La ictericia neonatal es frecuente en los prematuros. El tratamiento oportuno actual con curvas estándar para fototerapia lleva al clínico a separar al bebé de su madre después del nacimiento. Se busca evaluar la efectividad y seguridad de 2 dispositivos innovadores para fototerapia compuestos por mallas de luz LED: una bolsa para dormir y una manta comparadas con fototerapia convencional intrahospitalaria o ambulatoria.
MétodosSe condujeron 2 experimentos clínicos aleatorizados: uno con neonatos >2.000g en una unidad de recién nacidos y otro con prematuros en un programa de seguimiento ambulatorio. El patrón de oro para la medición de bilirrubinas fue la bilirrubina sérica, y los controles ambulatorios fueron hechos con el Bilicheck®. Los padres y el personal de salud respondieron una encuesta sobre comodidad con los dispositivos.
ResultadosEn el estudio correspondiente a la bolsa se realizó regresión lineal para descenso de bilirrubinas en mg/dl/h, controlando por ictericia de aparición temprana (<36h) y tipo de dispositivo. No se encontró diferencia significativa entre los dispositivos. Para el estudio en el seguimiento ambulatorio, el descenso de bilirrubina con la manta fue significativamente mayor. En ambos estudios no se encontraron diferencias significativas en temperaturas, duración de fototerapia, readmisiones, mortalidad o efectos secundarios; tampoco en los cuestionarios para padres y equipo médico sobre comodidad con los dispositivos.
ConclusionesEstos 2 pequeños estudios son un «grano de arena» para la humanización del cuidado neonatal, evitando la separación madre-hijo, tanto para el manejo de la hiperbilirrubinemia intrahospitalaria como para la hiperbilirrubinemia de bajo riesgo en el paciente ambulatorio.
Neonatal jaundice is common, especially in premature infants. Compliance with treatment protocols and standard serum bilirubin curves forces the clinician to separate the child from the mother after birth for short phototherapy. The objective of this study is to evaluate the effectiveness and safety of two innovative devices for phototherapy including a LED light mesh: one sleeping bag and one blanket compared to conventional hospital or ambulatory phototherapy.
MethodsTwo randomised clinical trials were conducted: one with newborns >2,000g at birth in the Neonatal Care Unit and the other with premature infants followed-up in an outpatient clinic (PMC). The gold standard for bilirubin measurement was serum bilirubin, and ambulatory controls were performed with the Bilicheck®. Parents and health personnel completed a questionnaire on comfort and perceptions.
ResultsIn the study using the bag, a linear regression was performed for the decrease in bilirubin in mg/dL/h, controlling by early jaundice (<36h) and the device type. The results were similar between the 2 devices. For the blanket trial in the PMC, the decrease in bilirubin levels with the new device was significantly greater with no differences in temperatures, duration of phototherapy, re-admission, mortality, or side effects for both trials. Parents and staff satisfaction with the two devices was identical for the 2 trials.
ConclusionThese 2 small studies add a ‘grain of sand’ to humanisation of newborn care, avoiding the mother-and-child separation for both the intra-hospital high-risk hyperbilirubinaemia, as well as for the lower-risk hyperbilirubinaemia in an outpatient clinic.
La ictericia por hiperbilirrubinemia indirecta es frecuente en el neonato debido al mayor recambio de glóbulos rojos e inmadurez hepática. Hasta el 80% de los prematuros la desarrollan, y predomina la ictericia fisiológica acentuada1. En el neonato a término aparece entre los días 2 y 4 de vida con resolución espontánea entre una y 2 semanas; pero ante factores de riesgo, puede aparecer antes de las 36h de vida y generar impregnación del sistema nervioso central en los núcleos basales, con apoptosis neuronal y secuelas2. Este riesgo aumenta en los prematuros porque su sistema nervioso se impregna con niveles bajos de bilirrubina debido a la inmadurez de la barrera hematoencefálica3,4.
La fototerapia con espectro de onda azul (430-490nm) es el tratamiento de elección para esta entidad, porque produce isomerización de la bilirrubina con excreción renal haciendo cortocircuito en la conjugación hepática5. La decisión para iniciar fototerapia se basa en curvas estándar según edad cronológica, edad gestacional, peso y factores de riesgo4,6,7. La efectividad de la fototerapia depende del espectro y la irradiación espectral de la luz5. Los dispositivos ideales de fototerapia deben tener una emisión de luz que cubra el máximo de superficie corporal en el plano horizontal, ser duraderos, generar poco calor y proporcionar una longitud de onda e intensidad lumínica óptimas (460-490nm y ≥30μW/cm2/nm). Los más empleados son lámparas fluorescentes que emiten calor intenso y obligan al uso de protectores oculares, además de aumentar las pérdidas hídricas, necesitando monitorización permanente de las funciones vitales y la temperatura. Los dispositivos más recientes utilizan diodos emisores de luz azul (luces LED); estos producen un mayor descenso de los niveles de bilirrubina sérica debido a una longitud de onda más estrecha con mínima producción de calor y requerimientos bajos de mantenimiento8.
La hospitalización para recibir fototerapia es uno de los motivos más frecuentes de separación entre la madre y su bebé. Evitar esta separación con soluciones terapéuticas prácticas es el ideal para lograr una adecuada relación madre-hijo9.
Últimamente se han diseñado innovaciones, como mantas y bolsas de fototerapia que aumentan la exposición de la piel y permiten que los padres lacten y carguen a sus bebés sin interrumpir el tratamiento.
Este estudio busca evaluar la efectividad y seguridad de 2 dispositivos de fibras ópticas trenzadas con luz LED para fototerapia: 1) una bolsa de dormir para el tratamiento intrahospitalario (Bilicocoon Bag®) y 2) una manta grande para el tratamiento ambulatorio con fototerapia intermitente en posición canguro, para prematuros con hiperbilirrubinemia de bajo riesgo (Bilicocoon Blanket®).
Materiales y métodosSe realizaron 2 experimentos clínicos aleatorizados controlados: uno comparando la bolsa de dormir en neonatos hospitalizados >2.000g al nacer con hiperbilirrubinemia que requiriera tratamiento y otro comparando una manta grande de fototerapia con una manta de fibra óptica convencional para prematuros con hiperbilirrubinemia de bajo riesgo y requerimiento de fototerapia que asistían a un programa madre canguro (PMC) ambulatorio. En ambos estudios se determinó si requerían tratamiento según los normogramas de las guías de la American Academy of Pediatrics (AAP) y NICE7,10.
Tamaño de muestra y muestreoSe realizaron muestreos secuenciales por conveniencia. Los pacientes del experimento con la bolsa fueron neonatos hospitalizados en la unidad de recién nacidos (URN) del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) de Bogotá, Colombia, entre 01/03/2016 y 05/10/2017. Los pacientes de la manta fueron prematuros incluidos en el PMC del HUSI entre 08/02/2016 y 15/11/2017. Se determinó si requerían fototerapia en la URN según bilirrubinas séricas y para el PMC, con el bilirrubinómetro Bilicheck® confirmando con bilirrubina sérica.
Se calcularon tamaños de muestra para 2 grupos con asignación 1:1, significación de 0,05, poder del 80% y diferencia de medias de descenso de bilirrubinas de por lo menos 0,15mg/dl/h con desviación estándar de 0,2mg/dl, según evidencia disponible11,12. Para la bolsa de fototerapia la muestra fue de 29 pacientes por grupo y para la manta, ajustando por pérdidas del 5%, 32 pacientes por grupo.
Los criterios de exclusión fueron: para la bolsa, pacientes con necesidad de incubadora (riesgo de hipertermia), pacientes con lesiones en la piel que dificultaran la fototerapia o aquellos que requirieran traslado a otra institución. Para la manta, aparición de la ictericia antes de las 48h de vida, bilirrubinas>18mg/dl, diagnóstico de patologías que requerían hospitalización, lesiones extensas en la piel y padres sin disponibilidad para permanecer en el PMC un mínimo de 6h.
La aleatorización se realizó por medio de un programa de ordenador y la asignación a la intervención, mediante sobres opacos sellados.
IntervenciónUna vez los padres firmaron el consentimiento informado, se realizó la intervención para el estudio de la bolsa así: el paciente recibía fototerapia convencional con tubos de luz azul fluorescente o con el Bilicocoon Bag® de NeoMedLight. Cada tratamiento fue continuo y con protección ocular.
Ante factores de riesgo como enfermedad hemolítica, deficiencia de glucosa 6-P deshidrogenasa, asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepsis y acidosis, los niveles séricos de bilirrubina se midieron cada 8h, hasta encontrar 2 valores consecutivos similares o en descenso. Luego se tomaron niveles cada 12h. Si no había factores de riesgo, se tomaron niveles cada 24h. Ante niveles por debajo del rango de intervención se suspendía la fototerapia. Si había enfermedad hemolítica, se tomaban muestras a las 6-12h de suspendida la fototerapia para verificar que no hubiese un nuevo incremento.
En el experimento de la manta, el paciente recibía fototerapia con la Bilicocoon Blanket® de NeoMedLight o la BiliBlanket® de Ohmeda en posición canguro. La fototerapia era intermitente, durante 2h con 60min de descanso. Se realizaron hasta 3 sesiones de 2h. Se tomaron medidas con el Bilicheck® y bilirrubinas séricas al iniciar y finalizar la intervención. Al finalizar cada sesión de 2h, se tomaron controles con el Bilicheck®. Cuando se encontraban niveles por debajo del rango de intervención o se completaban 3 períodos de 2h, se tomaba una segunda muestra y se suspendía el tratamiento dando de alta al paciente con control al día siguiente, o se hospitalizaba.
Se midió la temperatura axilar al inicio, a los 30min, a la hora, a las 2h, luego a diario y al final de la fototerapia para los pacientes hospitalizados; y en los de fototerapia ambulatoria, a los 30, 60min, 2, 4 y 6h. Se realizó un examen físico al ingreso y después de completar el tratamiento, para vigilar que no se produjera deshidratación o lesiones en la piel. Para el experimento de la bolsa se realizó un examen físico con peso y balance hídrico inicial, cada 24h y posteriormente a terminar la fototerapia. Igualmente en ambos experimentos se establecía si había otros efectos secundarios.
Al finalizar el tratamiento se realizó una encuesta a padres y personal de salud sobre la comodidad con el uso de los dispositivos, graduando las preguntas mediante una escala Likert.
DispositivosPara el experimento intrahospitalario se empleó una unidad de fototerapia con tubos fluorescentes (Modelo LU-6T de Medix®) como control y el Bilicocoon Bag® de NeoMedLight. Este último es una bolsa de dormir con exposición ventral y dorsal, que permite la inserción en un forro plástico de 2 tejidos de 20×30cm con fibras ópticas en malla que se conectan al emisor de luz, donde se puede programar el tiempo de fototerapia. Tiene un sistema global de emisión de entre 400 y 500nm de longitud de onda con un pico entre 458 y 460nm. La irradiación es de 35μW/cm2/nm. Las 2 tapas de fototerapia envuelven al bebé mediante un forro desechable de sujeción ajustable según talla y peso que permite contención, tranquilidad y evita el deslizamiento durante su uso. Tiene unas solapas laterales que se pueden abrir y permitir la circulación de aire para evitar la hipertermia13,14. En el experimento ambulatorio el control fue el Biliblanket Plus® de Ohmeda Medical, que entrega luz de una lámpara de alta intensidad a un dispositivo compuesto por un tejido de fibra óptica. El paciente está expuesto a una longitud de onda de entre 400 y 550nm. El sistema de fototerapia consiste en una unidad emisora de luz, un cable de fibra óptica de 121,9cm y una colchoneta liviana de 11,12×23,83cm. La lámpara fuente de luz es un bulbo halógeno de wolframio de alta intensidad con un reflector incorporado. El dispositivo experimental fue el Bilicocoon Blanket® de NeoMedLight, una manta de fibra óptica basada en luz LED que tiene un área de superficie de 40,5×30cm y consta de un tejido de 20×30cm con fibras ópticas en malla protegidas por una cobertura de vinilo y un forro desechable. El rango de longitud de onda es de 400-550nm, el pico está entre 456 y 460nm y la huella de irradiación promedio es de 35μW/cm2/nm±15%, mayor que la recomendación mínima de la AAP para fototerapia intensiva13,15 (fig. 1).
Variables y medición
Se tomaron niveles de irradiación de cada dispositivo al inicio del experimento, duración en horas de fototerapia hasta obtener niveles por debajo del rango terapéutico, descenso de bilirrubina en mg/dl/h por muestras séricas, temperaturas axilares, incidencia de exsanguinotransfusiones para la bolsa, requerimiento de hospitalización para la manta y mortalidad. Adicionalmente, incidencia de lesiones en piel, deshidratación o diarrea atribuibles a la fototerapia. Respecto a las encuestas de comodidad con el uso de los dispositivos para padres y enfermería, se comparó frecuencia de rangos de puntajes Likert según el dispositivo para los diferentes ítems (1-3=malo; 4=indiferente; 5-7=bueno).
Estos estudios no fueron ciegos; sin embargo, la mayoría de las variables de desenlace, como niveles de bilirrubinas y temperaturas, no se afectaban por conocer el procedimiento.
Análisis estadísticoSe compararon promedios para variables cuantitativas y para variables cualitativas, chi-cuadrado. Se realizó regresión lineal múltiple para el descenso de bilirrubinas (mg/dl/h) en los pacientes hospitalizados. Todos los pacientes se analizaron por intención de tratar.
Tanto los protocolos de los estudios como los consentimientos informados fueron sometidos a la evaluación y aprobación del comité de ética e investigaciones de la institución.
ResultadosBolsa de fototerapiaDe 86 pacientes elegibles, 78 completaron el estudio. Inicialmente el tamaño de la muestra fue de 84 para 4 muestras repetidas; sin embargo, la mayoría de pacientes tuvo como máximo 3 mediciones. Se recalculó el tamaño por diferencia de medias en descenso de bilirrubinas (mg/dl/h). Este fue de 58 pacientes, 29 por grupo. Se aleatorizaron 22 pacientes más (fig. 2, izquierda).
Malla de fototerapia
Se recibieron 86 pacientes: 40 para el Biliblanket Ohmeda® y 46 para el Bilicocoon Blanket® de NeoMedLight. La muestra fue superior a los 64 pacientes calculados porque inicialmente se consideró hacer medidas repetidas con las mediciones del Bilicheck®, estimando 94 pacientes; sin embargo, durante el estudio se encontró una correlación entre Bilicheck® inicial y final y bilirrubina sérica inicial y final baja, entre 0,43 y 0,53. Se decidió considerar el descenso de bilirrubinas (mg/dl/h), según bilirrubinas séricas. De los pacientes reclutados, 7 no cumplían criterios para continuar, 6 fueron hospitalizados al día siguiente por persistencia de bilirrubinas elevadas y 73 tuvieron tratamiento efectivo (fig. 2, derecha).
En cuanto a la irradiación medida de los instrumentos, el mayor nivel se encuentra con la lámpara de fototerapia convencional (37,3±10,3mW/cm2/nm), seguido por la bolsa (36±2,6mW/cm2/nm) y la malla (34,8±2,4mW/cm2/nm). El menor nivel lo tiene el Biliblanket de Ohmeda® (21,6±8,8μW/cm2/nm).
Las tablas 1 y 2 muestran las características de los pacientes al inicio de los estudios. Al comparar la bolsa de fototerapia y la fototerapia convencional se encontró un mayor número de pacientes con ictericia precoz en el grupo de la bolsa (p=0,05). El resto de características son similares.
Características de los pacientes hospitalizados en la unidad de recién nacidos en el experimento con la bolsa de fototerapia (Bilicocoon Bag®)
| Variable | Fototerapia convencional | Bilicocoon Bag® | p |
|---|---|---|---|
| Edad gestacional al nacimiento en semanas (media) | 37,3 (1,3) | 37,2 (1,7) | 0,7a |
| Edad cronológica al inicio de la fototerapia en horas (mediana y percentiles 25-75) | 48 (24, 144) | 36 (27, 59) | 0,2a |
| Peso al inicio de la fototerapia en gramos (mediana y percentiles 25-75) | 2.560 (2.235, 2.940) | 2.593 (2.230, 3.048) | 0,1a |
| Temperatura inicial en grados Celsius (mediana y percentiles 25-75) | 36,7 (36,6, 36,8) | 36,7 (36,5, 36,8) | 0,4a |
| Bilirrubina sérica inicial en mg/dl (media) | 12,8 (4,2) | 11, 6 (3,8) | 0,2a |
| Sexo, n (%) | 0,1b | ||
| Masculino | 25 (65,8) | 19 (47,5) | |
| Femenino | 13 (34,2) | 21 (52,5) | |
| Raza | 100% mestizo | 100% mestizo | — |
| Enfermedad hemolítica, n (%) | 9 (23,7) | 5 (12,8) | 0,2b |
| Ictericia temprana (<36h), n (%) | 10 (26,3) | 19 (47,5) | 0,05b |
Características de los pacientes manejados en el Programa Madre Canguro ambulatorio en el experimento con la manta de fototerapia (Bilicocoon Blanket®)
| Variable | Biliblanket Ohmeda® | Bilicocoon Blanket® | p |
|---|---|---|---|
| Edad gestacional en semanas (medianas y percentiles 25-75) | 36,1 (35,3, 36,5) | 35,8 (35,2, 37,0) | 0,9a |
| Edad cronológica al inicio de fototerapia en horas (medias y DE) | 150 (65) | 159 (76) | 0,5a |
| Peso al ingreso en gramos (medianas y percentiles 25-75) | 2.195 (2.105, 2.310) | 2.175 (2.060, 2.240) | 0,2a |
| Temperatura inicial grados Celsius (medianas y percentiles 25-75) | 36,8 (36,6, 37,0) | 36,6 (36,6, 36,9) | 0,7a |
| Bilirrubina inicial en mg/dl (medias y DE) | 15,3 (2,4) | 15,0 (2,8) | 0,7a |
| Sexo, n (%) | 0,8b | ||
| Masculino | 20 (50) | 16 (47) | |
| Femenino | 20 (50) | 18 (53) | |
| Raza, n (%) | 0,5b | ||
| Mestiza | 38 (95) | 34 (100) | |
| Negra | 2 (5) | 0 |
En cuanto a desenlaces, la velocidad de descenso de bilirrubinas fue similar tanto para la bolsa como para la fototerapia convencional (diferencia de medias de 0,03mg/dl/h, con IC 95% de −0,04 a 0,09). Se encontró una diferencia en temperaturas al terminar el tratamiento, sin significación clínica. No se encontró hipertermia, efectos adversos, ni requerimiento de exsanguinotransfusión o muertes (tabla 3).
Desenlaces. Bolsa de fototerapia (Bilicocoon Bag®) - pacientes hospitalizados en la unidad de recién nacidos
| Variable | Fototerapia convencional | Bolsa de fototerapia | p |
|---|---|---|---|
| Temperatura final grados Celsius (medianas y percentiles 25-75) | 36,7 (36,6, 36,8) | 36,9 (36,7, 37,0) | 0,01a |
| Horas de fototerapia (medianas y percentiles 25-75) | 24 (20, 30) | 27,5(18, 40) | 0,3a |
| Velocidad de descenso de bilirrubinas (medias y DE) | 0,10 (0,05, 0,15) | 0,07 (0,02, 0,12) | 0,4b |
| Velocidad de descenso de bilirrubinas en pacientes con ictericia precoz (<36h) (medias y DE) | −0,03 (0,13) | −0,02 (0,06) | 0,8b |
| Velocidad de descenso de bilirrubinas en pacientes sin ictericia precoz (≥36h) (medias y DE) | 0,14 (0,13) | 0,15 (0,14) | 0,9b |
El descenso de bilirrubinas con la manta de fototerapia (Bilicocoon Blanket®) es significativamente mayor que con el Biliblanket de Ohmeda®. No se presentaron diferencias respecto a temperaturas finales, horas de fototerapia, días de fototerapia, rehospitalización, efectos secundarios o muertes (tabla 4).
Desenlaces. Manta de fototerapia (Bilicocoon Blanket®) - Programa Madre Canguro ambulatorio
| Variable | Bilicocoon Blanket® | Biliblanket de Ohmeda® | p |
|---|---|---|---|
| Temperatura final grados Celsius (medianas y percentiles 25-75) | 37,20 (37,1, 37,3) | 37,25 (37,1, 37,3) | 0,4a |
| Horas fototerapia (medianas y percentiles 25-75) | 4 (4, 6) | 4 (4, 6) | 0,6a |
| Días de fototerapia (media y DE) | 2,2 (0,9) | 2,4 (1,3) | 0,5b |
| Días de hospitalización | 2,0 (5) | 4,0 (12) | 0,9c |
| Exantema | 1,0 (2,5) | 0 | 0,9c |
| Velocidad de descenso de bilirrubina sérica (mg/dl/h) (media y DE) | 0,02 (0,04) | 0,2 (0,4) | 0,0002b |
El análisis de regresión lineal con velocidad de descenso de bilirrubinas como variable de desenlace, y como predictoras tipo de dispositivo e ictericia precoz (<36h), mostró que la velocidad de descenso de bilirrubinas no estaba asociada con el tipo de dispositivo (p=0,8), controlando por presentación precoz de la ictericia (<36h) (tabla 5).
Regresión lineal. Velocidad de descenso de bilirrubinas - Bolsa de fototerapia (Bilicocoon Bag®) - pacientes hospitalizados en la unidad de recién nacidos
| Velocidad descenso bilirrubina (mg/dl/h) | Coeficiente | Error estándar | p | IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| Dispositivo | 0,007 | 0,029 | 0,8 | −0,052 0,065 |
| Ictericia precoz (<36h) | −0,171 | 0,030 | <0,001 | −0,232 −0,110 |
| Constante | 0,142 | 0,022 | <0,001 | 0,098 0,186 |
Observaciones=70.
F(2, 67)=16,3.
p>F≤0,001.
R2=0,33.
R2 ajustado=0,31.
La encuesta de satisfacción con los dispositivos intrahospitalarios administrada a padres y enfermeras usando una escala Likert no mostró diferencia en la percepción de comodidad por parte de los padres ni para posición canguro, ni para lactancia, temperatura o luz. Para las enfermeras, parece haber menor comodidad del bebé con la bolsa (tabla 6).
Satisfacción de enfermeras con Bilicocoon Bag® - pacientes hospitalizados en la unidad de recién nacidos
| Variable | Fototerapia convencional | Bolsa de fototerapia | pa | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Facilidad para poner en el dispositivo | Mala | 0 | Mala | 1 | 0,06 |
| Indiferente | 0 | Indiferente | 0 | ||
| Buena | 34 | Buena | 36 | ||
| Comodidad durante la fototerapia | Mala | 1 | Mala | 1 | 0,25 |
| Indiferente | 0 | Indiferente | 3 | ||
| Buena | 33 | Buena | 33 | ||
| Facilidad para la lactancia | Mala | 2 | Mala | 1 | 0,12 |
| Indiferente | 0 | Indiferente | 3 | ||
| Buena | 32 | Buena | 33 | ||
| Comodidad con la luz emitida | Mala | 4 | Mala | 0 | 0,19 |
| Indiferente | 1 | Indiferente | 1 | ||
| Buena | 29 | Buena | 36 | ||
| Comodidad con temperatura del dispositivo | Mala | 2 | Mala | 1 | 0,55 |
| Indiferente | 4 | Indiferente | 2 | ||
| Buena | 28 | Buena | 34 | ||
| Comodidad percibida con el material | Mala | 1 | Mala | 1 | 0,26 |
| Indiferente | 1 | Indiferente | 5 | ||
| Buena | 32 | Buena | 31 | ||
| Facilidad para limpiar | Mala | 2 | Mala | 1 | 0,64 |
| Indiferente | 2 | Indiferente | 2 | ||
| Buena | 30 | Buena | 34 | ||
| Percepción peso | Mala | 4 | Mala | 5 | 0,52 |
| Indiferente | 4 | Indiferente | 5 | ||
| Buena | 26 | Buena | 27 | ||
| Facilidad para desconectar | Mala | 1 | Mala | 1 | 0,47 |
| Indiferente | 1 | Indiferente | 0 | ||
| Buena | 32 | Buena | 36 | ||
| Facilidad para retirar al bebé | Mala | 0 | Mala | 0 | 0,36 |
| Indiferente | 1 | Indiferente | 0 | ||
| Buena | 33 | Buena | 37 | ||
| Comodidad percibida del bebé | Mala | 0 | Mala | 2 | 0,01 |
| Indiferente | 2 | Indiferente | 2 | ||
| Buena | 32 | Buena | 33 | ||
En el caso de la malla, no hay diferencia en la percepción de los padres y las enfermeras con el uso de los dispositivos.
DiscusiónLa hiperbilirrubinemia es la causa más importante de hospitalización en el neonato. Desde 1985 Brown et al. mostraron que la fototerapia precoz (24±12h) previene la hiperbilirrubinemia en niños menores de 2.000g, incluso aquellos con hemólisis, disminuyendo las exsanguinotransfusiones del 23,9 al 4,8%16. En los últimos años, conductas como el cribado universal para prevenir enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh, el cuidado coordinado perinatal-neonatal, el inicio temprano de la alimentación enteral, y el uso efectivo de la fototerapia usando los niveles horarios de bilirrubina sérica total con el nomograma de Buthani17, han eliminado virtualmente el riesgo de kernicterus del recién nacido a término. Sin embargo, en los menores de 35 semanas no existen estudios que establezcan el nivel de bilirrubinas por hora de vida para intervención; los normogramas de tratamiento son obtenidos por extrapolación de los disponibles18, y con niveles modestos de bilirrubinas se pueden encontrar alteraciones en el desarrollo. Como consecuencia, encontramos niños que no se tratan y otros con sobretratamiento de ictericias fisiológicas. Esto muestra que los prematuros necesitan un manejo oportuno, efectivo e individualizado que disminuya riesgos. Adicionalmente, la separación de la madre por hospitalización para recibir fototerapia genera problemas de apego, lactancia y exposición a infecciones, por lo cual se ha planteado la posibilidad de realizar fototerapia ambulatoria intermitente en bebés con hiperbilirrubinemia de bajo riesgo que requiera intervención9.
Los nuevos dispositivos de fototerapia con diodos emisores de luz (luz LED) proporcionan una longitud de onda más estrecha (450-475nm) que optimiza la isomerización de la bilirrubina. A los emisores de luz LED se han incorporado tejidos trenzados de fibra óptica para administrar la fototerapia en contacto directo con la piel del paciente, a manera de una manta, la cual permite que la madre pueda cargar y lactar a su bebé sin interrumpir el tratamiento en el ambiente hospitalario, o realizarlo en forma intermitente en los programas de seguimiento ambulatorio.
En este estudio se probaron 2 dispositivos: una bolsa de dormir para tratamiento hospitalario y una manta amplia para fototerapia ambulatoria intermitente, en el seguimiento ambulatorio (PMC).
Los resultados obtenidos con la bolsa mostraron una velocidad de descenso de bilirrubinas al menos similar a la obtenida con fototerapia convencional. Se encontraron temperaturas levemente superiores para la bolsa, pero sin importancia clínica. Por efecto del azar, hubo más pacientes con ictericia precoz (<36h de vida) que en fototerapia convencional (19 vs. 10, p=0,05). Esta variable se generó pensando en pacientes a quienes no se les hubiera hecho el diagnóstico de enfermedad hemolítica pero que tuvieran una ictericia considerada patológica. Se realizó análisis multivariado con regresión lineal múltiple, y controlando por aparición de ictericia precoz no hay diferencia estadísticamente significativa en el descenso de la bilirrubina según el tipo de dispositivo. Se encontró que el tener ictericia precoz influye de manera negativa en la velocidad de descenso de bilirrubinas, probablemente por tratarse de ictericias de alto riesgo en su mayoría. No se encontraron efectos secundarios como exantemas, deshidratación o diarrea.
Las encuestas a padres y enfermeras no mostraron diferencia en la percepción de comodidad al comparar la bolsa de fototerapia con paneles de luz fluorescente en la mayoría de aspectos. Solo se encontró que las enfermeras percibieron menor comodidad del bebé con la bolsa (p=0,01); esto puede ser por resistencia del personal ante un dispositivo nuevo que requiere entrenamiento para su uso, y se debería explorar con mayor número de encuestas. En los padres de bebés hospitalizados, la falta de percepción de un mayor beneficio con la bolsa para la lactancia o para cargar al bebé, que parece ser evidente, puede deberse a que la URN donde se realizó el estudio está abierta 24h a los padres, permitiendo que permanezcan tiempo con sus bebés, amamantándolos cuando quieran y por ello no noten mayor diferencia.
En cuanto al manejo ambulatorio de la ictericia en el PMC, el hecho de que la hospitalización por ictericia sea siempre traumática para estas familias que apenas se están adaptando al rol de cuidadores primarios, y la necesidad de que el bebé estuviera en posición canguro en contacto piel a piel 24h en la casa, motivaron a iniciar desde hace unos años fototerapia ambulatoria intermitente con una manta de fibra óptica y luz LED pequeña, el Biliblanket de Ohmeda®. En este estudio se quiso comparar con una manta amplia que cubre todo el cuerpo del niño sin impedir continuar con la posición canguro, el Bilicocoon Blanket®. Los resultados sobre el descenso de bilirrubinas en mg/dl/h fueron claramente superiores para este último: 0, 2(0,4) mg/dl/h vs. 0,02 (0,04) mg/dl/h (p=0,0002), probablemente por el mayor tamaño y radiación de este nuevo dispositivo. No encontramos diferencias en cuanto a temperaturas, duración de la fototerapia, rehospitalizaciones, exantemas, deshidratación o mortalidad. Tampoco hubo diferencias en la percepción de comodidad con el uso de los dispositivos tanto por parte de padres como de enfermeras; esto se puede deber a que ambos dispositivos se emplearon en posición canguro y la única diferencia pudo ser el mayor tamaño de la manta, aspecto que no influye mucho en la comodidad.
El desarrollo de nuevos sistemas de fototerapia, que sean igualmente efectivos como la fototerapia convencional y permitan un mayor contacto del bebé con sus padres facilitando el apego y la lactancia, es fundamental para la humanización en el tratamiento intrahospitalario o ambulatorio de la ictericia.
FinanciaciónRecibimos apoyo de la Fundación Canguro, en Bogotá, Colombia y el Departamento de Pediatría de la Pontificia Universidad Javeriana, en Bogotá, Colombia, para papelería y tiempo de los investigadores para realizar el estudio.
Conflicto de interesesLos dispositivos “Bilicocoon Bag” y “Bilicocoon Blanket” fueron donados a la Fundación Canguro por la compañía francesa “Neomedlight”. Los autores declaran no tener ningún vínculo con la empresa en mención.
A los médicos y enfermeras del Hospital Universitario San Ignacio y al Departamento de Pediatría de la Pontificia Universidad Javeriana por su colaboración en el desarrollo del estudio. A los padres de nuestros pacientes.
