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Peso al nacimiento&#58; 3&#46;300 g&#46; Se hab&#237;a alimentado exclusivamente con lactancia materna hasta hac&#237;a 4 d&#237;as en que se introdujo lactancia artificial con f&#243;rmula adaptada a normoconcentraci&#243;n&#44; que la ni&#241;a tomaba bien&#46; El &#250;ltimo biber&#243;n se le hab&#237;a dado poco antes del comienzo de la sintomatolog&#237;a&#46; Vacunaciones correctas&#46; Desarrollo psicomotor normal&#46; Sin patolog&#237;a hasta la edad actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</span> Peso&#44; 5&#46;700 g &#40;P<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#41;&#59; talla&#44; 60 cm &#40;P<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#41;&#59; per&#237;metro craneal&#44; 40 cm &#40;P<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#41;&#59; afebril&#44; frecuencia respiratoria y card&#237;aca normales&#44; presi&#243;n arterial normal&#46; Buen estado general&#46; No exist&#237;an petequias&#46; Presentaba edema generalizado&#44; eritematoso&#44; pruriginoso&#44; que se aclaraba al presionarlo con los dedos&#44; m&#225;s intenso en extremidades &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; No se observaba edema de labios o lengua&#44; conjuntivitis&#44; dolor ni limitaci&#243;n a la movilizaci&#243;n de las articulaciones&#46; La auscultaci&#243;n cardiopulmonar fue normal&#44; as&#237; como el resto de exploraci&#243;n por aparatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076780fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Edema generalizado con lesiones eritematosas en extremidad superior&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076780fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Edema generalizado con lesiones eritematosas en extremidad inferior&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ex&#225;menes complementarios&#46;</span> Hemograma normal&#59; prote&#237;na C reactiva&#44; 48 mg&#47;l&#46; Bioqu&#237;mica normal&#44; incluyendo prote&#237;nas totales y alb&#250;mina&#46; Sedimento urinario normal&#44; sin proteinuria ni glucosuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pregunta</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#191;Cu&#225;l es su diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alergia a las prote&#237;nas de la leche de vaca mediada por inmunoglobulina E</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta lactante de 3 meses de edad presentaba un intenso angioedema generalizado de aparici&#243;n brusca&#44; sin ning&#250;n otro s&#237;ntoma&#46; La clave diagn&#243;stica es el dato anamn&#233;sico de cambio de lactancia natural exclusiva a lactancia con f&#243;rmula adaptada de leche de vaca pocos d&#237;as antes del episodio&#44; as&#237; como el comienzo de la sintomatolog&#237;a inmediatamente despu&#233;s de la &#250;ltima toma de biber&#243;n&#46; La historia cl&#237;nica es compatible con reacci&#243;n al&#233;rgica inmediata a las prote&#237;nas de vacuno&#46; La total ausencia de otra sintomatolog&#237;a y la normalidad del resto de exploraci&#243;n cl&#237;nica y de la anal&#237;tica b&#225;sica&#44; pr&#225;cticamente excluyen otras posibilidades diagn&#243;sticas&#46; Es necesaria la demostraci&#243;n de la sensibilizaci&#243;n mediante dos exploraciones complementarias espec&#237;ficas&#58; las pruebas cut&#225;neas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;prick test&#41;</span> y la determinaci&#243;n de la inmunoglobulina E &#40;IgE&#41; s&#233;rica espec&#237;fica frente a la leche de vaca y sus fracciones proteicas&#44; case&#237;na&#44; &#945; -lactoalb&#250;mina y &#946; -lactoglobulina&#46; En esta ni&#241;a el <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> fue positivo &#40;4 &#43;&#41; para leche entera y lactoglobulinas y la IgE s&#233;rica espec&#237;fica &#40;Pharmacia CAP system&#41; demostr&#243; la elevada sensibilizaci&#243;n&#44; con cifras muy elevadas &#40;entre 20 y 40 kUA&#47;l&#41; para leche&#44; &#945; -lactoalb&#250;mina y &#946; -lactoglobulina&#46; Con la supresi&#243;n de las prote&#237;nas vacunas de la dieta&#44; la evoluci&#243;n fue favorable con la pr&#225;ctica desaparici&#243;n de las lesiones a los 2 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La alergia a las prote&#237;nas de la leche de vaca tiene una incidencia estimada en el primer a&#241;o de vida del 0&#44;36 &#37; en un estudio en nuestro pa&#237;s y hasta el 3 &#37; en otros&#46; El patr&#243;n cl&#237;nico es la aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a brusca pocos d&#237;as despu&#233;s del cambio de lactancia materna a lactancia artificial&#46; El 100 &#37; de los casos presentan un cuadro dermatol&#243;gico de urticaria-angioedema&#44; y en la mitad de pacientes se observan v&#243;mitos inmediatos a la toma&#46; Este caso no es totalmente t&#237;pico&#44; ya que no son habituales tanto la intensidad del edema como la ausencia de manifestaciones digestivas&#46; El tratamiento consiste en la estricta y completa supresi&#243;n de las prote&#237;nas de la leche de vaca de la dieta&#46; En los lactantes menores de 6 meses son de elecci&#243;n los hidrolizados ampliamente hidrolizados&#44; mientras que en mayores de 6 meses se pueden usar f&#243;rmulas de soja&#46; En los casos muy claros no es necesaria la confirmaci&#243;n con prueba de provocaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante la distinci&#243;n de la alergia mediada por IgE&#44; de las intolerancias a la leche de vaca en las que no se comprueba IgE espec&#237;fica y que cursan con un cuadro cl&#237;nico muy diferente&#44; habitualmente sintomatolog&#237;a gastrointestinal cr&#243;nica que puede repercutir en el estado nutricional&#46;</p>"
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Vol. 63. Núm. 1.
Páginas 89-90 (julio 2005)
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Edema generalizado de instauración brusca
Abrupt-onset generalized edema
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G. Cabezuelo Huertaa, A. Abeledo Gómeza, MA. Calzado Agrasota, P. Frontera Izquierdoa
a Servicio de Pediatría. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
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Caso clínico

Niña de 3 meses de edad que acudió al servicio de urgencias porque, desde 3 h antes, poco después de la toma del último biberón, presentaba eritema e hinchazón en tobillos, rodillas y codos, que se ha generalizado y se ha extendido a casi todo el cuerpo. No tiene fiebre, y ni llora ni se muestra irritable. No había habido vómitos ni tampoco diarrea. No existía cuadro catarral. La diuresis era normal. La niña no había ingerido fármacos ni se le habían cambiado los productos habituales de higiene. La familia no tenía animales domésticos. Movilidad espontánea de extremidades conservada.

Antecedentes personales. Embarazo y parto sin patología. Peso al nacimiento: 3.300 g. Se había alimentado exclusivamente con lactancia materna hasta hacía 4 días en que se introdujo lactancia artificial con fórmula adaptada a normoconcentración, que la niña tomaba bien. El último biberón se le había dado poco antes del comienzo de la sintomatología. Vacunaciones correctas. Desarrollo psicomotor normal. Sin patología hasta la edad actual.

Exploración física. Peso, 5.700 g (P50); talla, 60 cm (P50); perímetro craneal, 40 cm (P50); afebril, frecuencia respiratoria y cardíaca normales, presión arterial normal. Buen estado general. No existían petequias. Presentaba edema generalizado, eritematoso, pruriginoso, que se aclaraba al presionarlo con los dedos, más intenso en extremidades (figs. 1 y 2). No se observaba edema de labios o lengua, conjuntivitis, dolor ni limitación a la movilización de las articulaciones. La auscultación cardiopulmonar fue normal, así como el resto de exploración por aparatos.

Figura 1.Edema generalizado con lesiones eritematosas en extremidad superior.

Figura 2.Edema generalizado con lesiones eritematosas en extremidad inferior.

Exámenes complementarios. Hemograma normal; proteína C reactiva, 48 mg/l. Bioquímica normal, incluyendo proteínas totales y albúmina. Sedimento urinario normal, sin proteinuria ni glucosuria.

Pregunta

¿Cuál es su diagnóstico?

Alergia a las proteínas de la leche de vaca mediada por inmunoglobulina E

Esta lactante de 3 meses de edad presentaba un intenso angioedema generalizado de aparición brusca, sin ningún otro síntoma. La clave diagnóstica es el dato anamnésico de cambio de lactancia natural exclusiva a lactancia con fórmula adaptada de leche de vaca pocos días antes del episodio, así como el comienzo de la sintomatología inmediatamente después de la última toma de biberón. La historia clínica es compatible con reacción alérgica inmediata a las proteínas de vacuno. La total ausencia de otra sintomatología y la normalidad del resto de exploración clínica y de la analítica básica, prácticamente excluyen otras posibilidades diagnósticas. Es necesaria la demostración de la sensibilización mediante dos exploraciones complementarias específicas: las pruebas cutáneas (prick test) y la determinación de la inmunoglobulina E (IgE) sérica específica frente a la leche de vaca y sus fracciones proteicas, caseína, α -lactoalbúmina y β -lactoglobulina. En esta niña el prick test fue positivo (4 +) para leche entera y lactoglobulinas y la IgE sérica específica (Pharmacia CAP system) demostró la elevada sensibilización, con cifras muy elevadas (entre 20 y 40 kUA/l) para leche, α -lactoalbúmina y β -lactoglobulina. Con la supresión de las proteínas vacunas de la dieta, la evolución fue favorable con la práctica desaparición de las lesiones a los 2 días.

La alergia a las proteínas de la leche de vaca tiene una incidencia estimada en el primer año de vida del 0,36 % en un estudio en nuestro país y hasta el 3 % en otros. El patrón clínico es la aparición de sintomatología brusca pocos días después del cambio de lactancia materna a lactancia artificial. El 100 % de los casos presentan un cuadro dermatológico de urticaria-angioedema, y en la mitad de pacientes se observan vómitos inmediatos a la toma. Este caso no es totalmente típico, ya que no son habituales tanto la intensidad del edema como la ausencia de manifestaciones digestivas. El tratamiento consiste en la estricta y completa supresión de las proteínas de la leche de vaca de la dieta. En los lactantes menores de 6 meses son de elección los hidrolizados ampliamente hidrolizados, mientras que en mayores de 6 meses se pueden usar fórmulas de soja. En los casos muy claros no es necesaria la confirmación con prueba de provocación.

Es importante la distinción de la alergia mediada por IgE, de las intolerancias a la leche de vaca en las que no se comprueba IgE específica y que cursan con un cuadro clínico muy diferente, habitualmente sintomatología gastrointestinal crónica que puede repercutir en el estado nutricional.

Bibliografía
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