel III se encuentran: Hospital La Paz y Hospital Clínico San Carlos (Madrid); Hospital La Fe (Valencia); Hospital San Joan de Déu y Hospital Vall d'Hebron (Barcelona); Hospital Cruces (Barakaldo); Hospital Clínico Universitario (Tenerife); Hospital Clínico (Santiago de Compostela), y Hospital General de Oviedo (Asturias), cuyo factor de impacto total se sitúa entre 2,45 y 28,75.
Comentarios adicionales
En el apartado de Comentarios adicionales incluido al final de la encuesta, el 35,5 % de los encuestados hace referencia al escaso reflejo que tiene la actividad investigadora en el baremo de las oposiciones o como complemento de la productividad reflejado en el salario.
Discusión
Un porcentaje de respuestas del 75 % supone una adecuada representatividad de los mismos y un elevado interés por el tema en los tres niveles asistenciales. Desde el punto de vista práctico, la encuesta electrónica ha tenido mucha más aceptación que la tradicional (encuesta con sobre timbrado para respuesta por correo ordinario). Por lo tanto, la SEN debería tener una base de datos con la dirección de correo electrónico de todos los responsables de los centros con actividad neonatal para futuras encuestas.
La gran mayoría de los neonatólogos en nuestro país que trabajan en centros de nivel asistencial II (56 %) y III (74 %) pertenece a la SEN. Por lo tanto, la SEN posee una representatividad que le permitiría tomar iniciativas con la garantía de una elevada difusión e impacto. Un claro ejemplo de ello es el Proyecto SEN 1500 que tan buena acogida está teniendo y que ha permitido realizar numerosas revisiones con datos fiables y contrastables con otros países de nuestro entorno. Además, los neonatólogos participantes en la encuesta consideran que la SEN está en situación de prestarles apoyo logístico a la hora de plantearse tareas de investigación. En este sentido podría establecerse en la página web de la SEN un apartado dedicado a investigación, tal vez vinculado a la comisión de investigación.
La encuesta nos revela una serie de aspectos positivos en relación con la actividad investigadora. Así, el 30 % de los encuestados en los hospitales de máximo nivel y el 19 % en los de segundo nivel son doctores y tienen actividad docente. Por lo tanto, nos encontramos con una masa crítica de neonatólogos que puede realizar y enseñar investigación clínica o básica. También destaca la existencia de comités éticos, laboratorios clínicos y, especialmente, la presencia de epidemiólogos y unidades de apoyo a la investigación en la mayoría de los hospitales que deberían servir de catalizadores de la actividad investigadora. Y sobre todo, existe un deseo unánime expresado por los neonatólogos españoles de incorporar la investigación a su quehacer profesional (100 %).
Sin embargo, la encuesta expresa aspectos negativos como la existencia de dificultades para realizar una tarea investigadora debido a la ausencia de un clima y una motivación adecuados. La vinculación a un proyecto de investigación financiado y revisado por pares debería llevar asociada la concesión de un porcentaje de tiempo protegido libre de carga asistencial, y existen, además, dificultades para encontrar medios económicos para dar el primer empujón a un proyecto, dificultad para disponer de instalaciones (despachos, laboratorios, material inventariable, etc.) y hay poca interrelación con otros departamentos e institutos de ciencias básicas. Finalmente, como afirman algunos encuestados, en los comentarios que se añaden y que no pertenecen estrictamente a las preguntas realizadas en la encuesta, las publicaciones científicas tienen muy poco peso en la carrera profesional o en la retribución salarial, factores que también parecen determinantes.
La actividad investigadora desarrollada limita su campo de difusión al ámbito nacional, y es escasa la participación en reuniones internacionales donde ser sometida a un debate más crítico. Se publica muy poco en revistas de difusión internacional revisadas por pares. Sólo la publicación en este tipo de revistas confiere prestigio y permite influir directamente en el quehacer de otros profesionales. En este punto, deberíamos también tener en cuenta el análisis crítico que se puede hacer del factor impacto con un sesgo excesivo hacia el mundo anglosajón. Igualmente es encomiable el esfuerzo ímprobo que están realizando los editores de la revista Anales de Pediatría (Barcelona) para obtener un factor de impacto que por calidad se merece.
Un análisis de las causas podría llevarnos a pensar que nuestra neonatología se ha quedado al margen del progreso científico y terapéutico. Nada más lejos de la realidad. Nuestro país, según las más recientes encuestas de la Organización Mundial de la Salud (año 2006), se encuentra entre aquellos que tienen unas tasas de morbimortalidad neonatal más bajas del mundo. Por lo tanto, existe un adecuado flujo informativo y los avances de la neonatología sí han sido adoptados en nuestros servicios4.
Entre las dificultades que se ha encontrado la neonatología para realizar investigación clínica, está el número de pacientes necesarios para poder tener resultados con poder estadístico suficiente para extraer conclusiones. Eso exige la realización de estudios multicéntricos de gran complejidad organizativa y logística con apoyo financiero importante. Debemos destacar la iniciativa de la formación de grupos multicéntricos como el Grupo Castrillo, dedicado a la investigación en el área de la patología infecciosa neonatal, cuyos resultados se han publicado en importantes revistas internacionales5,6. También cabe mencionar la base de datos SEN 1500, bajo cuyo auspicio se han publicado análisis de datos propio en revistas de amplia difusión7. Por lo tanto, la formación de clusters (grupos) de neonatólogos con afinidades similares puede ser el germen de grupos multicéntricos que diseñen estudios con suficiente casuística para ser representativos.
Tampoco hay que desdeñar las iniciativas originales de los individuos. Un ejemplo es la introducción de la presión positiva en la vía respiratoria (CPAP) en la ventilación y reanimación de los recién nacidos pretérmino iniciada en los países escandinavos, o la reanimación con aire frente a oxígeno8,9. En nuestro país, hay grupos conocidos como referente en el estudio de la neurología neonatal10-13, de la reactividad vascular14, en el campo de la nutrición15,16 y en la medicina basada en la evidencia17,18.
Otras formas de apoyo a la investigación pueden consistir en reuniones mixtas entre clínicos e investigadores como son el Simposio sobre "Aspectos Fisiológicos del Desarrollo Perinatal", que se celebra bianualmente en Valencia y la existencia de una sección de Bioquímica Perinatal en la Sociedad Española de Bioquímica y Biología Molecular.
Otro aspecto importante es la asimilación de los trabajos de investigación en las rutinas clínicas diarias. Aquellos centros donde se realiza investigación clínica tienen mayor capacidad de análisis crítico, ya que eso forma parte de su quehacer y conocen de primera mano las dificultades que entrañan la investigación y la fiabilidad de planteamientos y resoluciones19.
La investigación no se puede improvisar, es costosa y exige mucho tiempo. El comienzo de una línea de investigación es complicado en un servicio sin tradición. Habría que tomar conciencia del problema (la buena medicina asistencial está indisolublemente unida a la investigación) y considerar la investigación como una tarea tan importante como son la docencia y la asistencia y recabar el apoyo de las instituciones (fondos económicos, tiempo protegido, prolongación de contratos a residentes de último año, etc.) y la colaboración de los departamentos de ciencias básicas. La investigación es un proceso por el cual se intenta contestar a una pregunta, como un instrumento auxiliar de pensamiento. No es ningún fin, ni ninguna necesidad. No es un imperativo biológico ni ético, sino un momento de la reflexión (individual y colectiva) dirigida al conocimiento de la realidad cuyo progreso puede requerir la constatación o la obtención de datos que exigen una búsqueda o una comprobación basada en el método experimental20. El equilibrio adecuado entre los conocimientos (y la práctica) básico y clínico es polémico y difícil de establecer para los médicos con responsabilidad asistencial21,22.
En todos y cada uno de estos aspectos la SEN tiene que adoptar un papel protagonista de orientación y apoyo a los grupos emergentes. La SEN ha hecho un gran esfuerzo en los últimos años; sin embargo, éste debe continuar planteando nuevas iniciativas.
Como conclusiones, podemos apuntar las siguientes:
La mayor parte de los neonatólogos en nuestro país que trabajan en centros de nivel II (56 %) y III (74 %) pertenece a la SEN.
El 30 % de los encuestados son doctores y tienen actividad docente; por lo tanto, existe una masa crítica de neonatólogos suficiente para realizar investigación clínica o básica.
Existe una participación muy activa en los congresos nacionales y en los europeos de la EAPM. Sin embargo, la participación en las reuniones de máximo nivel (ESPR y PAS/SPR-EE.UU.) es muy escasa.
Se publican numerosos artículos en revistas nacionales pero escasamente en revistas internacionales, teniendo en cuenta el nivel asistencial y económico de nuestro país.
Existe un deseo por parte de muchos neonatólogos de realizar tareas de investigación, pero el entorno es adverso (no hay incentivos de la Administración en forma de tiempo protegido, no tiene un gran peso específico ni en el currículo ni en el salario y hay una escasez de fondos financieros, especialmente para iniciarse en la investigación).
La investigación de cierto nivel en España en neonatología se reduce a unos pocos grupos aislados que trabajan en campos muy específicos y especializados pero en muchos casos sin conexión entre ellos. Sería conveniente definir grupos de trabajo en cada centro con áreas de investigación determinadas.
Hay que destacar la consolidación de grupos (Grupo Castrillo) y bases de datos multicéntricos (SEN 1500) que han logrado aglutinar a multitud de hospitales de niveles II y III y han publicado sus resultados en revistas internacionales.
Se apunta una serie de medidas para favorecer el inicio de la actividad investigadora en aquellos centros que carecen todavía de experiencia en este ámbito de la actividad profesional.
Correspondencia: Dr. M. Vento Torres.
Servicio de Neonatología. Hospital Universitario Materno Infantil La Fe.
Avda. de Campanar, 21. 46009 Valencia. España.
Correo electrónico: maximo.vento@uv.es
Recibido en diciembre de 2006.
Aceptado para su publicación en septiembre de 2007.
