Los pediatras estamos familiarizados con el tratamiento de las distonías producidas por la metoclopramida, pero no tanto con el síndrome anticolinérgico (SAC). Pensamos que la exposición de este caso puede resultar de interés.
Se trata de una niña de 9 años de edad y 30,240kg de peso, sin antecedentes de interés, acude al servicio de urgencias de nuestro hospital, remitida desde el centro de salud por distonía cervical y supradesnivelación de la mirada hacia el cuadrante superior derecho, de 90min de evolución. Este cuadro le había aparecido tras la cuarta toma de metoclopramida (dosis pautada: 0,3mg/kg/día, cada 8h, por vía oral). Un facultativo de guardia le había recetado este medicamento un día antes por vómitos incoercibles en el contexto de una gastroenteritis aguda.
A su llegada a urgencias, se pasa a la paciente a la unidad de observación y se administran 0,08mg/kg de biperideno IV, diluido en 100ml de suero fisiológico, a pasar en 10min. Treinta y cinco minutos después, tras comprobar la ausencia de repuesta clínica y según protocolo, se repite la dosis. A los 5min, el cuadro extrapiramidal comienza a remitir, pero de forma paralela la paciente se comienza a mostrar progresivamente confusa, desorientada, con tendencia a la risa y al sueño, y le aparece una llamativa ptosis palpebral bilateral. A su vez, se queja de sequedad de boca y visión borrosa. Hemodinámicamente, se muestra en todo momento estable, con normalidad seriada de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Con el diagnóstico de SAC, nos planteamos administrar el antídoto de este cuadro (fisostigmina) pero finalmente desistimos, dada la normalidad hemodinámica de la paciente. Una hora y media después, el SAC desapareció de manera completa. En el momento del alta, la exploración física era normal y la niña se encontraba asintomática.
El SAC es un síndrome clínico que aparece secundariamente a la antagonización de los receptores muscarínicos para la acetilcolina1. Su causa principal es la intoxicación por antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antiespasmódicos (glucopirrolato, clidinio, propantelina), colirios ciclopléjicos, fenotiazinas, antiparkinsonianos y plantas que contengan alcaloides anticolinérgicos, como los de la belladona y los de otras plantas de la familia de las solanáceas (Atropa belladona L., Brugmansia Pers spp., Cestrum L. spp., Datura L. spp., Hyosciamus níger L., etc.). Entre estos últimos, destacan la benzotropina, la orfenadrina, la prociclidina y el biperideno1.
El diagnóstico del SAC es clínico. La expresión clínica se centra en 2 vertientes: una periférica y una central. El SAC periférico incluye taquicardia, midriasis, sequedad de mucosas, hipertermia, reducción de la motilidad intestinal y retención urinaria. El SAC central se expresa en forma de desorientación, agitación, incoherencia, delirio, alucinaciones, comportamiento violento, somnolencia, coma y convulsiones2. De forma excepcional pueden aparecer rabdomiólisis, shock cardiogénico y parada cardiorrespiratoria1.
El antídoto del SAC es la fisostigmina. Se deben administrar 0,01–0,03mg/kg/dosis iv en infusión lenta. Puede repetirse cada 5min hasta conseguir el efecto, hasta una dosis máxima de 2mg. Los efectos secundarios de la fisostigmina para tener en cuenta son las crisis convulsivas, las crisis colinérgicas y la asistolia. Los criterios para usar fisostigmina son la agitación refractaria a diacepam, las manifestaciones graves de SAC central y periférico, un electrocardiograma normal, que no haya antecedente de ingestión de antidepresivos tricíclicos y la ausencia de crisis convulsivas3. Su administración requiere una estrecha monitorización hemodinámica4. Como alternativa se ha propuesto el uso de benzodiacepinas5.
En nuestro caso, se produjo un SAC por biperideno en dosis correctas. Se estima que la dosis correcta es de 0,04–0,1mg/kg/dosis, con posibilidad de repetir a los 30min6.
La indicación principal de biperideno en la edad pediátrica es su capacidad para revertir los síntomas extrapiramidales aparecidos tras la administración de cleboprida y, en los últimos años, especialmente con metoclopramida. Estos síntomas aparecen con una frecuencia superior a 1/1.000, especialmente por debajo de los 14 años, cuando se supera la dosis de 0,5mg/kg/día7.
En nuestra paciente se optó por tratar el SAC siguiendo una conducta conservadora con vigilancia estrecha. Con esto se produjo la resolución espontánea en un plazo razonable. Cuando le explicamos a la niña lo que había ocurrido, no recordaba nada, si bien pudo haber ironizado perfectamente aquello de: «Doctor, casi necesito un antídoto para su antídoto».
Este caso se ha notificado al centro de farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid.
