El eccema de manos es una forma frecuente de eccema en adultos. Su diagnóstico en ocasiones es complejo debido a la existencia de diferentes clasificaciones diagnósticas. Existen pocos trabajos que estudien el eccema de manos y su clasificación en niños.
Material y métodoSe ha identificado a 389 niños entre 0 y 16 años remitidos a la Unidad de Alergia Cutánea de nuestro servicio para estudio con pruebas epicutáneas en el periodo 1996-2016. De entre todos los casos se han seleccionado 42 casos con dermatitis localizada exclusivamente en la mano (10,8% de todos los niños remitidos). En todos los casos se realizaron pruebas epicutáneas parchando la batería estándar, así como baterías adicionales en función de la sospecha clínica. Se recogieron datos epidemiológicos (edad, sexo, antecedentes de dermatitis atópica…), así como clínicos (localización de las lesiones).
ResultadosDe los 42 niños remitidos con dermatitis de la mano, 25 (60,5%) eran niñas y 17 (40,5%) niños. La edad media de los pacientes con dermatitis de la mano fue de 10,6 ± 3,9 años. El diagnóstico definitivo tras la realización de pruebas epicutáneas fue dermatitis atópica en 15 casos, dermatitis alérgica de contacto en 14 pacientes, eccema endógeno vesiculoso en 6 casos, eccema endógeno hiperqueratósico en 5 casos y dermatitis irritativa de contacto en 2 casos. Los alérgenos detectados más frecuentes fueron tiomersal (9 casos), ni¿quel (5 casos), mercurio (5 casos) y cobalto (4 casos).
ConclusiónEl eccema de manos es una entidad frecuente en nin¿os. La causa más frecuente es la dermatitis ato¿pica, aunque no son infrecuentes los casos de dermatitis alérgica de contacto que se manifiestan como eccema de manos. Todo niño con eccema de manos en el que se sospeche una causa alérgica debe ser remitido para realización de pruebas epicutáneas.
Hand eczema is a frequent disease in adults. Diagnosing the cause of hand eczema is difficult due to different classifications. There is lack of evidence on hand eczema and its causes in children.
Material and methodA total of 389 children between 0 and 16 years were identified between 1996 and 2016, from whom 42 (10.8%) with exclusively hand eczema were selected. In all cases a standard battery of epicutaneous patch tests was performed, as well as additional batteries depending on the clinical suspicion. The clinical and epidemiological features of these children were recorded and compared against children with eczema in other locations.
ResultsThe 42 children with hand eczema included 25 (60.5%) girls, and 17 (40.5%) boys, with a mean age of 10.6 +- 3.9 years, and did not differ from that of children with eczema in other locations. The definitive diagnosis after patch-testing was Atopic Dermatitis in 15 cases, Allergic Contact Dermatitis in 14 patients, Endogenous Vesiculous Eczema in 6 cases, Endogenous Hyperkeratotic Eczema in 5 cases, and Irritant Contact Dermatitis in 2 cases. The most frequent allergens detected were thiomersal (9 cases), nickel (5 cases), mercury (5 cases), and cobalt (4 cases).
ConclusionHand eczema is a common condition in children. The most common cause is atopic dermatitis, although cases of allergic contact dermatitis manifesting as hand eczema are not uncommon. Any child with eczema of hands in whom an allergic cause is suspected should be referred for patch- testing.
El eccema de manos es una forma frecuente de eccema. Consiste en la presencia de eritema, vesículas y pústulas en las formas agudas, así como descamación y fisuras en las formas crónicas1. El diagnóstico del eccema de manos es confuso y existen múltiples clasificaciones diagnósticas2.
Igualmente, existe controversia acerca del papel que cumplen la dermatitis alérgica de contacto (DAC) y la dermatitis atópica en el eccema de manos en niños. Algunos trabajos sugieren la realización de pruebas epicutáneas en cualquier niño con eccema de manos3, mientras que otros indican que la causa subyacente es una dermatitis atópica y que no requieren más exploraciones4-6.
El objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia de eccema de manos en la población pediátrica remitida a una Unidad de Alergia Cutánea, así como determinar las formas clínicas más frecuentes y los alérgenos implicados en las formas exógenas alérgicas.
Material y métodoSe ha diseñado un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico identificando a todos los pacientes entre 0 y 16 años con eccema de manos remitidos a la Unidad de Alergia Cutánea del Hospital General Universitario de Valencia para estudio con pruebas epicutáneas entre los años 1996 y 2016. Se ha descartado a los pacientes con eccema de manos y eccema en otras localizaciones. En todos los casos seleccionados se realizó estudio con la batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) proporcionada por Martitor® (Barcelona, España), así como con los productos propios aportados por el paciente y baterías adicionales en función de la sospecha clínica en cada caso. Los alérgenos se aplicaron en la espalda de los pacientes sobre piel aparentemente sana y se ocluyeron durante 48 h con cámaras de Finn proporcionadas por Allergeaze® (Hamburgo, Alemania). La lectura se realizó a las 48 y 96h. La reacción cutánea se valoró en función de los criterios del International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG).
Tras la realización de pruebas epicutáneas, y sobre la base de sus resultados en conjunción con datos clínicos y epidemiológicos, se realizó el diagnóstico definitivo siguiendo la clasificación del eccema de manos propuesta por Agner et al.2 (tabla 1).
Clasificación del eccema de manos
| Definición | |
|---|---|
| Eccema atópico de mano | Eccema de manos en el contexto de una dermatitis atópica diagnosticada según los criterios de Hanikin y Rajka modificados. Ausencia de contacto con sustancias irritantes o sensibilización relevante a un alérgeno |
| Dermatitis alérgica de contacto | Sensibilización a uno o más alérgenos y contacto relevante con este alérgeno a nivel de las manos |
| Dermatitis irritativa de contacto | Antecedente de contacto prolongado o habitual con una sustancia irritante conocida y ausencia de sensibilización relevante para un alérgeno |
| Eccema endógeno hiperqueratósico | Eccema crónico con fisuración, hiperqueratosis o pulpitis sin brotes de vesículas en un paciente que no cumple criterios de dermatitis atópica. Ausencia de contacto con sustancias irritantes o sensibilización relevante a un alérgeno |
| Eccema endógeno vesiculoso | Eccema recurrente con brotes de vesículas en un paciente que no cumple criterios de dermatitis atópica. Ausencia de contacto con sustancias irritantes o sensibilización relevante a un alérgeno |
Se comparó la frecuencia de las diferentes formas de eccema de manos en la población pediátrica y adulta. Se compararon la edad, el sexo, la prevalencia de sensibilización y la prevalencia de DAC de los niños con eccema de manos y los niños con eccema en otras localizaciones. La prueba exacta de Fisher se realizó para comparar las variables cualitativas. Para comparar la edad en los diferentes grupos se empleó la prueba de suma de rangos de Wilcoxon.
ResultadosDesde enero de 1996 hasta diciembre del 2015 se remitieron 5.985 pacientes a la Unidad de Alergia Cutánea, de entre los cuales 389 (6,5%) eran niños de entre 0 y 16 años; 1.153 pacientes (19,3%) presentaban eccema localizado exclusivamente en la mano, de los cuales 42 (3,6%) eran niños.
La tabla 2 muestra las características epidemiológicas de los niños con eccema de manos y los niños con eccema en otras localizaciones. De los 42 niños remitidos con eccema de manos, 25 (60,5%) eran niñas y 17 (40,5%) niños. La proporción de niños con eccema de manos frente a niñas fue similar a la de los niños con eccema en otras localizaciones (p=0,87).
Características epidemiológicas de los pacientes pediátricos con eccema de manos y de los pacientes pediátricos con eccema en otras localizaciones
| Niños con eccema de manos n = 42 | Niños con eccema en otras localizaciones n = 347 | p-valor | |
|---|---|---|---|
| Edad, media ± DE (años) | 10,5 ± 3,5 | 10,6 ± 3,9 | 0,85 |
| Sexo masculino, n (%) | 17 (40,5) | 146 (42) | 0,76 |
| Diagnóstico DAC, n (%) | 14 (33,3) | 137 (39,5) | 0,38 |
| > un alérgeno positivo, n (%) | 16 (38,1) | 179 (51,6) | 0,09 |
La edad media ± desviación estándar de los pacientes con eccema de mano fue de 10,6 ± 3,9 años, con un rango de edad entre 3 y 16 años. No hubo diferencias estadísticamente significativas con la edad de los niños con eccema en otras localizaciones (p=0,66).
El diagnóstico definitivo tras la realización de pruebas epicutáneas fue de dermatitis atópica en 15 pacientes (35,7%), DAC en 14 pacientes (33,3%), eccema endógeno vesiculoso en 6 pacientes (14,3%), eccema endógeno hiperqueratósico en 5 pacientes (11,9%) y dermatitis irritativa de contacto en 2 pacientes (4,8%). La prevalencia de DAC en niños con eccema de manos fue inferior a la de los niños con eccema en otras localizaciones (39,5%) siendo la diferencia no significativa (p=0,5). Dos pacientes con diagnóstico de DAC cumplían también criterios de dermatitis atópica no diagnosticada previamente. La tabla 3 muestra la frecuencia de cada categoría de eccema de manos en los pacientes pediátricos y adultos estudiados.
Diagnóstico definitivo de los pacientes con eccema de manos pediátricos y adultos tras la realización de pruebas epicutáneas
| Niños con eccema de manos n = 42 | Adultos con eccema de manos n = 1.111 | |
|---|---|---|
| Eccema atópico de manos | 15 (35,7%) | 70 (6,3%) |
| Dermatitis alérgica de contacto | 14 (33,3%) | 505 (45,5%) |
| Dermatitis irritativa de contacto | 2 (4,8%) | 203 (18,3%) |
| Eccema endógeno hiperqueratósico | 5 (11,9%) | 103 (9,3%) |
| Eccema endógeno vesiculoso | 6 (14,3%) | 230 (20,7%) |
En total, se encontró a 16 niños con parches positivos (38,1%). La prevalencia de sensibilización alérgica fue inferior a la del resto de niños remitidos (51,6%) siendo dicha diferencia no significativa (p=0,09).
Los alérgenos detectados más frecuentes fueron tiomersal (9 casos), níquel (5 casos), mercurio (5 casos) y cobalto (4 casos). La relación completa de alérgenos detectados y su relevancia se muestra en la tabla 4.
Alérgenos más frecuentes encontrados en nuestra serie de pacientes y porcentaje de casos relevantes
| Alérgenos | Totales, n = 67 | Relevantes, n (%) n = 19 |
|---|---|---|
| Tiomersal | 9 | 4 (44,5) |
| Níquel | 5 | 0 (0) |
| Mercurio | 5 | 3 (60) |
| Cobalto | 4 | 0 (0) |
| Paladio | 2 | 0 (0) |
| Abitol | 2 | 2 (100) |
| Colofonia | 2 | 2 (100) |
| Kathon CG® (metilisotiazolinona + metilcloroisotiazolinona) | 2 | 2 (100) |
| Mezcla mercapto | 1 | 1 (100) |
| Cianoacrilato | 1 | 0 (100) |
| Citronellal | 1 | 1 (100) |
| Formaldehído | 1 | 1 (100) |
| Mezcla de perfumes | 1 | 1 (100) |
| Piroxicam | 1 | 1 (100) |
| Diaminodifenilmetano | 1 | 1 (100) |
Las localizaciones afectadas con más frecuencia (tabla 5) fueron los pulpejos (12 casos, 28,6%), las palmas (9 casos, 21,4%) el dorso de la mano (5 casos 11,9%) y el borde lateral de las manos (4 casos, 9,5%). En 12 casos (28,6%) la afectación fue difusa, sin predilección por ninguna de las zonas previas. En los pacientes con DAC, las localizaciones afectadas fueron la difusa (10 casos, 71,4%), los pulpejos (2 casos, 14,3%), el dorso de la mano (un caso, 7,1%) y la palma de la mano (un caso, 7,1%) (tabla 5).
El mecanismo de sensibilización en los casos de DAC fue iatrogénico en 8 casos, uso de cosméticos en 2 casos, guantes en 2 casos, contacto con juguetes (pasta de modelar) en un caso y uso de bisutería en un caso.
DiscusiónLa prevalencia de eccema de manos en la población pediátrica remitida para estudio con pruebas epicutáneas ha sido del 10%. Se trata de una prevalencia algo inferior a la encontrada en otros estudios en nuestro medio7, probablemente motivado por el hecho de haber seleccionado a los pacientes con eccema exclusivo de manos. En los trabajos en los que se seleccionó a adultos con eccema exclusivo de manos la prevalencia, en torno al 7-15%, ha sido similar a la encontrada en nuestro estudio1,3-6,8.
La edad media de los niños con eccema de manos fue similar a la del resto de niños, con un rango de edad equiparable y que incluía todos los grupos de edad estudiados. Igualmente, no se encontraron diferencias en la prevalencia de eccema de manos tanto en niñas como en niños. Esto está en consonancia con otros estudios en los que el eccema de manos se manifiesta tanto en la edad pediátrica como adulta6,7,9.
En conjunto, las causas endógenas de eccema de mano supusieron el 62% de todos los casos. No obstante, solo la mitad de los pacientes con eccema de manos endógeno cumplían criterios de dermatitis atópica. Este hallazgo es concordante con nuestra experiencia en la práctica habitual, en la que encontramos pacientes con eccema de manos sin una causa externa que lo justifique y que no cumplen criterios de dermatitis atópica. La incidencia más alta de dermatitis atópica en otros trabajos7-9 probablemente sea debida a que no se caracterizó el grupo de pacientes con eccema de manos endógeno vesiculoso e hiperqueratósico.
El segundo diagnóstico más frecuente fue el de DAC, que se realizó en uno de cada 3 niños con eccema de manos. El hecho de que algunos pacientes con DAC presentaran además criterios de dermatitis atópica remarca la importancia de descartar causas alérgicas sobreañadidas en pacientes con eccema de manos y dermatitis atópica, tal y como recomiendan las guías clínicas europeas3,10.
La principal diferencia con los pacientes adultos es la baja prevalencia de eccema irritativo de contacto en niños, mientras que en adultos es una de las causas más frecuentes de eccema de manos2. Esto posiblemente sea debido a que la mayoría de eccemas irritativos de manos se deben al uso frecuente de productos irritantes en el ámbito laboral o doméstico, una práctica que es infrecuente en niños. El lavado frecuente de manos o el contacto prolongado con líquidos es también mucho más frecuente en adultos2. Otra diferencia es la menor prevalencia de eccema atópico de manos en la población adulta a expensas de otras formas de eccema endógeno de manos. Este hallazgo es concordante con otros estudios en adultos2.
Los alérgenos implicados en la DAC de la mano son similares a los encontrados en otros estudios en adultos4,9. De manera similar a otros trabajos de alergia cutánea11,12, los metales como grupo fueron el grupo de alérgenos encontrados con mayor frecuencia en nuestro estudio.
El tiomersal fue el alérgeno más frecuentemente encontrado. No obstante, menos de la mitad de las reacciones fueron relevantes. Esto es debido a que el tiomersal es un conservante que se encuentra actualmente en desuso. En nuestro estudio, todos los casos de sensibilización a tiomersal y mercurio fueron en relación con el uso de soluciones antisépticas mercuriales, actualmente en desuso. En la actualidad, las sensibilizaciones relevantes al mercurio o al tiomersal son extremadamente infrecuentes, pese a que sigue siendo el alérgeno más frecuentemente encontrado en niños y adultos en los que se realizan pruebas epicutáneas. Es por ello que el GEIDAC ha decidido eliminar el tiomersal de los alérgenos presentes en la batería estándar13.
El níquel y el cobalto son alérgenos muy frecuentes en la población pediátrica10,12,14,15. Al igual que ocurre con el tiomersal, la relevancia de dicha sensibilización es en muchas ocasiones dudosa16.
En 2015 entró en vigor la nueva normativa de la Unión Europea que limita considerablemente la presencia permitida de níquel y otros metales con potencial alergénico en productos de bisutería17.
Por ello es previsible que los casos de sensibilización relevante al níquel disminuyan en los próximos años12.
La colofonia y el abitol son adhesivos que se emplean en diversos productos como calzado, guantes, apósitos…, estando relacionados en nuestro estudio con el uso de apósitos médicos en todos los casos18. La presencia de sensibilización a colofonia es también un marcador de alergia a fragancias, por lo que se debería descartar una alergia a las mismas cuando se encuentra un parche positivo a colofonia19. El diaminodifenilmetano se puede encontrar como endurecedor de resinas epoxi o como componente en la fabricación de fibras de lycra. En nuestro caso, la sensibilización se relacionó con el uso de guantes de plástico.
Tras los metales y los adhesivos, los conservantes fueron los terceros alérgenos más frecuentemente encontrados en niños con DAC en las manos. Entre los conservantes, los más importantes son la metilcloroisotiazolinona y la metilisotiazolinona (MCI/MI). Actualmente constituyen la causa más frecuente de sensibilización por cosméticos en adultos20-22. La MCI/MI es la causa más frecuente de DAC por cosméticos en adultos20-22 y en algunos trabajos se advierte también de la alta prevalencia de sensibilización en niños23,24. Esto es debido a que la MCI/MI es muy ubicua, estando presente en todo tipo de productos cosméticos para niños (toallitas húmedas, cremas hidratantes, perfumes, juguetes de manualidades…)24,25 requiriendo un alto nivel de sospecha para su diagnóstico (fig. 1).
Niña de 8 años con eccema de manos. Las pruebas epicutáneas mostraron positividad para Kathon (metilcloro-metilisotiazolinona) y formaldehído, considerándose de relevancia presente. Los alérgenos estaban presentes en los productos de manualidades que utilizaba habitualmente la paciente. Nótese la afectación de múltiples subunidades anatómicas.
En nuestro estudio, la localización más frecuentemente afectada fue el pulpejo, a diferencia de otros estudios en adultos en los que los pulpejos se afectaron con menos frecuencia que la palma o los dedos1,9,26. Es interesante el hecho de que la mayoría de casos de DAC se localizaron en múltiples partes de la mano, sin que pudiera existir una demarcación clara de las lesiones. Boonstra et al.9 encontraron unos resultados similares, con una incidencia mucho mayor de DAC en los casos de afectación no clasificable de la mano. Esto es atribuible a que el alérgeno (cosméticos, apósitos, antisépticos…) entra en contacto con diferentes subunidades anatómicas de la mano al mismo tiempo, no existiendo una única localización claramente afectada. Por ello, la posibilidad de una DAC es mayor cuando se encuentren lesiones afectando a múltiples zonas de la mano frente a una única localización aislada (palma, dorso, pulpejos)9.
En conclusión, el eccema de manos es una entidad frecuente en niños. En conjunto, el eccema endógeno es más frecuente, si bien solo la mitad de los pacientes cumplen criterios de dermatitis atópica. No son infrecuentes los casos de DAC que se manifiestan como eccema de manos. Existen alérgenos clásicos (tiomersal, mercurio, níquel…) cuya incidencia va en disminución y cuya relevancia en casos de sensibilización es dudosa. Por otro lado, existen alérgenos emergentes (fragancias, isotiazolinonas), con una incidencia en aumento y que requieren un alto grado de sospecha para su diagnóstico. Todo niño con eccema de manos en el que se sospeche una causa alérgica debe ser remitido para realización de pruebas epicutáneas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
