Las glucogenosis son un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias raras, con una incidencia aproximada de un caso por cada 20.000 recién nacidos vivos/año, que se producen por un defecto genético de las proteínas encargadas de la síntesis y del almacenamiento del glucógeno. Así, se han descrito varios tipos de glucogenosis producidas por distintas alteraciones moleculares y cuya expresividad clínica es diversa, aunque predomina la afectación hepática y/o muscular1.
A pesar de la escasa prevalencia de glucogenosis en la práctica pediátrica habitual, presentamos 2 casos clínicos ilustrativos de pacientes diagnosticados de distintas formas de glucogenosis:
Caso clínico 1Niño de 9 meses de edad remitido a consulta de pediatría para valoración de distensión abdominal progresiva. Padres no consanguíneos sin enfermedades de interés. Cabe reseñar un descenso progresivo en los percentiles de peso y longitud desde el nacimiento al momento de la consulta junto con un adecuado desarrollo psicomotor. Alimentación con lactancia materna exclusiva a demanda los 2 primeros meses de vida, posteriormente alimentación con fórmula artificial realizando tomas frecuentes, cada 2-3h sin descanso nocturno. Examen físico: peso 8kg (p3-10), longitud 67cm (p3-10), índice de Waterlow talla 94,3%, relación peso/talla WHO –0,44 SDS, gran distensión abdominal y hepatomegalia de 9cm. Ante estos hallazgos se solicita una ecografía abdominal, donde se observa hepatomegalia homogénea y estudio bioquímico: GOT 1071U/l (VN:0-34), GPT 573U/l (VN:10-49), glucosa 23mg/dl (VN:70-100) y triglicéridos 772mg/dl (VN:<110). Se objetiva ausencia de respuesta al test de glucagón: glucosa antes del estímulo de 38mg/dl, a los 30min de 40mg/dl, sin hiperlactacidemia. Ante la sospecha de glucogenosis, se solicitó estudio genético, que mostró un déficit de la subunidad α de la fosforilasa quinasa, confirmándose el diagnóstico de una glucogenosis tipo IXa. Precisó nutrición enteral continua nocturna hasta los 5 años de edad, momento en el que se consiguió un manejo metabólico adecuado por parte de la familia.
Caso clínico 2Niña de 19 meses de edad, remitida a consulta de pediatría por estancamiento ponderoestatural entre los 15 y 18 meses de vida. Padres no consanguíneos originarios de Bangladesh, sin patología de interés. Diversificación alimentaria adecuada a su edad, aunque continuaba con lactancia materna a demanda. Desarrollo psicomotor normal. Exploración: peso 9,045kg (p3-10), longitud 77cm (p3-10), índice de Waterlow talla 95%, relación peso/talla WHO –0,73 SDS, y marcada distensión abdominal con hepatomegalia de 8cm. Se solicita ecografía abdominal en la que se evidencia hepatomegalia homogénea. Bioquímica: GOT 1.858U/l, GPT 1.029U/l, glucosa 56mg/dl y triglicéridos 257mg/dl. Test de glucagón: glucosa antes del estímulo de 28mg/dl, a los 30min de 40mg/dl sin hiperlactacidemia. Ante la sospecha de un cuadro de glucogenosis, se solicitó estudio genético: déficit de la amilo-1,6-glucosidasa quinasa, estableciéndose el diagnóstico de glucogenosis tipo IIIa. Precisó nutrición enteral a débito continuo nocturno durante 2 semanas. Con posterioridad, gracias a la implicación familiar, se consiguió un buen control metabólico con ingestas cada 4h durante el día y 2 tomas nocturnas de maicena.
La distensión abdominal progresiva en un lactante obliga a descartar, entre otras situaciones, la presencia de hepatomegalia. En ocasiones, hepatomegalias considerables, que incluso pueden alcanzar hasta la cresta ilíaca, son difíciles de palpar y pueden pasar desapercibidas, como en los casos descritos2.
La anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias permiten hacer el diagnóstico diferencial de las múltiples causas de hepatomegalia2. En los casos comentados, aparte de la hepatomegalia y la importante distensión abdominal, la presencia de estancamiento ponderoestatural, hipertransaminasemia, hiperlipemia e hipoglucemia con respuesta anormal al test de glucagón nos hizo sospechar el diagnóstico de glucogenosis3.
La glucogenosis tipo III está producida por el déficit enzimático de amilo-1,6-glucosidasa o enzima desramificante que interviene en la glucogenólisis, ocasionando el depósito de dextrinas límites. En el 85% de los casos, el déficit afecta a hígado y músculo (subtipo IIIa)4. La glucogenosis tipo IX está causada por un fallo en la activación de la fosforilasa quinasa que también interviene en la glucogenólisis. Pueden existir diferentes mutaciones en los genes de cada una de las subunidades que componen el enzima (α, ß, γ, δ) con presencia variable en los diferentes tejidos. La glucogenosis tipo IXb ligada a X (XLG) es la variante más frecuente y tiene afectación exclusivamente hepática5.
El objetivo principal del tratamiento es evitar la hipoglucemia. Para ello, deben evitarse ayunos prolongados mediante tomas frecuentes de hidratos de carbono de absorción lenta a lo largo del día, pudiendo ser necesaria la nutrición enteral nocturna, sobre todo en lactantes6.
