La epilepsia refractaria (ER) es aquella en la que persiste un mal control de crisis a pesar del tratamiento anticonvulsionante. Representa un 25-30% de los casos de epilepsia, lo que plantea un gran desafío terapéutico desde el punto de vista médico1–6. Una de las opciones terapéuticas efectivas de la ER es la dieta cetogénica (DC)1–6. La DC consiste en una nutrición rica en grasa y pobre en proteínas e hidratos de carbono, con el objetivo de producir aumento de cuerpos cetónicos1–6. Existen múltiples teorías sobre su mecanismo de acción, sin ser ninguna de ellas concluyente1–3,6.
A pesar de la popularidad conseguida en los últimos 20 años, queda pendiente de establecer un consenso universal sobre el manejo de la DC para obtener la máxima eficacia con los mínimos efectos secundarios y expandir su uso2.
El objetivo de nuestro estudio es evaluar la eficacia clínica, la tolerancia, el nivel de satisfacción de los padres y los efectos secundarios en pacientes con ER que han sido tratados con DC.
Se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de los pacientes epilépticos tratados con DC en nuestro centro en los últimos 3 años.
La eficacia de la DC se evaluó en función del porcentaje de reducción de la frecuencia de crisis (>75%, 74-50%,<50% y sin respuesta). Se consideró una respuesta positiva cuando los pacientes presentaron una reducción>50% de las crisis basales.
El grado de satisfacción de los padres se valoró mediante encuesta, preguntando cuál había sido la categoría de agrado (mala, regular, buena, excelente).
Se recogieron un total de 7 niños (6 varones y una mujer).
Todos iniciaron su epilepsia antes de los 6 meses de vida, salvo los pacientes 5 y 6 que lo hicieron en torno a los 4 años.
En 5 pacientes la causa era genética: 2 síndromes de Dravet (paciente 1 y 2), un síndrome de Rett (paciente 3), una mutación en SCN2A (paciente 4) y una microduplicación 15 q13.3 (paciente 5). En 2 pacientes la epilepsia era lesional; un infarto talámico perinatal (paciente 6) y una malformación del desarrollo cortical bihemisférica y extensa (paciente 7).
Todos los pacientes habían recibido varios fármacos antiepilépticos (FAE) previo a la DC de manera adecuada sin respuesta (3-5 FAE [43%], 6-8 FAE [43%] y más de 9 FAE [14%]) (tabla 1).
Características de los pacientes a estudio
| Paciente (n.°) | Causa genética | Género | Edad de inicio | N.° crisis/día | Estatus previo a tratamiento | N.° total de FAE previos utilizados | Otro tratamiento no FAE previo |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | S. Dravet | ♂ | 3-6 meses | >50 | Sí | 5 | γ globulina |
| 2 | S. Dravet | ♂ | 3-6 meses | <10 | Sí | 7 | No |
| 3 | S. Rett | ♀ | 3-6 meses | >50 | No | 9 | ACTH |
| 4 | Encefalopatía SCN2A | ♂ | <1 mes | >50 | No | 7 | No |
| 5 | Encefalopatía multifocal dup 15q13.3 | ♂ | 4 años | <10 | Sí | 3 | Prednisolona |
| Causa estructural | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 6 | Infarto talámico | ♂ | 4 años | 20-50 | No | 7 | γ globulina |
| 7 | Malformación del desarrollo cortical bihemiférica extensa | ♂ | 3-6 meses | 20-50 | No | 5 | ACTH |
♂: varón; ♀: mujer; ACTH: hormona adrenocorticotropa; Dup: duplicación; FAE: fármaco antiepiléptico; γ globulina: gammaglobulina; S.: síndrome.
Los pacientes que mejor respuesta obtuvieron, con reducción de crisis>75%, padecían diferentes alteraciones genéticas (2 síndromes de Dravet, una mutación del SCN2A y una microduplicación 15q13.3). Los casos que obtuvieron peores resultados, con un tiempo libre de crisis de menos de una semana, fueron un síndrome de Rett y un infarto talámico bilateral.
Los pacientes que habían padecido previamente un estado epiléptico (28,56%), no lo volvieron a presentar tras el inicio de la dieta. Tampoco se observó en aquellos que no lo habían padecido.
El grado de satisfacción de los familiares generalmente fue bueno. El motivo de finalización fue por decisión familiar en 2 pacientes y en el resto por ineficacia progresiva, a pesar de la buena respuesta inicial.
Los efectos secundarios más encontrados fueron los vómitos (42,85%) y el insomnio. Sin embargo, en 4 de los casos (3 de ellos con una ratio de dieta 3:1) no se registró ningún efecto adverso (tabla 2).
Resumen de resultados del estudio
| Pacientea | Ratio dieta | Estado cognitivo | Sueño | Disminución de n.° crisis | EEG | Estatus posterior a tto | Tiempo libre de crisis | Efectos secundarios | Duración de tto (meses) | Motivo de finalización | Satisfacción general |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 3:1 | Leve mejoría | Empeoramiento | >75% | Sin cambios | No | Un mes | Vómitos, irritabilidad, insomnio | 13 | Ineficacia posteriorb | Muy buena |
| 2 | 3:1 | Gran mejoría | Gran mejoría | >75% | No realizado | No | Un mes | Vómitos | 9 | No finalizada | Buena |
| 3 | 3:1 | Leve mejoría | Sin cambios | <50% | Sin cambios | No | Una semana | Ninguno | 12,5 | Ineficacia posteriorb | Moderada |
| 4 | 4:1 | Sin cambios | Sin cambios | >75% | Sin cambios | No | 3 meses | Ninguno | 4 | Ineficacia posteriorb | Moderada |
| 5 | 4:1 | Sin cambios | Empeoramiento | >75% | No realizado | No | Nulo | Vómitos, estreñimiento, trastorno de conducta alimenticia | 2 | Rechazo familiar | Mala |
| 6 | 3:1 | Sin cambios | Sin cambios | <50% | Sin cambios | No | Nulo | Ninguno | 3 | Rechazo familiar | Mala |
| 7 | 3:1 | Gran mejoría | Sin cambios | 50-75% | Sin cambios | No | 3 meses | Ninguno | 12 | Ineficacia posterior** | Buena |
EEG: electroencefalograma; Tto: tratamiento.
La DC es efectiva para la epilepsia refractaria (pero con un efecto limitado en el tiempo en la mayoría de los pacientes); de 7 casos tan solo uno sigue con dieta cetogénica, y en el resto su efectividad fue limitada en el tiempo tras una reducción de crisis inicial >50% en >70% de los pacientes1–6. Los pacientes con mutaciones genéticas fueron los que más se beneficiaron de la dieta, especialmente los pacientes con síndrome de Dravet, con una reducción de crisis >75%2,4–6.
En los pacientes en los que se puso la dieta de manera precoz, tras probar menos número de FAE previos a la DC, la respuesta fue mejor que en aquellos que se puso tras varios años de evolución de la epilepsia y tras varios tratamientos antiepilépticos (>6 FAE) probados.
Los efectos secundarios son similares a los descritos en la bibliografía2,6, siendo los vómitos la complicación más frecuente6. Ninguno de ellos fue causa de finalizar la dieta2. Con la ratio de dieta 3:1 se observaron menos efectos secundarios.
A pesar de ser un estudio retrospectivo, y con una muestra limitada, podemos concluir que la DC es eficaz en la ER. Sin embargo, son necesarios más estudios aleatorizados para mejorar su aplicación y evitar complicaciones.
A nuestros pacientes, que son quienes nos motivan a trabajar día a día. Por su sonrisa.
