La talla baja en los niños es motivo de preocupación familiar y constituye una consulta frecuente en pediatría de Atención Primaria y Endocrinología Pediátrica. Las gráficas de crecimiento permiten realizar el diagnóstico de las alteraciones de la talla y son una herramienta imprescindible para controlar el desarrollo de los niños1. Sin embargo, decidir cuál es la gráfica de referencia a utilizar se ha convertido en los últimos años en un tema de debate en muchos países2-5.

Desde mediados del siglo XIX el tamaño corporal de la población de los países industrializados ha aumentado progresivamente, de forma especial en algunos países del norte de Europa. Es lo que se conoce como tendencia secular. Aunque esta tendencia parece haberse estabilizado en las últimas décadas en países como Dinamarca, Suecia, Noruega o Italia, todavía continúa en otros países como España6. Este hecho ha propiciado una corriente que propugna la creación de gráficas con poblaciones locales y la necesidad de actualizar las gráficas de forma periódica para adaptarlas a los cambios de la población y de la tendencia secular7-9. Por otra parte, desde la publicación de los estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2006, se han abierto otros debates respecto a la idoneidad de las gráficas de crecimiento internacionales sobre las locales y de los estándares o patrones de crecimiento sobre las referencias de crecimiento5,10-12.

En el País Vasco se han usado las gráficas de la Fundación Orbegozo desde su primera edición en 198513. Las gráficas percentiladas del estudio 2004 Longitudinal (FO04_L) han estado durante años en la historia clínica electrónica y en los libros de salud de los niños vascos14. Recientemente, las gráficas de 2004 han sido sustituidas por las publicadas en 2011 (FO11)15.

El objetivo principal de este estudio es evaluar el impacto que ha tenido el cambio de las gráficas FO04_L por las FO11 en la prevalencia del diagnóstico de talla baja de los niños de 4, 6, 10 y 13 años en nuestra área de salud. Como objetivos secundarios se han calculado la prevalencia de talla baja utilizando las gráficas de la OMS16,17, del Estudio Transversal Español 2010 (ETE10)18, de la Fundación Orbegozo 1988 (FO88), Fundación Orbegozo 2004 Transversal (FO04_T) y el percentil del 3% (P3) de la muestra de niños de nuestro estudio.

Se trata de un estudio descriptivo transversal de base poblacional.

Población de estudio y recogida de datos: niños y niñas de la comarca sanitaria OSI Donostialdea, que cumplieron 4, 6, 10 o 13 años durante el año 2015. La OSI Donostialdea comprende la ciudad de Donostia-San Sebastián y 16 municipios cercanos. A los niños y niñas de estas edades se les realizó la revisión del crecimiento bien en su centro de salud, bien en su centro escolar durante el curso 2015-2016. Las revisiones de las escuelas públicas fueron realizadas por enfermeras de salud escolar del Ayuntamiento de Donostia-San Sebastián y las de los centros concertados por enfermeras de Osakidetza.

Se obtuvieron los datos de la talla y sexo de forma anonimizada mediante explotación de la plataforma OBIEe a partir de la historia clínica informatizada Osabide Atención Primaria. Los registros de salud escolar de los centros públicos se anonimizaron igualmente para el estudio. Se excluyeron los datos de las revisiones escolares de los niños repetidores para dar mayor homogeneidad a la muestra.

Se calculó la edad en años y meses a partir de la fecha del registro de los datos y la fecha de nacimiento. Los datos se agruparon en intervalos semestrales para poder realizar las comparaciones con las tablas de referencia de la Fundación Orbegozo 1988, 2004 y 2011 que publican sus datos con este intervalo. Aunque la OMS publica sus datos mensuales se utilizó el mismo método para facilitar las comparaciones con las tablas de la Fundación Orbegozo.

Se definió como talla baja los valores que estaban por debajo del P3. Los datos se agruparon para cada una de las cuatro edades estudiadas para el cálculo de la prevalencia. Los datos semestrales se utilizaron para el cálculo del P3 de la muestra.

Para el objetivo principal se han considerado las gráficas FO04_L y FO11. Para el objetivo secundario se han incluido también las FO88, ETE10, FO04_T, los patrones OMS para los niños y niñas de 4 años y las referencias OMS para 5-19 años para el resto de edades.

Análisis estadístico: se presentan las prevalencias de talla baja, según edad y sexo, para cada una de las tablas de crecimiento mencionadas. Además, se han realizado contrastes para ver las diferencias significativas respecto al sexo mediante el test χ2. Por otra parte, se ha calculado el z score de los niños diagnosticados de talla baja con FO11 y el P3 de la muestra de niños del estudio. Por último, se ha valorado el grado de concordancia entre la clasificación de los niños y niñas mediante las diferentes tablas respecto a la tabla de referencia (FO11) con el índice de kappa, considerando relación pobre de 0-0,2; relación débil de 0,21-0,4; relación moderada de 0,41-0,60; buena relación de 0,61-0,80; y muy buena relación de 0,81-1.

Los análisis se han realizado con el programa estadístico R 3.1.1.

El estudio cuenta con dictamen favorable del Comité Ético de Investigación Clínica del Área Sanitaria de Guipúzcoa.

De los 13.739 niños y niñas empadronados en la comarca en 2015, se obtuvieron 12.256 (89%) registros válidos, que correspondían al 88% de los niños y niñas de 4 años, 92% de 6 años, 90% de 10 años y 87% de 13 años. Respecto al sexo de los participantes en el estudio, el 51% fueron varones y el 49% mujeres, sin diferencias significativas respecto al padrón, tanto en los datos globales como en las diferentes edades (tabla 1).

La prevalencia de talla baja de nuestra muestra (tabla 2) según las gráficas FO04_L fue la más baja de entre las gráficas estudiadas en todas las edades, con valores del 1,1% (índice de confianza del 95% [IC95]: 0,7 a 1,5) a los 4 años; 0,2% (IC95: 0,08 a 0,4) a los 6 años; 0,1% (IC95: 0,04 a 0,3) a los 10 años, y 0,5% (IC95: 0,3 a 0,9) a los 13 años. Al utilizar las gráficas FO11 la prevalencia fue del 4,7% (IC95: 4 a 5,6) a los 4 años; 2% (IC95: 1,6 a 2,6) a los 6 años; 2,9% a los 10 años (IC95: 2,4 a 3,6) y 1,9% (IC95: 1,4 a 2,4) a los 13 años. Por tanto, el cambio realizado de FO04_L a FO11 ha conllevado un aumento de los niños diagnosticados de talla baja, con una diferencia de prevalencias del 3,6% (IC95: 2,8 a 4,5) a los 4 años; 1,8% (IC95: 1,3 a 2,3) a los 6 años; 2,8% (IC95: 2,2 a 3,4) a los 10 años y 1,4% (IC95: 0,8 a 1,9) a los 13 años. Se presentan los datos del z score para cada edad y sexo de los niños etiquetados de talla baja con FO11 (tabla 3). En números absolutos, se ha pasado de 58 diagnósticos de talla baja con las gráficas FO04_L (34 niños y 24 niñas) a 352 con las FO11 (155 niños y 197 niñas). Respecto al sexo, las gráficas FO11 presentaron diferencias significativas a los 10 años y casi significativas a los 4 y 6 años. Las prevalencias fueron superiores en las mujeres a los 4 y 10 años. Estas diferencias no se observan con las gráficas FO04_L (fig. 1).

Figura 1.

Prevalencias de talla baja con las gráficas FO04_L y FO11.

(0.17MB).

En conjunto, las gráficas OMS y FO88 proporcionaron prevalencias bajas, aunque algo mayores que las FO04_L, mientras que ETE10, FO04_T y FO11 proporcionaron prevalencias más elevadas, especialmente estas dos últimas a los 4 y 10 años (fig. 2).

Figura 2.

Prevalencias de talla baja según las diferentes tablas evaluadas.

(0.1MB).

El estudio de concordancia realizado con cada gráfica respecto a FO11 muestra que únicamente hay muy buena relación con FO04_T (kappa=0,85). La relación con ETE10, OMS y FO88 es moderada (kappa=0,52, 0,51 y 0,49, respectivamente) y la relación con FO04_L, débil (kappa=0,28).

Por otra parte, se han calculado los valores correspondientes al P3 de la talla de nuestra muestra (Estudio) para compararlos con los de FO04_L y FO11. El P3 de los participantes en nuestro estudio es claramente superior al de FO04_L en todas las edades, pero especialmente a partir de los 6 años. Respecto a FO11, los valores son bastante similares, ligeramente inferiores a los 4 años para las niñas y hasta los 6 años para los niños. A edades superiores los valores son más altos, con la excepción de las niñas a los 10,5 años (tablas 4 y 5) (fig. 3). En la figura 3 se presentan también los valores comparativos del P3 del peso para describir mejor el crecimiento de los niños y niñas de nuestra muestra.

Figura 3.

Comparación de los valores del P3 de talla y peso.

(0.27MB).

Nuestro estudio pone de manifiesto que dependiendo de las gráficas de crecimiento de referencia que se utilicen la proporción de niños diagnosticados de talla baja varía de forma significativa. Las prevalencias con las gráficas FO04_L proporcionaron unos valores muy bajos para todas las edades: 1,1% a los 4 años; 0,2% a los 6 años; 0,1% a los 10 años y 0,5% a los 13 años. Las gráficas FO11 elevaron estas prevalencias al 4,7% a los 4 años; 2% a los 6 años; 2,9% a los 10 años y 1,9% a los 13 años. En consecuencia, el cambio de gráfica de referencia de FO04_L a FO11 ha supuesto un aumento notable en el número de diagnósticos de talla baja entre los niños y niñas de todas las edades de nuestro estudio. A diferencia de las FO04_L, las gráficas FO11 dieron, además, resultados diferentes según el sexo. Las prevalencias más altas de los varones aparecieron a los 4 años y disminuyeron en las edades posteriores hasta el valor más bajo a los 10 y 13 años. Las niñas, en cambio, presentaron altibajos con prevalencias más altas a los 4 y 10 años que disminuyeron a los 6 y 13 años (fig. 1).

También se evaluaron como objetivo secundario las gráficas OMS, ETE10, FO88 y FO04_T. Con las gráficas OMS y FO88 se obtuvieron prevalencias bajas, aunque algo mayores que con las FO04_L. Las gráficas ETE10, FO04_T y FO11 proporcionaron prevalencias más elevadas, especialmente estas dos últimas a los 4 y 10 años.

Para explicar los resultados de este estudio es necesario tener en cuenta varios factores: la definición de talla baja, la tendencia secular del crecimiento y las gráficas de referencia usadas. El diagnóstico de talla baja en pediatría se realiza desde un punto de vista estadístico19. Así, se considera fuera de los valores normales al 2,5-3% más bajo de la población (que correspondería a los valores que quedan por debajo de −2 desviaciones estándar o del P3, respectivamente). En este sentido, si la población de nuestro estudio fuera similar a la de la gráfica de referencia que utilizamos, esperaríamos encontrar valores no muy alejados del 2,5-3% de niños etiquetados de talla baja.

Por otra parte, la aceleración secular del crecimiento descrita en nuestro país muestra que la talla y el peso han aumentado de forma progresiva en las últimas décadas, hecho que reflejan las gráficas más actuales20-22. Los sucesivos estudios de crecimiento realizados en diferentes comunidades, entre ellos los de la Fundación Orbegozo, son una muestra de la aceleración secular en nuestro país. Las gráficas FO04_L, que se elaboraron a partir de un estudio longitudinal de 18 años de duración que se inició en el año 1978, y las FO88, que se realizaron a partir de un estudio longitudinal mixto entre 1978 y 1985, proporcionan prevalencias menores de talla baja que las más recientes FO04T y FO11. Estas se elaboraron a partir de un estudio transversal representativo de la población de Vizcaya con una muestra de 6.443 sujetos de 0 y 18 años que se efectuó en los años 2000-1. Además de su publicación independiente, sus datos se integraron también en el Estudio Español de Crecimiento 201018 junto con otros estudios transversales y longitudinales realizados entre 2000 y 2010 en Andalucía, Aragón, Cataluña y Madrid. Por último, las referencias OMS de 5 a 19 años, aunque publicadas en 2007, son una reconstrucción de las gráficas NCHS/OMS de 1977 de las que se excluyeron los casos de obesidad23,24, por lo que no tienen en cuenta la aceleración secular de las últimas décadas.

Teniendo en cuenta estas diferencias temporales entre las gráficas de referencia y la aceleración secular de peso y talla es lógico que nuestra población infantil sea más alta que la que representan las gráficas FO04_L, OMS o FO88, y que se asemeje a la de las gráficas FO11, FO04_T. En este mismo sentido, hallamos que los valores del P3 de nuestra muestra son similares a FO11 y claramente superiores a FO04_L (fig. 3).

Se han publicado en la última década varios estudios europeos sobre gráficas de crecimiento y talla baja. Algunos comparan gráficas nacionales a lo largo del tiempo, aunque la mayoría comparan gráficas nacionales frente a las gráficas de la OMS20,25-27. En 2013 se publicó asimismo una revisión sistemática con datos procedentes de 55 países o grupos étnicos28. Las conclusiones son similares: las gráficas más antiguas y las de la OMS proporcionan prevalencias inferiores a las gráficas más recientes al no incorporar la tendencia secular.

Nuestro estudio ha conseguido recoger los datos del 89% de la población infantil de nuestra área de salud. Las mediciones se realizaron en los centros de salud y en las escuelas de San Sebastián, públicas o no. Consideramos una fortaleza del estudio el gran tamaño muestral y la variedad del origen de los datos. Entre las limitaciones del estudio podemos citar la imposibilidad de recoger la etnicidad ni el grado de desarrollo puberal de los participantes y el uso de diferentes tallímetros por parte de los muchos profesionales que realizaron las mediciones, lo que puede ir en detrimento de la exactitud de las mismas29.

Como consecuencia del cambio de gráficas se han multiplicado por 6 los diagnósticos de talla baja, que han pasado de 58 con las gráficas FO04_L (34 niños y 24 niñas) a 352 con las FO11 (155 niños y 197 niñas). Nuestra finalidad al etiquetar a estos niños de talla baja es detectar a aquellos que tienen algún problema de salud que les impide crecer. En este sentido, ¿estamos infradiagnosticando patología al utilizar las FO04_L o estamos sobrediagnosticando a niños sanos con las FO11?

Los resultados a los 4 años son especialmente llamativos porque las prevalencias de talla baja a esta edad son las más altas con independencia de la gráfica utilizada (fig. 2). Aunque es posible que los hallazgos se deban a las propias gráficas, no podemos descartar que las dificultades técnicas en la medición de la estatura (de pie) en los niños de más corta edad hayan podido influir en el resultado30. Será de gran interés el seguimiento longitudinal de estos niños para ver si se mantienen dichas proporciones de talla baja a los 6 años. Otro resultado a destacar es la alta prevalencia de talla baja de las niñas de 10 años, que dobla la de los niños, con las gráficas FO11. Los distintos ritmos de maduración física entre ambos sexos podrían explicar la diferencia observada, pero esta diferencia no existe con las gráficas FO04-L, FO88 u OMS.

La finalidad de la supervisión del crecimiento que se realiza en Atención Primaria consiste en controlar que la evolución del peso y de la talla sea adecuada durante la infancia y haga prever que los niños y niñas alcanzarán una talla normal y un peso saludable en la edad adulta. En nuestro estudio se han evaluado niños y niñas en unas edades intermedias en el proceso de crecimiento (4, 6, 10 y 13 años). Los valores de los P3 de talla y sobre todo de peso que presentan han sido mayores incluso que los de las gráficas FO11 en algunas de las edades que hemos estudiado (tablas 4 y 5) (fig. 3). Es conocido que el aumento de peso puede condicionar una aceleración prematura del crecimiento sin que la talla final sea más elevada31-35, tal como se describe en estudios sobre poblaciones con altas prevalencias de sobrepeso y obesidad entre los niños27. Otros estudios de países de Europa del norte, sin embargo, presentan aumentos de talla sin un aumento significativo del peso8. Nuestro estudio no permite predecir cómo se comportará el desarrollo de estos niños y niñas, y si su talla adulta será superior a las de FO11 ya que por su diseño transversal no es posible conocer la velocidad de crecimiento de los participantes y carecemos de datos de su estadio puberal. Esta es una limitación de nuestro estudio al valorar los resultados de los niños y niñas de 10 y 13 años. La comparación de la talla de las niñas y niños maduradores muy tempranos, tempranos tardíos y muy tardíos con los de la población general y no con gráficas específicas para los distintos tipos de maduradores (como las disponibles en el ETE10 o en el Estudio longitudinal de crecimiento Barcelona 1995-201718,36) puede llevar a errores cuando estos niños crecen por percentiles próximos al P3.

Ser una persona alta se considera, en general, como un valor positivo en nuestra sociedad. Etiquetar a un niño de talla baja, además de la connotación social negativa, conlleva la sospecha de una posible patología y supone el inicio de estudios para realizar un diagnóstico etiológico en Atención Primaria y, eventualmente, referirlo a la consulta de Endocrinología Pediátrica. Conviene recordar que no existe ninguna gráfica de crecimiento que pueda considerarse gold standard para diagnosticar la talla baja, por lo que deben tenerse en cuenta también otros factores como la talla y peso de recién nacido en relación con su edad gestacional, velocidad de crecimiento, talla familiar, valoración del estadio puberal, enfermedades intercurrentes, carencias afectivas, etc., que nos permitan realizar un diagnóstico más preciso37.

El cambio de gráfica de referencia ha multiplicado por 6 el número de diagnósticos de talla baja. La valoración de la patología hallada en los casos diagnosticados con las gráficas FO11 que no se hubieran diagnosticado con las gráficas anteriores nos permitirá evaluar la idoneidad del cambio realizado.

Ninguna.

Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.